Guideline Stroke

AGUNG WIDYALAKSONO

1102006013

Pembimbing
DR.R.A Neilan Amroisa Sp.S.M.kes

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

Guideline stroke
Penatalaksaan Umum Stroke Akut
A. Penatalaksanaan diruang gawat darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang
tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi pada pasien yang mengalami penurunan

kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan nafas

Pada pasien hipoksia diberikan suplai oksigen
Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia, tidak memerlukan suplemen

oksigen
Intubasi ETT ( Endo Trachel Tube) atau LMA ( Laryngeal Mask Airway )
diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02 <60mmHg atau pCO2 > 50

mmHg), atau syok, atau pada pasien yang beresiko untuk terjadi aspirasi
Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu maka

dianjurkan dilakukan trakeostomi

b. Stabilisasi nemodinamik (sirkulasi)
Berikan cairan kristaloid atau kolloid intravena (hindari pemberian cairan

hipotonik seperti glukosa)

Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter), dengan tujuan
disamping dapat memantau kecukupan cairan, juga dapat sebagai sarana untuk

memasukkan cairan infus

Usahakan CVC 5-12mmHg
Optimalisasi tekanan darah
Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg, dan cairan sudah mencukupi
dapat diberikan obat-obat vasopressor secara titrasi seperti dopamin dosis
sedang/tinggi, norepinerfrin atau epinerfin dengan target tekanan darah sistolik

berkisar 140mmHg
Pemantauan jantung (Cardiac Monitoring) harus dilakukan selama 24 jam

pertama setelah awitan serangan stroke iskemik

Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi
Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebab nya.hipovolemia harus
dikoreksi

dengan

larutan

salin

normal

dan

aritmia

jantung

mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi

c. Pemeriksaan awal fisik umum
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung

yang

Pemeriksaan neurologi umum awal

Derajat kesadaran
Pemeriksaan pupil dan okulomotor
Keparahan hemiparesis
d. Pengendalian peninggian TIK
Pemantauan ketat terhadap penderita dengan resiko edema serebral harus
dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik

pada hari-hari pertama setelah serangan stroke

Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien GCS < 9 dan
penderita yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan tekanan intra

kranial
Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70 mmHg
Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intra kranial meliputi :
- Tinggikan posisi kepala 20-300
- Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugulare
- Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
- Hindari hipertermia
- Jaga normovolemia
- Osmoterapi atas indikasi :
o Manitol 0,25-0,50gr/kgbb, selam >20 menit, diulangi setiap 4-6
jam dengan target 310 mOsm/L. Osmolalitas sebaiknya
diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi
o Kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis insial
-

1mg/KgBB iv
Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35-40 mmHg ).
Hipervebtilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan

operatif
Paralysis neuromuscular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat
dapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknya
tekanan intatorakal dan tekanan vena akibat batu, suction, bucking
ventilator.

Agen

nondepolarized

seperti

vencuronium

atau

pancuronium yang sedikit berefek pada histamin dan blok pada

ganglion lebih baik digunakan. Pasien dengan kenaikan kritis TIK
sebaiknya diberikan muscle relaksan sebelum suctioning atau lidokain
-

sebagai alternatif
Kortikosteroid tidak direkomendasi untuk mengatasi udem otak dan
tekanan tinggi intrakranial pada stroke iskemik, dapat diberikan kalau

diyakini tidak ada kontraindikasi

Drainase ventrikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke
iskemik serebral

Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang

menimbulkan

efek

masa,

merupakan

tindakan

yang

dapat

menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik.

e. Penanganan transformasi hemoragik
Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan
asimtomik. Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi
stroke perdarahan, anrata lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan
mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati
f. Pengendalian kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20 mg dan diikuti
oleh phenitoin loding dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan

maksimum 50 mg/menit
Bila kejang belum teratasi maka perlu dirawat diICU
Pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik tanpa

kejang tidak dianjurkan

Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat anti epilepsi
profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila
tidak ada kejang selama pengobatan

g. Pengendalian suhu tubuh

Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya

Berika asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,50 c
Pada pasien febris atau bereiko terjadi infeksi , harus dilakukan kultur dan
hapusan (tracheal, darah dan urine) dan diberikan antibiotik. Jika memakai
kateter ventrikuler, analisa CSS harus dilakukan untuk mendeteksi

meningitis
Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotik
h. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium : kimia darah, fungsi ginjal, hematology dan faal hemostasis,

kadar gula darah, analisis urine, analisa gas darah dan elektrolit
Bila perlu pada kecurigaan PSA lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan

CSS
Pemeriksaan radiologi :
- Ronsen dada
- CT scan
B. Penatalaksanaan umum diruang rawat

1. Cairan
a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9 % salin dengan tujuan menjaga euvolemi.
Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg.
b. Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun
enteral).
c. Balans cairan di perhitungkan dengan mengukur produksi urine sehari
ditambah dengan mengeluarkan cairan yang tidak dirasakn (produksi urine
sehari ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan
ditambah lagi 300ml per derajat celcius pada penderita panas.
d. Elektrolit ( sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksa dn
diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.
e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah
f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali
pada keadaan hipoglikemia.
2. Nutrisi
a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, oral nutrisi
hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik.
b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan diberikan
c.
d.
e.
f.
g.

melalui NGT.
Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi.
Karbohidrat 30-40 % dari total kalori.
Lemak 20-35 %.
Protein 20-30%.
Apabila kemungkinan pemakaian NGT diperkirakan >6 minggu,

pertimbangkan untuk gastrostomi.

h. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan,
dukungan nutrisi bole diberikan secara parenteral.
i. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obat yang
diberikan.
3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut ( aspirasi,
malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik
dan kontraktur perlu dilakukan.
b. Berikan antibiotik atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan
sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman
c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/atau memakai kasur
antidekubitus
d. Pencegahan DVT dan emboli paru
e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita DVT perlu diberikan heparin
subkutan 5000 IU dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid. Perlu
diperhatika

terjadinya

resiko perdarahan sistemik dan perdarahan

intraserebral. Pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan, untuk

mencegah DVT pada pasien imolisasi direkomendasikan penggunaan stocking
eksternal atau aspirin
4. Penatalaksanaan medik yang lain
a. Hyperglikemia pada stroke akut harus diobati. Target yang harus dicapai
adalah normoglikemia
b. Jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu berikan minor dan mayor
tranquilizer seperti benzodiazepin short acting atau propofol bisa digunakan
c. Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi
d. Berika H2 antagonist, apabila ada indikasi
e. Hati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lendir atau memandikan pasien
karena dapat mempengaruhi TIK
f. Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi
intermitten
h. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemerikasaan laboratorium, MRI,
dupleks carotid Sonography, Transcranial Doppler, TTE, TEE, dan lain-lain
sesuai dengan indikasi
i. Rehabilitasi
j. Edukasi keluarga
k. Discharge planning
Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut
A. Penatalaksanaan Stroke Iskemik
1. Pengobatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut. Pemberian obat yang dapat
menyebabkan hipertensi tidak direkomendasikan diberikan pada kebanyakan
pasien stroke iskemik
2. Strategi untuk memperbaiki aliran darah dengan mengubah reologik darah secara
kharakteristik dengan meningkatkan tekanan perfusi tidak direkomendasi
3. Pemberian antikoagulan :
a. Pemberian antikoagulan (heparin, LMWH atau heparinoid) secara parenteral
meningkatkan komplikasi perdarahan yang serius. Data menunjukan bahwa
pemberian dini antikoagulan tidak menurunkan resiko stroke ulang dini,
termasuk stroke emboli dan tidak mengurangi resiko memburuknya keadaan
neurologik. Pada keadaan tertentu dapat diberikan, namun waspadai
kemungkinan komplikasi perdarahan.
b. Pemberian antikoagulan rutin terhadap pasien stroke iskemik akut dengan
tujuan untuk memperbaiki outcome neurologik atau sebagai pencegahan dini
terjadinya stroke ulang tidak direkomendasi.

c. Pengobatan antikoagulan dalam 24 jam terhadap pesien yang mendapat rt-Pa

intravena tidak direkomendasi
d. Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau heparinoid setelah stroke
iskemik tidak direkomendasi
e. Pada beberapa p-enelitian menunjukkan dosis tertentu unfractioned heparin
subkutan menurunkan stroke iskemik ulang secara dini, tetapi dapat
meningkatkan terjadinya perdarahan. Karena itu penggunaan unfractioned
heparin subkutan tidak direkomendasikan untuj menurunkna mortalitas dan
morbilitas atau pencegahan dini stroke ulang. Dosis tinggi LMWH /
heparinoids tidak bermanfaat menurunkan merbiditas, mortalitas atu stroke
ulang dini pada pasien stroke akut.
f. Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemerikasaan
imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Terhadap
penderita yang mendapat pengobatan antikoagulan perlu dilakukan monitor
kadar antikoagulan.
g. Tidak ditemukan manfaat pemberian heparin pada pasien stroke akut dengan
atrial fibrilasi, walaupun masih dapat diberikan pada pasien yang selektif.
Aspirin dan dilanjutkan dengan pemberian walfarin untuk prevensi jangka
panjang dapat diberikan warfarin merupakna pengobatan lini pertama pada
kebanyakan kasus stroke kardio emboli. Penggunaan warfarin harus hati-hati,
karea dapat meningkatkan resiko perdarahan. Oleh karena itu perlu monitor
INR paling sedikit 1 bulan sekali. Warfarin dapat mencegah terjadinya stroke
emboli kardiogenik dan mencegah emboli ulang pada keadaan major risk.
h. Pemberian antikoagulan sesuai dengan pedoman antikoagulan pada stroke
iskemik.
4. Pemberian antiplatelet aggrerasi :
a. Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24- 48 jam setelah onset
stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut.
b. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan intervensi akut pada
stroke
c. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.
d. Penggunaan aspirin sebagai adjunctive terapi dalam 24 jam setelah pemberian
obat trombolitik tidak direkomendasi
e. Pemberian klopidogrel saja, atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke
iskemik akut, tidak dianjurkan.
f. Pemberian antiplatelets intravena yang menghambat reseptor glikoprotein
Iib/IIIa tidak dianjurkan

g. Pemberian antiplatelet/aspirin dan antikoagulan ditunjukan untuk mencegah

dan menurunkan resiko stroke kardioemboli
h. Terapi gabungan antiplatelet aspirin dengan clopidogrel pada pasien yang
terdeteksi mikroemboli lebih baik dalam menurunkan kejadian mikroemboli
berulang dibanding aspirin saja (CARESS STUDY)
5. Hemodilusi dengan atau tanpa venaseksi dan ekspansi volume tidak dianjurkan
dalam stroke iskemik akut
6. Pemakaian vasodilator seperti pentoksifilin tidak dianjurkan dalam terapi stroke
iskemik akut.
7. Dalam keadaan tertentu terkadang digunakan vasopresor untuk memperbaiki
aliran darah ke otak (cerebral blood flow). Pada keadaan tersebut harus dilakukan
pantauan kondisi neurologik dan jantung secara secara ketat
8. Tindakan endarterektomi karotid pada stroke iskemik akut dapat mengakibatkan
resiko serius dan luaran yang tidak menyenangkan. Tindakan endovaskular belum
menunjukkan hasil yang bermanfaat, sehingga tidak dianjurkan.
9. Pemakaian obat-obatan neuroprotektan belum menunjukan hasil yang efektif,
sehingga sampai saat ini belum dianjurkan.
10. Konsultasi dikter spesialis jantung untuk mencari kemungkinan sumber emboli
dari jantung serta menanggulangi gangguan jantung terutama gangguan irama
jantung (fibrilasi atrial) TTE (trans thotracal echocardiography) dan TEE (trans
esophageal echocardiography).
11. Osmoterapi dan hiperventilasi direkomendasikan untuk pasien yang mengalami
kemunduran akibat tekanan tinggi intrakranial, termasuk sindrom herniasi.
12. Tindakan bedah termauk drainase cairan serebro spina dapat dilakukan untuk
mengatasi tekanan tinggi intrakranial akibat hidrocephalus. Dekompresi bedah
dan evakuasi infark besar pada serebllum yang menimbulkan penekanan batang
otak dan hidrocephalus. Dekompresi bedah dan evakuasi infark besar pada
hemisfer cerebri dapat dilakukan sebagai tindakn life-saving, tetapi dengan resiko
gejala sisa gangguan neurologik yang berat.
Pedoman Antikoagulan Pada Stroke Iskemik
1. Prevensi
a. Penderita pasca TIA atau pasca stroke iskemik yang memiliki resiko tinggi untuk
emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung maupun pembuluh
darah besar misalnya :
- Fibrilasi atrium non valvuler
- Thrombus jantung
- Trombus mural dalam ventrikel kiri

- Infark miokard baru

- Katup jantung buatan
- Trombus pada lumen arteri karotis
- Diseksi karotis dengan trombus
- Hiperkoagulasi
- Sindrom fospolipid
- Plaque dengan trombus
b. Penderita stroke iskemik dengan trombosis vena dalam emboli paru, berbaring
lama dengan paresis berat.
2. Terapi
a. Trombosis vena serebral
b. Trombosis vena dalam pasca stroke
c. Stroke tromboemboli
d. Stroke iskemik dengan sindrom hiperkoagulasi
e. Stroke vertebrobasilar
Kontra-indikasi
1. Kontraindikasi mutlak
Perdarahan intrakranial
Gangguan hemostasis
Ulkus peptikum aktif
Perdarahan traktus gastrointestinal lainnya
Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat
Defisiensi AT III
2. Kontraindikasi relatif :
Infark luas dengan pengeseran garis tengah
Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200mmHg diastolik >120 mmHg)
Ulkus peptikum tidak aktif/aktif
Riwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulan
Riwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan karena potensial

terjadi perdarahan
Varises esofagus
Baru dilakukan tindakan operasi / biopsi
ITP atau thrombocytopenia dengan sebab selain DIC