REFERAT

VITILIGO
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Program Pendidikan Profesi Kedokteraan
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Di Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal

Pembimbing :

dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MM

Disusun oleh:
Nama : Lidya Christy Agustine Bonita
Nim : 030.10.161

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RSUD KARDINAH TEGAL
PERIODE 16 MARET 18 APRIL 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
APRIL 2015

Kata Pengantar

Puji syukur kepada Tuhan Yang maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya, penyusun
dapat menyelesaikan referat tentang Vitiligo ini tepat pada waktunya.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu tugas kepanitraan klinik bagian Ilmu
penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di RSUD Kardinah Tegal
periode 16 Maret 2015 - 18 April 2015.
Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MM atas
bimbingannya dalam menyusun referat ini serta teman - teman dan semua pihak yang ikut membantu
dalam menyelesaikan referat ini sehingga dapat selesai pada waktunya.
Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan atas segala keterbatasan
yang saya miliki, maka semua saran dan kritik yang membangun akan saya terima. Besar harapan
saya semoga referat yang saya susun ini dapat memberikan manfaat yang besar bagi teman-teman
klinik, pembaca dan saya sendiri.

Tegal, April 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN .......
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT .....
I.
Anatomi Kulit ...
II.
Fisiologi Kulit ...
3. VITILIGO. .................................
I.
Definisi ..........
II.
Epidemiologi .....
III.
Etiopatogenesis .....
IV.
Klasifikasi .....
V.
Gejala klinis .
VI.
Histopatologi
VII.
Diagnosis .....
VIII. Diagnosis banding ...
IX.
Penatalaksanaan .......
X.
Prognosis ......
4. DAFTAR PUSTAKA .....

1
2
2
6
8
8
8
10
17
18
19
19
21
22
29
30

PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan pada penentuan
warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan hemoglobin bentuk reduksi.
Diantara berbagai pigmen tersebut yang paling berperan adalah pigmen melanin. Pigmen
2

yang memberikan warna hitam pada kulit dan sekaligus sebagai salah satu faktor pelindung
kulit terhadap paparan sinar ultraviolet. Salah satu kelainan yang melibatkan menyebabkan
penurunan produksi melanin yaitu Vitiligo.
Vitiligo adalah kelainan pigmentasi yang didapat pada kulit dan membran mukosa,
yang ditandai dengan makula hipopigmentasi dengan batas yang tegas dengan patogenesis
yang kompleks. Pembagian vitiligo adalah vitiligo lokalisata, vitiligo generalisata, dan vitiligo
universal.

Insidensi Vitiligo rata-rata hanya 1% di seluruh dunia. Penyakit ini dapat mengenai
semua ras dan kedua jenis kelamin. Pernah dilaporkan bahwa vitiligo yang terjadi pada
perempuan lebih berat daripada laki-laki, tetapi perbedaan ini dianggap berasal dari
banyaknya laporan dari pasien perempuan oleh karena masalah kosmetik. Penyakit juga dapat
terjadi sejak lahir sampai usia lanjut dengan frekuensi tertinggi (50% dari kasus) pada usia
1030 tahun.1 Pada RSUD Kardinah Tegal terdapat jumlah kejadian Vitiligo pada tahun 2014
ialah sebanyak 178 kasus di mana jumlah kasus baru berjumlah 36 kasus. Penderita wanita
lebih banyak dari pada penderita pria dan paling banyak ditemukan pada usia 25 - 44 tahun.
Penyebab vitiligo yang pasti sampai saat ini belum diketahui. Walaupun penyebab
pasti vitiligo sepenuhnya belum diketahui. Namun, beberapa faktor diduga dapat menjadi
penyebab timbulnya vitiligo pada seseorang, misalnya, faktor emosi/stress, faktor mekanis
seperti trauma, faktor sinar matahari atau penyinaran sinar UVA, dan faktor hormonal.
Pengetahuan mengenai definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis
dan penatalaksanaan dan prognosis untuk vitiligo, menjadi latar belakang disusunnya referat
ini.

ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

1.1.

Anatomi Kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan

organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada
orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.
Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan
bokong.2
Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap
bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui
vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. Setelah kehilangan seluruh
kulit, maka cairan tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit-elektrolit yang penting
akan menghilang dari tubuh dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan ini adalah
penderita luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda
penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba,
tekan, suhu, dan nyeri berkat jalinan ujung-ujung saraf yang bertautan.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ektoderm sedangkan lapisan dalam
yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan
jaringan ikat.3
Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari : a. lapisan epidermis,
b. lapisan dermis, c. subkutis, sedangkan alat-alat tambahan juga terdapat pada kulit antara
lain kuku, rambut, kelenjar sebasea, kelenjar apokrin, dan kelenjar ekrin. Keseluruhan
tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adneksa kulit.
1.1.1. EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel
berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel.
Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak
3

tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi
regenerasi setiap 4-6 minggu.2
Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum korneum (lapisan tanduk). Adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri
atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah
berubah menjadi keratin (zat tanduk).
2. Stratum lusidum. Terdapa langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan
sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang
disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
3. Stratum granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang intinya
ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula
keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum spinosum (Stratum malphigi). Disebut pula prickle cell layer (lapisan
akanta) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya
berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke
permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosum terdapat
jembatan-jembatan antar sel (intercelullar bridge) yang terdiri atas protoplasma dan
tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan
bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula
sel Langerhans. Sel-sel Stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
5. Stratum basale (Stratum germinativum).Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus
(kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti
pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis paling bawah.Terdapat
aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis
secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan,
hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang
mengandung melanosit.2

Fungsi lapisan Epidermis diantaranya adalah proteksi barier, organisasi sel, sintesis
vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi oleh melanosit dan
pengenalan alergen oleh sel Langerhans.2
1.1.2. DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai True
Skin. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung dan paling tipis pada
palpebra. Hubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi
berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan pars
papilare, sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis disebut pars retikulare(rete
ridge). Papila ini pada telapak tangan dan jari-jari terutama tersusun linier yang memberi
gambaran kulit yang berbeda-beda sebagai dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler
ini tebalnya sekitar seperlima dari tebal dermis total. Bagian bawah dari dermis papiler ini
dinamakan dermis retikuler yang mengandung pembuluh darah dan lymphe, serabut saraf,
adneksa dan lainnya.
Dermis ini tersusun dari beberapa unsuratau organ yang meliputi: unsur seluler, unsur
fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limfe, dan sistem saraf. Kelima unsur atau
organ yang menyusun dermis akan kita bahas satu demi satu.
1. Unsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari:
a) Fibroblast: merupakan sel pembentuk unsur untuk fibrous dan substansi dasarnya
b) Sel mast : merupakan sel pembentuk dan penyimpanan histamin dan histamine like
substance yang berperan dalam anafilaksis.
c) Makrofag : merupakan sel fagosit yang berfungsi memfagosit bahan-bahan asing dan
mikroorganisme.
d) Leukosit : Banyak dijumpai pada proses-proses peradangan yang dapat berupa
mononuklear ataupun granulosit.
2. Unsur fibrous lebih padat pada stratum retikularis dibandingkan pada stratum papilaris.
Unsur fibrous terdiri dari :

a) Kolagen : merupakan 70% dari berat kering seluruh jaringan ikat, serabut ini
terbentuk oleh fibroblast, tersusun atas fibrin dari rantai polypeptide. Serabut ini
bertanggung jawab pada ketegangan kulit merupakan unsur pembentuk garis langer
(cleavage line)
b) Elastin : Hanya 2 % dari berat kering jaringan ikat. Serabut elastin, ini juga dibentuk
oleh fibroblast tetapi susunannya lebih halus dibandingkan dengan kolagen. Serabut
elastin ini bertanggung jawab atas elastisitas kulit.
c) Retikulin : Merupakan serabut kolagen yang masih muda dan hanyalah dapat dilihat
dengan pewarnakhusus.
3. Substansi dasar tersusun dari bahan mukopolisakaris (asam hialuronat dan dermatan
sulfat) yang juga dibentuk oleh fibroblast. Substansi dasar hanya merupakan 0,1% dari
berat kering jaringan ikat, tetapi substansi dasar ini mampu menahan sejumlah air sehingga
akan menempati ruang terbesar dari dermis.
4.

Pembuluh darah dan limfe

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan
shearing forces dan respon inflamasi.2

1.1.3. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan
inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah.
Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oelh
trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah
bening.Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisasinya. Di abdomen
dapat mencapat 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini
juga merupakan bantalan.

Fungsi Subkutis/hipodermis antara lain sebagai melekat ke struktur dasar, isolasi

panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.2

Gambar 1. Anatomi Kulit

1.2. FISIOLOGI KULIT
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah
memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi,
mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), fungsi persepsi, ekskresi dan metabolisme.
Sebagai fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik
atau mekanis misalnya tekanan, gesekan, dan tarikan. Gangguan kimiawi misalnya oleh zatzat kimia yang bersifat iritan seperti lisol dan karbol. Kulit juga melindungi dari gangguan
infeksi luar seperti infeksi jamur dan bakteri. Hal ini dikarenakan kulit memiliki bantalan
lemak, tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai
pelindung terhadap gangguan fisis. Kulit dilindungi dari radiasi ultraviolet oleh melanin.
Melanin adalah produk dari melanosit yang memberikan warna (pigmen) kecoklatan pada
kulit. Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase memainkan peranan penting
7

dalam proses pembentukannya.

Sebagai akibat dari kerja enzim tironase, tiroksin diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil
alanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi dan melalui
beberapa tahap transformasi menjadi melanin. Setelah terbentuk melanin akan ditransfer ke
keratinosit yang merupakan sel-sel pembentuk jaringan epidermis. Melanin akan
berakumulasi di dalam sitoplasma tepatnya di atas inti sel keratinosit. Akumulasi melanin di
atas inti sel keratinosit bertujuan melindungi nukleus dari efek radiasi ultraviolet. Nukleus
yang mengandung DNA di dalamnya dapat bermutasi apabila terpapar radiasi ultraviolet.
Sinar yang sampai ke kulit di absorbsi oleh stratum korneum yang mengandung protein
(asam urokanik). Mekanisme proteksi berupa meningkatnya proses mitosis epidermis setelah
mengalami pajanan sinar matahari, menyebabkan penebalan stratum korneum dalam waktu
4-7 hari. Meningkatnya kandungan melanin dalam epidermis merupakan proteksi kulit
tehadap keadaaan terbakar matahari. Melanin dalam hal ini mepunyai peran mampu
menyerap radiasi luar, mampu mengamburkan radiasi sinar, menstabilkan radikal-radikal
bebas yang disebabkan radiasi sinar UV.
Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang
impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air, di samping itu terdapat lapisan keasaman
kulit yang melindungi kontak-kontak zat kimia dengan kulit.
Sebagai fungsi ekskresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak
berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan amonia.
Kulit juga memiliki fungsi persepsi karena kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di
dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di
dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di
dermis. Badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian
pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan
diperankan oleh badan Paccini di epidermis.
Kulit melakukan peranan termoregulasi dengan cara mengeluarkan keringat dan
kontraksi otot pembuluh darah kulit. Sebagai fungsi metabolisme, kulit dapat membentuk
vitamin D dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.2

VITILIGO

2.1 DEFINISI
Vitiligo adalah hipomelanosis idiopatik, didapat ditandai dengan adanya makula putih
yang dapat meluas. Dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel melanosit,
misalnya rambut dan mata.4

2.2 EPIDEMIOLOGI
Vitiligo ditemukan pada 0,1-2,9% populasi penduduk dunia, di usia berapapun,
tersering pada usia 10-40 tahun, dengan dominasi pada perempuan. Di Amerika, sekitar 2 juta
orang menderita vitiligo. Di Eropa Utara dialami 1 dari 200 orang. Di Eropa, sekitar 0,5%
populasi menderita vitiligo. Di India, angkanya mencapai 4%. Prevalensi vitiligo di China
sekitar 0,19%. Sebagian besar kasus terjadi sporadis, sekitar 10-38% penderita memiliki
riwayat keluarga dan pola pewarisannya konsisten dengan trait poligenik. 5-8 Umumnya
vitiligo muncul setelah kelahiran, dapat berkembang di masa anak-anak, onset usia rataratanya adalah 20 tahun. Sementara ahli berpendapat vitiligo dijumpai baik pada pria maupun
wanita, tidak berbeda signifikan dalam hal tipe kulit atau ras tertentu. 9,10 Pada 25% kasus,
dimulai pada usia 14 tahun; sekitar separuh penderita vitiligo muncul sebelum berusia 20
tahun. Pada RSUD Kardinah Tegal terdapat total jumlah kejadian Vitiligo pada tahun 2014
ialah sebanyak 178 kasus di mana jumlah kasus baru berjumlah 36 kasus. Penderita wanita
lebih banyak dari pada penderita pria dan paling banyak ditemukan pada kelompok usia 25 44 tahun.

Gambar 2. Vitiligo35
9

Insiden Vitilgo tahun 2014 di RSUD Kardinah

6
5
4
3
2
1
0

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Laki-laki

Jul

Ags

Sep

Okt

Nov

Des

Perempuan

Gambar 3. Insiden Vitiligo tahun 2014 di RSUD Kardinah

Jumlah kasus berdasarkan kelompok usia

12
10
8
6
4
2
0

jumlah kasus

Gambar 4. Jumlah kasus vitiligo berdasarkan kelompok usia tahun 2014 di RSUD Kardinah

10

2.3 ETIOPATOGENESIS
Etiopatogenesis vitiligo multifaktorial. Misalnya: faktor defek genetik (pola
poligenetik, multifactorial inheritance), berbagai jenis stres (stres emosional, stres oksidatif
dengan akumulasi radikal bebas), kerusakan melanosit karena mekanisme autoimmunity
(kekebalan tubuh), self-destructive, sitotoksik (keracunan tingkat seluler), ketidakseimbangan
kalsium,

peningkatan

ROS

(reactive

oxygen

species),

oksidan-antioksidan,

autotoksik/metabolik, penyakit autoimun, dan mekanisme biokimiawi yang diperantarai

saraf.11,12 Vitiligo tidak hanya memengaruhi kulit, melainkan juga terkait dengan beragam
abnormalitas metabolik, termasuk intoleransi glukosa dan abnormalitas lemak, yang
memperkuat sifat sistemik vitiligo. Melanosit, terutama yang dijumpai di jaringan adipose,
karena mampu mengurangi inflamasi dan kerusakan oksidatif, dapat juga mencegah sindrom
metabolik.13

Hipotesis genetik
Secara genetik vitiligo telah menunjukkan keterkaitan dengan dua sinyal asosiasi
independen (rs11966200 dan rs9468925) di dalam major histocompatibility comlex (MHC)
dengan kerentanan HLA (terkait dengan HLA-A3001, HLA-B1302, HLA-C0602 dan
HLADRB1 * 0701 alel). Berbagai lokus yang berisiko pada genetik seperti 3p13 meliputi
FOXP1 (rs17008723), 6q27 meliputi CCR6 (rs6902119), (rs2236313 dan RNASET2,
FGFR1OP dan c6orf10-BTNL2 (rs7758128) telah dicurigai dalam vitiligo.
Ekspresi yang meningkat dari gen kandidat biologis, X-box binding protein 1 (XBP1,
yang terletak dikromosom 22) dan modulasi transkripsi oleh regulasi polimorfisme kuman
memiliki dampak pada perkembangan vitiligo. Ditemukan bahwa dalam lesi kulit pasien
vitiligo membawa gen risiko C alel-rs2269577.
DDR1 dikemukakan sebagai gen kerentanan untuk vitiligo, karena melibatkan adhesi
sel yang rusak dalam patogenesis vitiligo. Sebuah kecenderungan yang lebih besar untuk
vitiligo adalah ditemukannya delesi homozigot dari GSTT1 dan / atau GSTM1. Vitiligo juga
diyakini memiliki kecenderungan genetik pada perubahan katalase (perubahan katalase yand
dimediasi SNP membuatnya lebih rentan terhadap ROS). FOXD3 (regulator utama
diferensiasi melanoblast di neural crest embrio) bertanggung jawab untuk disregulasi banyak
11

gen yang terlibat dalam mengendalikan siklus sel, pembelahan sel, pertumbuhan sel, dan
proliferasi yang menyebabkan vitiligo.
Faktor genetik juga berperan penting pada perkembangan vitiligo. MYG1
(Melanocyte proliferating gene 1) adalah gen yang memiliki fungsi spesifik pada melanosit.
MYG1 adalah gen kandidat vitiligo. Beberapa studi replikasi menyatakan keterlibatan gen
PTPN22 (1p13), kluster gen MHC (6p21.3), dan NALP (SLEV1; 17p13) berulang-ulang
berasosiasi dengan vitiligo. Beberapa gen ini secara langsung berkaitan dengan regulasi
respons imun.14 PTPN22 mengkode lymphoid protein tyrosine phosphatase, yang penting di
dalam kontrol negatif dari aktivasi limfosit T. NALP1 menyandi NACHT leucine-rich-repeat
protein 1, suatu regulator sistim imun bawaan.15 Major histocompatibility complex (MHC)
adalah daerah yang dipadati gen-gen imun dimana variasinya adalah kunci penentu
kerentanan dan ketahanan terhadap sejumlah penyakit infeksi, autoimun, dan penyakit
lainnya.16
Mitokondria yang berlokasi di MYG1 terlibat pada regulasi dari perubahan
metabolism dan ketidakseimbangan antioksidan pada penderita vitiligo. Bukti selanjutnya
memperlihatkan perubahan fungsi mitokondria.17
Sebuah studi berhasil menemukan beberapa lokus antara lain: AIS1 (1p31), AIS2
(7q), dan SLEV1 terutama dari beberapa keluarga yang terkait autoimun, dan efek linkage
AIS3 lokus (8p) terutama dari keluarga yang tidak memiliki penyakit autoimun.18
Untuk mengetahui kerentanan gen/lokus pada vitiligo, telah dilakukan studi genom
vitiligo berskala-luas yang disebut GWAS (a large-scale vitiligo genome-wide association
study) pada populasi Eropa (seperti Rumania) dan China.19,20 Kajian genetika dan
biomolekuler menyatakan beberapa lintasan gen pembawa vitiligo pada keturunan Eropa
merupakan bagian dari kerentanan (diathesis) autoimun atau isolasi. Pada kelompok
autoimun, telah teridentifikasi gen pengkode NACHT leucine-rich-repeat protein 1
(NALP1).15,19,20

Sejumlah

faktor

kerentanan

genetik

(genetic

susceptibility)

telah

teridentifikasi melalui studi. Hanya sedikit lokus, seperti: NLRP1 (pengkode famili NLR,
pyrin domaincontaining 1 dan juga dikenal sebagai NALP1) dan beberapa alel HLA
(Human Leukocyte Antigen), yang telah diujicoba berkali-kali pada berbagai riset. 15,19,20
Beberapa gen yang rentan vitiligo adalah 6q27 dan 10q22 (yang berlokasi di intron 4 pada
lokus ZMIZ1). Lokus 6q27 mengandung RNASET2, FGFR1OP, dan CCR6. Di Rumania,
juga telah teridentifi kasi gen yang berhubungan dengan vitiligo, SMOC2 (encoding SPARC
12

related modular calcium binding 2), pada 6q27. Namun berdasarkan analisis GWAS
(genome-wide association study) terkini, lokus 6q27 teridentifikasi bebas dari lokus
SMOC2.19,20
MYG1 (Melanocyte proliferating gene 1, pada manusia disebut juga C12orf10
merupakan protein nucleo-mitochondrial yang ada dimana-mana (ubiquitous). Gen MYG1
tersusun dari 7 exons yang menjangkau (span) 7,5 kb DNA genomik pada daerah kromosom
12q13, juga tersusun dari 10 polimorfisme yang sudah dikenal sebagai single nucleotide
polymorphisms (SNPs). Ekspresi MYG1 pada jaringan orang dewasa sehat bersifat stabil dan
dapat berubah terutama sebagai respons terhadap stres atau saat sakit. Ekspresi MYG1
mRNA ini meningkat pada kulit penderita vitiligo. MYG1 juga ditemukan up-regulated
secara konsisten pada biopsi kulit penderita dermatitis atopik (eksim). 22 MYG1 berada di
nukleus dan mitokondria, terlibat di dalam cellular pathways yang berimplikasi pada stres
seluler, respons

imun,

perkembangan,

dan

metabolisme.

Baik

MYG1

promoter

polymorphism -119C/G dan Arg4Gln polymorphism di sinyal mitokondria memiliki pengaruh

pada fungsi gen dan protein MYG1. Studi analisis aktivitas promoter in vivo dan in vitro
bersama analisis asosiasi mengkonfirmasikan bahwa polimorfisme -119C/G memengaruhi
kadar MYG1 mRNA. -119C/G adalah risk-allele untuk perkembangan vitiligo dan risk-allele
yang lebih spesifik untuk perkembangan penyakit.23,24,25
Bukti eksperimen menunjukkan bahwa tumor necrosis factor (TNF)-alpha berperan
pada patogenesis vitiligo nonsegmental. Di masa depan, pewarnaan TNF-alpha pada lesi
penderita vitiligo berpotensi sebagai biomarker untuk terapi potensial anti TNF-alpha pada
kasus vitiligo nonsegmental yang refrakter terhadap terapi konvensional.26

Ketidakseimbangan melanosit
Penyebab lain antara lain: gangguan homeostasis melanosit (lemahnya kalsium
intraseluler dan ekstraseluler), rusaknya melanosit karena produk metabolik sintesis melanin
atau mediator neurokimiawi tertentu, akumulasi prekursor melanin yang toksik di melanosit
(seperti: DOPA dopachrome, 5, 6-dihydroxyindole). Stres oksidatif berperan penting pada
proses degradasi melanosit, juga paparan bahan kimia, seperti: monobenzileterhidrokinon
pada sarung-tangan atau detergen yang mengandung fenol.8,12

13

Hipotesis biokimia
Hipotesis biokimiawi menyatakan terjadi peningkatan sintesis hydrobiopterin, suatu
kofaktor hidroksilase tirosin yang menghasilkan peningkatan katekolamin dan reactive
oxygen species (ROS) toksik untuk melanosit. Penurunan kadar katalase dan peningkatan
konsentrasi H2O2 pada kulit penderita vitiligo memperkuat hipotesis biokimiawi. Riset dasar
biokimiawi menemukan bahwa pada penderita vitiligo terjadi akumulasi H2O2, kadar
catalase di seluruh epidermis menurun, ekspresi catalase mRNA tetap tidak berubah.
Uniknya, limfosit darah tepi pada penderita vitiligo juga memiliki kadar catalase yang rendah
dan sel-sel ini rentan terhadap tekanan (stress) H2O2. H2O2 dapat memodulasi respons selsel Langerhans epidermis pada vitiligo. Didapatkan hubungan langsung antara tekanan H2O2
dan kerusakan sel serta onset respons imun seluler adaptif.28
Komponen fluorescent pada epidermis penderita vitiligo adalah oxidized pterins.
Defective sintesis 6BH4 (tetrahidrobiopterin) memicu produksi H2O2 dan 7BH4 pada
vitiligo. Defek sintesis pterin berpasangan dengan oxidative stress dapat langsung
memengaruhi integritas dan populasi melanosit pada vitiligo terutama karena sitotoksisitas 6biopterin dan oxidized pterins lainnya. Selain itu, kadar noradrenaline di kulit dan plasma
pada penderita vitiligo aktif meningkat, kadar catecholamine metabolites di urin juga tinggi;
peningkatan

sintesis

ini

menyebabkan

induksi

catecholaminedegrading

enzymes

monoamine oxidase A (MAO-A) dan catecholamine-O-methyl transferase (COMT).28

Mayoritas eumelanin disintesis di melanosit dari konversi autocrine L-phenylalanine
menjadi L-tyrosine via PAH, gangguan (perturbation) homeostasis kalsium di sel-sel
penderita vitiligo ini amat berperan penting pada hilangnya pigmen di vitiliginous
melanocytes.28 Dengan spektroskopi FT-Raman in vivo, 40% penderita vitiligo memiliki
metabolisme fenilalanin yang rendah dibandingkan orang sehat. Namun, 60% tidak memiliki
problem saat memproduksi L-tyrosine dari L-phenylalanine melalui phenylalanine
hydroxylase. L-phenylalanine secara aktif diangkut menuju sel oleh mekanisme
calciumdependent ATPase antiporter.28

Hipotesis virus
Beberapa virus, seperti cytomegalovirus (CMV) dan Epstein-Barr virus (EBV),
pernah terdeteksi di epidermis penderita vitiligo di California tahun 1996 dan 1999, dengan
14

teknik PCR (Polymerase Chain Reaction). Keberadaan DNA CMV pada specimen biopsi
kulit penderita vitiligo menunjukkan potensi kerusakan yang diinduksi virus pada melanosit.
Infeksi virus dapat memicu respons autoimun karena molecular mimicry dari sekuens peptide
virus mengaktivasi subset T-cells. Keterlibatan virus lainnya, seperti: hepatitis C, HIV, dan
virus Epstein-Barr juga pernah dilaporkan.29,30,31

Hipotesis neurogenik
Menurut teori neurogenik, gangguan pelepasan katekolamin dari ujung saraf otonom
berperan penting dalam perkembangan vitiligo melalui produksi partikel toksik di
microenvironment melanosit area yang terkena; melalui aksi sitotoksik langsung dari
katekolamin;

atau

metabolite

(produkmetabolisme)-nya.

Peningkatan

konsentrasi

katekolamin juga menjadi fenomena sekunder karena stress yang berhubungan dengan
vitiligo. Vitiligo melibatkan interaksi kompleks berbagai faktor lingkungan dan genetik yang
pada akhirnya berkontribusi terhadap destruksi melanosit. Selain hilangnya fungsi melanosit,
keratinosit dan sel-sel Langerhans juga terganggu pada penderita vitiligo. Peningkatan kadar
neuropeptide Y juga dijumpai pada kulit penderita vitiligo. Hilangnya epidermal melanocytes
memang merupakan tanda khas (hallmark) vitiligo. Meskipun demikian, mekanisme dasar
kehilangan melanosit atau bagaimana melanosit kehilangan fungsi dan viability pada vitiligo,
serta terbatasnya repigmentasi folikuler atau marginal masih belum jelas, sehingga peluang
riset tetap terbuka dan menjanjikan.

Lymphocyte Mediated
Ekspresi berlebih dari B lymphocyte activating factor (BAF) dapat menghancurkan
toleransi sistem imun diri sendiri pada vitiligo. BAF mengaktifkan sel-sel B yang reaktif
untuk menghasilkan auto-antibodi terhadap melanosit, meningkatkan efek CD4+ T-helper
pada aktivasi CD8+ T cells dan mempresentasikan antigen melanosit langsung ke CD8+ T
cells. Antibodi untuk Lamin A (VIT75, melanocyte membrane antigen) juga meningkat pada
vitiligo autoimun. Peningkatan Th1 / Th2 dan rasio IL-2 / IL-4, ketergantungan kuat
terhadap IFN- dan CXCR3 dengan peningkatan signifikan IL-17 dan penurunan TGF-,
polimorfisme gen dari cluster / reseptor IL19 dan IL20RB semuanya telah tercatat dalam

15

vitiligo. Sel T CD8 + melanosit spesifik (sel CD8 + / CD45RO +) dan hilangnya melanosit
pada vitiligo berkorelasi dengan aktivitas penyakit.
Transplantasi organ dikenal sebagai faktor risiko vitiligo melalui peningkatan
penghancuran melanosit yang disebabkan oleh reaksi autoimun yang dipicu oleh graftversus-host-disease (GVHD) kronik. Dalam sebuah studi, enam kasus vitiligo generalista
terjadi setelah transplantasi sel hematopoietik alogenik / allogeneic hematopoietic cell
transplantation (AHCT). Laporan kasus lain menunjukkan vitiligo pasca transplantasi hati &
ginjal yang terduga sebagai penyebab kehancuran melanosit oleh sitotoksik alloreactive Tlimfosit yang diturunkan donor atau antibodi yang ditransfer selama transplantasi. Seorang
pasien dengan penyakit sickle-cell, yang menerima HCT alogenik dari HLA vitiligo identik
nya, dapat terkena vitiligo.

Melanin / tirosinase Associated

Karakteristik depigmentasi diproduksi oleh haptogenic ortho-quinones yang mengikat
tirosinase (enzim yang menghasilkan melanin) atau protein melanosomal lainnya dengan
menghasilkan neo-antigen yang bertanggung jawab untuk hipersensitivitas tipe IV pada
melanosit tertentu. Melanocyte-MART-1 (melanoma antigen yang dikenali oleh T-sel)
ditemukan berkorelasi dengan mekanisme autoimun pada anak-anak dengan vitiligo. Di
antara mediator melanogenic, stem cell factor (SCF) dan endothelin-1 (ET-1) mRNA secara
signifikan berkurang pada lesi bila dibandingkan dengan epidermis di sekitar lesi. Melanin,
hidrasi stratum korneum, dan indeks eritema telah terbukti secara signifikan rendah pada
vitiligo dan pemulihan epidermal barrier juga tertunda.
Stres oksidatif
Antioksidasi oleh 5,6-Dihydroxyindole-2-carboxylic-acid (DHICA) memainkan peran
penting dalam pemeliharaan respon rendah imun terhadap protein melanosomal. Pada
keratinosit dari kulit di sekitar lesi vitiligo kadar tinggi p38 activated, NF-kB p65 subunit,
p53, dan Smac / DIABLO protein dan rendahnya kadar ERK fosforilasi menunjukkan peran
stres oksidatif dalam vitiligo. Terdapat bukti bahwa kadar superoxide dismutase (SOD) dan
malondialdehid (MDA) secara signifikan lebih tinggi dan kadar katalase (CAT) dan glukosa
dehidrogenase 6-fosfat (G6PD) signifikan lebih rendah pada vitiligo. Sintesis abnormal dan
pengolahan

tyrosinase-related protein

(TRP-1) dan

interaksinya

dengan calnexin
16

menghasilkan peningkatan sensitivitas melanosit vitiligo terhadap stres oksidatif dan

kematian sel.

Disfungsi mitokondria
Mitokondria telah diusulkan menjadi target stimuli, seperti pembangkit spesies
oksigen reaktif, produksi sitokin, pelepasan katekolamin, perubahan metabolisme kalsium,
yang semuanya mampu merangsang degenerasi melanosit. Pengurangan kadar cardiolipin
dalam membran dalam mitokondria, peningkatan ekspresi HMGCoA reduktase dan kadar
kolesterol, ekspresi subunit rantai transport elektron dan perubahan potensial transmembran
mitokondria telah dicatat dalam vitiligo.

Kerusakan DNA
Terdapat bukti peningkatan kerusakan DNA dalam vitiligo. Dalam sebuah penelitian
yang merinci kultur sel melanosit epidermal pada 18 pasien vitiligo, kerusakan DNA
disebabkan oleh peningkatan kadar 8-oxoguanine, pengikatan DNA abnormal karena nitrasi
protein penekan tumor p53 oleh epidermal peroxynitrite (ONOO-), peningkatan epidermis
p53 (in-vitro dan in-vivo) dan p53 antagonis p76MDM2. Peningkatan regulasi mekanisme
perbaikan DNA seperti perbaikan short-patch base-excision melalui hOgg1 (8-oxoguanine
glikosilase DNA), apurinic / apyrimidinic endonuklease 1 (APE1), dan perbaikan DNA
polimerase- juga ditemukan.

Apoptosis
NACHT-leucine-rich-repeat protein-1 (NALP1) (NLR family of proteins) memainkan
peran kunci dalam apoptosis spontan dan mungkin menjadi bagian dari APAF 1 apoptosome.
NALP1, bagian dari kaskade inflamasi, diidentifikasi memainkan peran penting dalam
vitiligo. Maker atau penanda apoptosis secara signifikan meningkat pada biopsi kulit pasien
vitiligo. Antibodi IgG serum dari pasien vitiligo dapat menembus ke dalam kultur in vitro
melanosit, dan memicu apoptosis.
Homosistein

17

Metabolisme homosistein tergantung pada kedua asam folat dan vitamin B12, yang
keduanya turun pada pasien dengan vitiligo. Peningkatan kadar homosistein serum ditemukan
pada vitiligo yang luas dan mungkin merupakan penanda keparahan.
Hubungan dengan Tiroid
Bukti kuat menunjukkan bahwa adanya hubungan yang signifikan antara vitiligo
dengan disfungsi tiroid. Dalam sebuah studi, insiden yang lebih tinggi pada disfungsi tiroid
ditemukan pada orang-orang dengan vitiligo non-segmental dibandingkan dengan kontrol
(11,8% vs 4,3%). Insiden antibodi anti-TPO dalam vitiligo juga tercatat tinggi. Vitiligo
seringkali bermanifestasi sebelum perkembangan penyakit tiroid, maka itu skrining untuk
fungsi tiroid dan kadar antibodi bermanfaat penting.

2.4 KLASIFIKASI
Lesi pada vitiligo dikelompokkan berdasarkan distribusi dan perluasan pada kulit.
Secara umum Vitiligo dapat dibagi atas.34
2.4.1

Tipe lokalisata
- Fokal : Satu atau beberapa Makula depigmentasi yang tersebar pada satu daerah.
Terutama terdapat pada daerah menurut distribusi N. Trigeminus, Leher dan
-

trunkus.
Segmental : Persebaran makula depigmentasi menurut distribusi dermatomal yang
unilateral. Peptida neural biasanya terlibat dalam patogenesis vitiligo tipe ini.

2.4.2

Anak-anak merupakan kelompok utama penderita.

- Mukosal : Makula depigmentasi hanya terdapat pada membran mukosa.
Tipe Generalisata
Tipe yang sering dijumpai, tersebar luas di bagian tubuh dan biasanya memiliki pola

yang simetris dan bilateral.

-

2.4.3

Akrofasial : Makula depigmentasi yang terdapat pada distal ekstremitas dan

wajah.
- Vulgaris : Makula depigmetasi yang menyebar luas.
- Campuran : Campuran antara akrofasial dan Vulgaris
Tipe Universalis

18

Proses depigmentasi yang hampir mengenai seluruh tubuh dan hanya sedikit yang
mengalami pigmentasi normal. Tipe ini jarang ditemukan. 34 Menurut klasifikasi Nardlund,
dikatakan sebagai vitiligo universal apabila lesi >80% permukaan kulit tubuh.35

2.5 GEJALA KLINIS

Bentuk yang paling umum dari vitiligo yaitu makula amelanosis yang dilapisi kulit
normal. Makula-makula tersebut memiliki warna yang seragam yaitu putih susu atau
layaknya seperti warna kapur. Berbatas tegas dan berbentuk konveks dengan perbatasan kulit
normal seakan-akan menginvasi kulit normal. Memiliki ukuran bundar atau linear, ukuran
beberapa millimeter sampai centimeter. Lesi biasanya meluas secara sentrifugal.34
Lesi yang ada biasanya asimptomatik atau tidak disertai gejala yang biasanya
menyertai lesi kulit lainnya seperti gatal dan nyeri. Walaupun kadang pada lesi yang sering
terpapar matahari dapat merasakan nyeri akibat luka bakar.34
Vitiligo dapat mengenai seluruh bagian tubuh tanpa pengecualian, namun daerah yang
sering mengalami trauma atau mendapat paparan sinar matahari lebih rentan menjadi tempat
predileksi. Tempat predileksi vitiligo diantaranya muka, bagian dorsum manus, axilla, nipple,
umbilicus, sacrum , inguinal maupun daerah anogenital.34
Depigmentasi juga dapat terjadi pada rambut pada kulit kepala yang ditandai dengan
perubahan warna pada rambut menjadi warna putih atau abu-abu. Pada awalnya hanya
sebagian kecil rambut yang mengalami depigmentasi. Perubahan warna tersebut juga dapat
terjadi pada rambut pada alis, bulu mata, ketiak dan pubis. Oleh karena itu rambut putih yang
lebih dini muncul yaitu dibawah usia dekade ketiga mengindikasikan vitiligo. Pada kasus ini
tidak terjadi repigmentasi spontan.34
Berikut merupakan variasi klinis pada vitiligo :

Trichrome vitiligo
Vitiligo dengan lesi kulit depigmentasi dan hipopigmentasi. Lesi hipopigmentasi
cenderung akan menjadi depigmentasi total.
Quadricrhome vitiligo
Terdapat makula perifollikular atau batas hiperpigmentasi pada daerah yang
mengalami proses repigmentasi.
19

Inflammatory vitiligo
Eritema pada tepi lesi makula depigmentasi.34

2.6 HISTOPATOLOGI

Gambar 5. Anak panah menunjukkan batas yang memisahkan kulit yang mempunyai
pigmen melanin (kiri) dan tidak (kanan).36
Pada lesi kulit depigmentasi dilakukan biopsi di sekitar pinggir lesi dan diperiksa
dengan bantuan mikroskop cahaya. Hasilnya menunjukkan hilangnya sebagian atau seluruh
melanosit pada epidermis dan pada batas epidermis terdapat dendrit yang besar dan panjang.
Histokimia dengan menggunakan pewarnaan DOPA untuk mendeteksi adanya enzim
tyrosinase yang merupakan enzim khusus pada melanosit, serta pewarnaan Fontana mason
untuk mendeteksi melanin. Pada pemeriksaan mikroskop elektron, penemuan sel langerhans
lebih banyak terdapat pada daerah basal epidermis dibandingkan dengan daerah tengah
epidermis.

2.7 DIAGNOSIS
Penegakkan diagnosis vitiligo berdasarkan lesi kulit yang khas, yaitu makula
depigmentasi berupa bercak putih dengan batas tegas serta distribusi yang jelas. Umur
penderita saat lesi mulai muncul penting untuk menyingkirkan kausa kongenital. Pada
keadaan kulit penderita yang berwarna putih sehingga sulit dibedakan antara vitiligo dengan
kulit yang normal, dapat dilakukan pemeriksaan sinar wood yang akan memberikan hasil

20

berupa makula amelanosis yang putih berkilau. Pemeriksaan histopatologi sangat penting
untuk membedakan dengan kelainan depigmentasi lainnya.

Gambar 6. Pemeriksaan dengan menggunakan Lampu Wood.37

Lampu Wood merupakan alat pencahayaan yang menggunakan sinar ultraviolet A yang dipancarkan pada gelombang 365nm. Pemeriksaan
ini dilakukan didalam ruang yang gelap. Pemeriksa dibiarkan beradaptasi dengan ruangan gelap selama 30s sebelum memulakan
pemeriksaan. Lampu Wood memberi kesan putih berkilau pada lesi hipopigmentasi (Gambar A) berbanding pada pencahayaan
menggunakan sinar normal (Gambar B)

Skor Vitiligo disease activity (VIDA) digunakan untuk mengetahui derajat keparahan
vitiligo dan keperluan terapi. Cara memberi skor VIDA adalah sebagai berikut:

Skor VIDA
Aktivitas penyakit
+4
Aktif 6 minggu yang lalu
+3
Aktif 3 bulan yang lalu
+2
Aktif 6 bulan yang lalu
+1
Aktif di tahun yang lalu
0
Tetap, stabil, atau tak berubah sekurangnya satu tahun
-1
Repigmentasi (terbentuk pigmen) secara spontan
Yang dimaksud aktif: penampakan lesi baru atau meluasnya lesi yang sudah ada
Tabel 1. Skor VIDA38

Skor lain yang juga dapat dipakai adalah Vitiligo European Task Force (VETF) dan
Vitiligo Area Scoring Index (VASI). VASI merupakan skor objektif kuantitatif. VASI dan
VETF menawarkan pengukuran yang lebih akurat dibandingkan fotografi klinis (bahkan jika
dikombinasikan dengan computerized morphometry) sebaiknya dipakai pada riset. Penilaian
VETF menambahkan dua parameter, yaitu: severity (staging) dan progression (spreading).39

21

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Berikut beberapa penyakit yang memiliki lesi seperti vitiligo.34

Piebaldism
Merupakan bercak kulit yang tidak mengandung pigmen yang ditemukan sejak lahir dan
menetap seumur hidup. Penyakit ini diturunkan secara dominan autosomal, akibat
diferensiasi dan mungkin migrasi melanoblas. Gejala klinis berupa bercak kulit yang
tidak mengandung pigmen terdapat di dahi, median atau paramedian, disertai pula rambut
yang putih. Bercak putih tersebut kadang-kadang ditemukan pula di dada bagian atas,
perut, dan tungkai. Pulau dengan warna kulit normal atau hipermelanosis terdapat di
daerah yang hipermelanosis

Tinea Vesicolor
Merupakan infeksi kronik oleh Malassezia furfur, yang tampak sebagai hiperpigmentasi
atau yang lebih umum yaitu makula hipopigmentasi dan bersisik. Biasanya menyerang
usia muda antara 15- 35 tahun, dengan lesi terlokalisasi pada dada, leher, lengan atas dan
punggung. Pada neonates dan anak-anak, beberapa kasus menyerang pada bagian muka
dengan transmisi dari orangtua yang terinfeksi. Pemeriksaannya yaitu menggunakan
Woods lamp atau pemeriksaan KOH dengan hasilnya tampak hifa dan spora

Pytiriasis Alba
Bentuk dermatitis yang tidak spesifik dan belum diketahui penyebabnya. Ditandai dengan
adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang serta meninggalkan
area yang depigmentasi. Diduga adanya infeksi Streptococcus, tetapi belum dapat
dibuktikan. Sering dijumpai pada anak berumur 3-16 tahun. Wanita dan pria sama
banyak. Lesi berbentuk bulat, oval atau plakat yang tak teratur. Warna merah muda atau
sesuai warna kulit dengan skuama halus.

Nevus depigmentosus
Merupakan bercak hipopigmentasi yang besar, dijumpai pada semua umur, tidak
mengalami depigmentasi dan biasnaya tidak berkembang. Pada pemerikaan histologi
dijumpai melanosit dan melanin tetapi dengan jumlah sel dan pigmen yang berkurang
dibandingkan pada kulit yang normal.

Post inflammatory Hypopigmentation

2.9 PENATALAKSANAAN
22

Prinsip penatalaksanaan pada vitiligo yaitu repigmentasi dan menstabilkan proses

depigmentasi.33 Proses repigmentasi yang dimaksud yaitu membentuk cadangan baru
melanosit yang diharapkan akan tumbuh dalam kulit dan menghasilkan pigmen melanin. Ada
banyak pilihan terapi yang dapat memberikan hasil cukup memuaskan pada sebagian besar
pasien. Walaupun begitu, pengobatan vitiligo membutuhkan waktu, karena sel yang baru
terbentuk akan berproliferasi dan bermigrasi ke daerah yang mengalami depigmentasi. Oleh
karenanya 3 bulan merupakan waktu minimal untuk melihat derajat respon terhadap
pengobatan yang diberikan.33
Metode pengobatan vitiligo dapat dibagi atas:
2.9.1 Pengobatan secara umum
Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan yang diberikan dan menjelaskan

perkembangan penyakit selanjutnya kepada penderita maupun orang tua.34

Penggunaan tabir surya (SPF12-30) pada daerah yang terpapar sinar matahari. Melanosit
merupakan pelindung alami terhadap sinar matahari yang tidak dijumpai pada penderita
vitiligo. Penggunaan tabir surya mempunyai beberapa alasan yaitu:
Kulit yang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari (sunburn)
dan dapat mengakibatkan timbulnya kanker kulit
Trauma yang diakibatkan sinar matahari (sunburn) selanjutnya dapat memperluas
daerah depigmentasi (Koebner phenomenon)
Pengaruh sinar matahari dapat mengakibatkan daerah kulit normal menjadi lebih gelap.
Dianjurkan menghindari aktivitas diluar rumah pada tengah hari dan menggunakan
tabir surya yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB.33

Kamuflase kosmetik

Tujuan penggunaan kosmetik yaitu menyamarkan bercak putih sehingga tidak terlalu
kelihatan. Yang biasa digunakan adalah Covermark dan Dermablend.34

23

Gambar 7. Koebner phenomenon

2.9.2

Repigmentasi vitiligo

Dapat dilakukan dengan berbagai cara dan melihat usia penderita yaitu:
A. Anak-anak
Steroid topikal
Penggunaan steroid diharapkan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap
autodestruksi melanosit dan menekan proses immunologis. Steroid topikal merupakan bentuk
pengobatan yang paling mudah. Steroid yang aman digunakan pada anak adalah yang
potensinya rendah. Respon pengobatan dilihat minimal 3 bulan. Pengguaan steroid topikal
yang berpotensi kuat dalam jangka waktu lama, dapat menimbulkan efek samping yaitu
terjadinya atrofi pada kulit, telengiektasis.33.34
Golongan ini paling sering diresepkan. Steroid topikal kekuatan sedang (prednicarbate
0,25%) dua kali sehari untuk sedikitnya 4 bulan menghasilkan setidaknya 50% repigmentasi.
Anak-anak dengan vitiligo non-segmental memiliki respons lebih baik bila dibandingkan
dengan vitiligo segmental. Hati-hati dengan efek samping baik lokal maupun sistemik.32

Imunomodulator topikal (Penghambat calcineurin)

Penghambat calcineurin, seperti tacrolimus dan pimecrolimus, merupakan agen

antiinflammasi nonsteroidal. FK506 (tacrolimus) dikombinasikan dengan endothelin (ET-3)

terbukti efektif menstimulasi diferensiasi sel-sel neural crest yang mengindikasikan

24

manajemen yang lebih baik. Krim pimecrolimus 1% menghasilkan repigmentasi hampir

semua lesi pada kelopak mata dan genital.42
Tacrolimus adalah makrolid lakton yang diisolasi dari hasil fermentasi Streptomyces
tsukubaensis. Merupakan suatu immunosupressor yang poten dan selektif. Mekanisme kerja
berdasarkan inhibisi kalsineurin yang menyebabkan supresi dari aktivasi sel T dan inhibisi
pelepasan sitokin. Tacrolimus 0,03% atau 0,1% ointment diberikan 1-2 x sehari untuk
setidaknya 3 bulan, sebaiknya sebagai terapi pilihan untuk vitiligo di kepala dan leher,
termasuk vitiligo segmental pada anak-anak, dan sebagai alternatif dari kortikosteroid topikal
untuk vitiligo di daerah tubuh dan anggota gerak. Tacrolimus topikal efektif untuk anak
dengan vitiligo. Kemanjuran pimecrolimus sebagai terapi vitiligo pada anak-anak
memerlukan riset lanjutan.34
Berdasarkan penelitian, penggunaan tacrolimus topical 0.1% memberikan hasil yang
baik pada daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih minimal dibandingkan dengan
steroid topikal poten yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal, namun biasanya
menghilang setelah beberapa hari pengobatan.41

PUVA topikal
Diindikasikan pada anak yang berusia lebih dari 10 tahun dengan vitiligo tipe

lokalisata atau pada lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh. Digunakan cream
atau solution Methoxsalen (8-Methoxypsoralen, Oxsoralen) dengan konsentrasi 0,1-0,3%.
Dioleskan 12-30 menit sebelum pemaparan pada lesi yang dpigmentasi. Pemaparan
menggunakan UV-A dengan dosis awal 0,12 joule dan pada pemaparan berikutnya dosis
dapat ditingkatkan sebanyak 0,12 joule sampai terjadi eritema yang ringan. Pemaparan dapat
juga menggunakan sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5
menit pada pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit dan maksimum selama 15-30
menit. Pengobatan diberikan satu atau dua kali seminggu, tetapi tidak dalam 2 hari berturut
turut. Setelah selesai pemaparan, daerah tersebut dicuci dengan sabun dan dioleskan tabir
surya. Efek samping yang dapat timbul adalah photoaging, reaksi fototoksik dan penggunaan
yang lama dapat meningkatkan timbulnya resiko kanker kulit. Respon pengobatan dilihat
selama 3-6 bulan.

Analog vitamin D3

25

Analog vitamin D3 efektif untuk terapi vitiligo sebagai terapi tunggal atau
dikombinasikan dengan paparan fototerapi NB-UVB, cahaya matahari, atau kortikosteroid
topikal. Studi prospektif dari 12 anak vitiligo (usia rata-rata:13,1 tahun) menunjukkan bahwa
10 anak mengalami sekitar 95% repigmentasi setelah menjalani terapi kombinasi
kortikosteroid topikal di pagi hari dan calcipotriene ointment di sore hari selama sekitar 4,5
bulan (kisarannya: 2-7 bulan). Kombinasi dua terapi lebih efektif daripada kortikosteroid
topical sebagai monoterapi.42

Terapi ultraviolet
Fototerapi narrowband UVB (NB-UVB) dipertimbangkan sebagai pilihan terapi yang

aman dan efektif untuk vitiligo pada anak-anak. Paparan NB-UVB 2-3 kali seminggu pada
hari yang tidak berurutan atau tak beraturan selama 6-12 bulan menghasilkan lebih dari 75%
repigmentasi pada sekitar 50%-75% anak-anak. Respons terapi tergantung lokasi, luas, dan
durasi vitiligo. Anak-anak dengan vitiligo dan/atau dengan lesi berlokasi di wajah dan leher
memiliki respons yang lebih baik.
Helioterapi (paparan terhadap sinar UV alami) merupakan alternatif meskipun juga
diperlukan perawatan untuk menghindari terbakar sinar matahari. Tak seperti fototerapi NBUVB, peralatan laser 308 nm excimer mengirimkan radiasi hanya ke kulit yang dihinggapi
vitiligo saja, sehingga ini diindikasikan untuk vitiligo lokal. Paparan sinar UV buatan
(artificial), amat memakan waktu dan mengganggu aktivitas anak-anak di sekolah.43

B. Dewasa

PUVA sistemik
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo

tipe generalisata. Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-MOP, Oxsolaren), bekerja
dengan cara menghambat mitosis yaitu dengan berikatan secara kovalen pada dasar pyrimidin
dari DNA yang difotoaktivasi dengan UV-A. dosis yang diberikan 0,2 0,4 mg/kg/BB/oral,
diminum 2 jam sebelum pemaparan. Pemaparan menggunakan UV-A yang berspektrum 320400 nm. Dosis awal pemberian UV-A yaitu 4 joule. Pada setiap pngobatan dosis UV-A dapat
ditingkatkan 2-3 joule sehingga lesi yang depigmentasi akan berubah menjadi merah jambu
muda. Dosis tersebut akan dipertahankan pada level yang konstan pada kunjungan yang
berikutnya, sehingga terjadi repigmentasi pada kulit. Pemaparan dapat juga menggunakan
26

sinar matahari. Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit, pada pengobatan
berikutnya dapat ditambahkan 5 menit sehingga dicapai eritema ringan dan maksimum 30
menit. Terapi ini biasanya diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari
berturut-turut.
Efek samping yang dapat timbul yaitu mual, muntah, sakit kepala, kulit terbakar dan
meningkatnya resiko terjadinya kanker kulit. Penderita mendapat pengobatan dengan
psoralen secara sistemik, sebaiknya sewaktu dilakukan pemaparan menggunakan kacamata
pelindung terhadap sinar matahari hingga sore hari, untuk menghindari terjadinya toksisitas
pada mata. Terapi dilanjutkan minimum 3 bulan untuk menilai respon pengobatan.33,34

NB-UVB
Terapi lain yakni dengan NB-UVB, yaitu: narrowband ultraviolet B (NB-UVB) light

(311+/-2e), biasa digunakan untuk vitiligo lokalisata. Ada tiga pilihan NB-UVB: nonfocused
NB-UVB, microphototherapy, NB excimer light. Beberapa keuntungan NB-UVB yaitu dapat
mencegah efek samping psoralen, mengurangi dosis kumulatif radiasi. Juga dapat digunakan
untuk wanita hamil dan anak-anak tanpa efek fototoksik atau atrofi epidermis, dengan sedikit
erythema dibandingkan dengan fototerapi lain. Masalah yang mungkin timbul adalah
timbulnya kemerahan sementara (transient erythema), dengan deskuamasi.
Fototerapi NB-UVB direkomendasikan untuk vitiligo generalisata. Baru-baru ini,
fototerapi NB-UVB telah dikombinasikan dengan suatu antioxidant pool yang mengandung
alpha-lipoic acid, vitamin C, vitamin E, dan polyunsaturated fatty acids, atau Polypodium
leucotomos, suatu ekstrak tumbuhan yang berefek antioxidative dan immunomodulator,
dengan perbaikan respons yang objektif. Selain itu, ekstrak tanaman, dari Cucumis melo,
memiliki properti antioksidan (menunjukkan aktivitas super-oxide dismutase dan
catalaselike) yang berhubungan dengan focused NBUVB treatment.44

Kortikosteroid topikal
Obat golongan kortikosteroid, seperti: triamcinolone, hydrocortisone, atau prednisone,

dipakai untuk menghentikan penyebaran vitiligo dan menyempurnakan pembentukan kembali

pigmen kulit. Jika merupakan reaksi autoimun, maka dapat diberi kortikosteroid fluorinasi
kuat.45
Problem penggunaan kortikosteroid topical yang umum adalah: jerawat dan erupsi
acneiform, rosasea, atrofi kulit, gatal, erythema, teleangectasias, striae distensae,
27

hypertrichosis, blistering dan berisi cairan (vesciculation), bengkak, terbakar dan reaksi mirip
terbakar sinar surya, photoaging, meningkatnya risiko berkembang menjadi kanker kulit
nonmelanoma.8

Imunomodulator topikal
Pimecrolimus menghambat aktivasi T-cell, sehingga secara teoretis lebih efektif pada

lesi yang aktif daripada di lesi yang stabil. Efek terapeutik pimecrolimus mirip dengan
glukokortikosteroid topikal potensi sedang dan kuat. Repigmentasi awal dengan
kortikosteroid topikal terlihat dari 2 minggu hingga 4 bulan setelah terapi dimulai. Untuk
kasus vitiligo di wajah yang diterapi dengan tacrolimus, diperlukan waktu 6 minggu untuk
repigmentasi. Namun dari segi efektivitas, pimecrolimus topikal 1% lebih aman
dibandingkan dengan clobetasol propionate 0,05%.

Analog vitamin D
Kombinasi topical calcipotriene (analog vitamin D3 atau analog vitamin D topikal)

dan terapi NB-UVB, juga antara analog vitamin D topikal dan terapi PUVA sebaiknya tidak
digunakan sebagai terapi vitiligo. Begitu pula dexametason oral tidak direkomendasikan
untuk menahan laju atau progresivitas vitiligo. Inhibitor calcineurin topikal umumnya lebih
disukai untuk lesi wajah dan leher karena tidak menyebabkan atrofi kulit dan dapat
meningkatkan repigmentasi tanpa penekanan respon/sistem kekebalan alamiah tubuh.46

Pembedahan
Pasien dengan area vitiligo yang tidak luas dan aktivitasnya stabil, dapat dilakukan

transplantasi secara bedah. Tekniknya dapat secara punchgraft, minigraft, suction-blister,

autologouscultures dan autologous-melanocytes-grafts, micropigmentation, split thickness
graft. Kini minigraft tidak lagi direkomendasikan karena tingginya efek samping dan hasil
kosmetik yang jelek, termasuk cobblestone appearance dan polka dot appearance. Teknik
yang memiliki nilai rata-rata sukses tertinggi adalah split skin grafting dan epidermal blister
grafting.47
1. Autologous skin graft
Sering dilakukan pada pasien dengan bercak depigmentasi yang tidak luas. Tehnik ini
menggunakan jaringan graft yang berasal dari pasien itu sendiri dengan pigmen yang
normal, yang kemudian akan dipindahkan ke area depigmentasi pada tubuh pasien itu

28

sendiri. Repigmentasi akan menyebar dalam waktu 4-6 minggu setelah dilakukan graft.
Komplikasi yang dapat terjadi pada tempat donor yang resipien yaitu infeksi, parut,
cobblestone appearance ataupun dijumpainya bercak-bercak pigmentasi atau tidak terjadi
samasekali repigmentasi.
2. Suction Blister
Prosedur tekhnik ini yaitu dibentuknya bulla pada kulit yang pigmentasinya normal
menggunakan vakum suction dengan tekanan 150 Hg ataupun menggunakan alat
pembekuan. Kemudian atap bula yang terbentuk dipotong dan dipindahkan ke daerah
depigmentasi. Komplikasi tekhnik ini adalah timbulnya jaringan parut, cobble stone
appearance ataupun terjadi repigmentasi yang tidak sempurna. Tetapi dengan tekhnik ini,
resiko timbulnya jaringan parut lebih sedikit dibandingkan prosedur graft yang lain.34
Efek samping pembedahan pada vitiligo antara lain: infeksi (reaktivasi herpes
simpleks), hiperpigmentasi pasca-inflamasi, repigmentasi tak merata, jaringan parut berupa
skar hipertrofik, thick grafts, dan permukaan tak teratur. Pembedahan boleh dilakukan pada
area yang sensitif secara kosmetik jika tidak ada lesi baru, tidak ada fenomena Koebner, tidak
ada perluasan lesi dalam 12 bulan sebelumnya.

Depigmentasi
Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo

yang luas dimana melibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh atau mendekati tipe
vitiligo universal. Pengobatan ini menggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl
ether dari hydroquinone (benzoquin 20%), yang dioleskan pada daerah normal (dijumpai
adanya melanosit). Dilakukan sekali atau dua kali sehari. Efek samping yang utama adalah
timbulnya iritasi lokal berupa kemerahan ataupun timbul rasa gatal. Oleh karena itu
dilakukan test pengolesan hanya pada satu lengan bawah yang dioleskan sehari sekali.
Apabila dalam 2 minggu tidak terjadi iritasi selanjutnya cream dapat dioleskan sehari 2 kali.
Kemudian setelah 2 minggu pengolesan tidak terjadi iritasi maka krim tersebut dapat
dioleskan pada tempat dimana saja pada tubuh. Bahan ini bersifat sitotoksik terhadap
melanosit dan menghancurkan melanosit. Depigmentasi bersifat permanen dan irreversibel.
Kulit penderita akan menjadi albinoid dan membutuhkan tabir surya.

Tato (mikropigmentasi)

29

Tato merupakan pigmen yang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus

yang bersifat permanen. Teknik ini memberikan respon yang terbaik pada daerah bibir dan
pada daerah yang berkulit gelap. Efek sampingnya yaitu terdapat herpes simplex labialis.
2.10 PROGNOSIS
Perkembangan penyakit vitiligo sulit diramalkan, dimana lesi depigmentasi dapat
menetap, meluas atau bahkan mengalami repigmentasi. Biasanya perkembangan penyakit
vitiligo bertahap dan pengobatan dapat mencegah menetapnya lesi seumur hidup pada
penderita. Perkembangan lesi depigmentasi sering kali responsif pada masa awal pengobatan.
Repigmentasi spontan terjadi pada 10-20% penderita walaupun secara kosmetik hasilnya
kurang memuaskan.48

30

DAFTAR PUSTAKA

1.

Wolff K, Johnson RA. 2009. Fitzpatricks Color Atlas And Synopsis Of

Clinical Dermatology. 6th Ed. Mcgraw Hill Medical: Newyork. 335-341.
2.
Wasitaatmadja SM. Anatomi Kulit.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.
ed.5. Editor: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p.3-6
3.
Wasitaatmadja SM. Hemangioma. ed.5. Editor: Djuanda A, Hamzah M,
Aisah S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p.242-4
4.
Soepardiman L. Vitiligo. In: Kelainan Pigmen. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2010.p296.
5.
Howitz J, Brodthagen H, Schwartz M, Thomsen K. Prevalence of
vitiligo. Epidemiological survey on the Isle of Bornholm, Denmark. Arch Dermatol
1977;113:47-52.
6.
Xu YY, Ye DQ, Tong ZC, et al. An epidemiological survey on four skin
diseases in Anhui. Chin J Dermatol 2002;35:406-7.
7.
Handa S, Dogra S. Epidemiology of childhood vitiligo: a study of 625
patients from north India. Pediatr Dermatol 2003;20:207-10.
8.
Schallreuter KU, Salem MMAEL. Vitiligo: Was ist neu? Hautarzt
2010;61:578-85.
9.
Alkhateeb A, Fain PR, Thody A, Bennett DC, Spritz RA. Epidemiology
of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasia probands and their families.
Pigment Cell Res 2003;16(3):208-14.
10.
Nordlund JJ, Majumder PP. Recent investigations on vitiligo vulgaris.
Dermatologic Clinics 1997;15:69-78.
11.
Schallreuter KU, Bahadoran P, Picardo M, Slominski A, Elassiuty YE,
Kemp EH, Giachino C, Liu JB, Luiten RM, Lambe T, Le Poole IC, Dammak I, Onay H,
Zmijewski MA, DellAnna ML, Zeegers MP, Cornall RJ, Paus R, Ortonne JP, Westerhof
W. Vitiligo pathogenesis: autoimmune disease, genetic defect, excessive reactive oxygen
species, calcium imbalance, or what else? Exp Dermatol 2008;17(2):139-40.
12.
DellAnna ML, Picardo M. A review and a new hypothesis for nonimmunological pathogenetic mechanisms in vitiligo. Pigment Cell Res 2006;19(5):40611.
13.
Pietrzak A, Bartosinska J, Hercogova J, Lotti TM, Chodorowska G.
Metabolic syndrome in vitiligo. Dermatologic Therapy 2012;25:S41-3.
14.
Spritz RA, Gowan K, Bennett DC, Fain PR. Novel vitiligo susceptibility
loci on chromosomes 7 (AIS2) and 8 (AIS3), conWrmation of SLEV1 on chromosome
17, and their roles in an autoimmune diathesis. Am J Hum Genet 2004;74:188-91.
15.
Jin Y, Mailloux CM, Gowan K, Riccardi SL, LaBerge G, Bennett DC,
Fain PR, Spritz RA. NALP1 in Vitiligo-Associated Multiple Autoimmune Disease. N Eng
J Med 2007;356(12):1216-25.
16.
Traherne JA. Human MHC architecture and evolution: implications for
disease association studies. Int J Immunogenet 2008;35(3):179-92.
31

17.

Prignano F, Pescitelli L, Becatti M, Di Gennaro P, Fiorillo C, Taddei N,

Lotti T. Ultrastructural and functional alterations of mitochondria in perilesional vitiligo
skin. J Dermatol Sci 2009;54:157-67.
18.
Spritz RA, Gowan K, Bennett DC, Fain PR. Novel vitiligo susceptibility
loci on chromosomes 7 (AIS2) and 8 (AIS3), confi rmation of SLEV1 on chromosome
17, and their roles in anautoimmune diathesis. Am J Hum Genet 2004;74:188-91.
19.
Spritz RA. The genetics of generalized vitiligo and associated
autoimmune diseases. Pigment Cell Res 2007;20:271-8.
20.
Zhang XJ, Chen JJ, Liu JB. The genetic concept of vitiligo. J Dermatol
Sci 2005;39:137-46.
21.
Quan C,Ren YQ,Xiang LH,Sun LH,Xu AE,Gao XH,et.al. Genome-wide
association study for vitiligo identifi es susceptibility loci at 6q27 and the
MHC.Nat.Genet.2010;42(7):614-8.
22.
Phillips MA, Vikesa J, Luuk H, Jonson L, Lillevali K, Rehfeld JF, Vasar
E, Koks S, Nielsen FC. Characterization of MYG1 gene and protein: subcellular
distribution and function. Biology of the Cell. 2009;101(6):361-73.
23.
Kingo K, Phillips MA, Aunin E, Luuk H, Karelson M, Ratsep R, Silm H,
Vasar E, Koks S. MYG1, novel melanocyte related gene, has elevated expression in
vitiligo. J Dermatol Sci 2006;44(2):119-22.
24.
Philips MA. Characterization of Myg1 gene and protein: expression
patterns, subcellular localization, gene defi cient mouse and functional polymorphisms in
human. Dissertation.University of Tartu, Tartu, Estonia. 2010.
25.
Phillips MA, Kingo K, Karelson M, Ratsep R, Aunin E, Reimann E,
Reemann P, Porosaar O, Vikesa J, Nielsen FC, Vasar E, Silm H, Koks S. Promoter
polymorphim -119C/G in MYG1 (C12orf10)gene is related to vitiligo susceptibility and
Arg4Gln aff ects mitochondrial entrance of Myg1. BMC Medical Genetics
2010;11(56):1-9.
26.
Kim NH, Torchia D, Rouhani P, Roberts B, Romanelli P. Tumor necrosis
factor-a in vitiligo: direct correlation between tissue levels and clinical parameters. Sep
2011;30(3):225-7
(doi:10.3109/15569527.2011.560913).
Cited
from:
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/15569527.2011.560913
27.
Ali R, Ahsan MS, Azad MAK, Ullah MDA, Bari W, Islam SN, Yeasmin
S, Hasnat A. Immunoglobulin levels of vitiligo patients. Pak.J.Pharm.Sci.2010;23(1):97102.
28.
Schallreuter K, Moore J, Wood JM, et al. In vivo and in vitro evidence
for hydrogen peroxide accumulation in the epidermis of patients with vitiligo and its
successful removal by a UVBactivated pseudocatalase. J Invest Dermatol 1999;4:91.
29.
Grimes PE, Sevall JS, Vojdani A. Cytomegalovirus DNA identifi ed in
skin biopsy specimens of patients with vitiligo. J Am Acad Dermatol 1996;35:21-6.
30.
Akbayir N, Gukdemir G, Mansur T, et al. Is there any relationship
between hep C virus and vitiligo? J Clin Gastroenterol 2004;38:815-7.
31.
Niamba P, Traore A, Taieb A. Vitiligo in a black patient associated with
HIV infection and repigmentation under antiretroviral therapy. Ann Dermatolo Venereol
2007;134:272-3.
32.
Lotti T, Hercogova J (eds.). Vitiligo: Problems and Solutions. New York:
Marcel Dekker, Inc. 2004.
32

33.

Lamerson C, Nordlund JJ. Vitiligo. In: Harper J, Oranje A, Prose N (Eds).

Textbook of Pediatric Dermatology. Volume 1. Blackwell Science. 2000:880-88.
34.
Boissy RE, Nordlund JJ,. Vitiligo. In: 20 Common Medicine and Surgery.
Vol 2, W.B. Saunders Company, 1996; 1210-16
35.
Vitiligo. Available at:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vitiligo/multimedia/vitiligo/img20007404
36.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/article/1109642overviewmedicine
37.
Available at: http://content.nejm.org/cgi/ content/full/360/2/160
38.
Njoo MD, Das PK, Bos JD, Westerhof W. Association of the Kobner
phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris.
Arch Dermatol 1999;135:407-13.
39.
Hamzavi I, Shapiro J. Parametric modelling of narrow band UV-B
phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool. Arch Dermatol 2004;140:677-83.
40.
Lan CC, Wu CS, Chen GS, Yu HS. FK506 (tacrolimus) and endothelin
combined treatment induces mobility of melanoblasts: New insights into follicular vitiligo
repigmentation induced by topical tacrolimus on sun-exposed skin. Br J Dermatol
2011;164:490-6.
41.
Plettenberg H, Assmann T, Ruzicka T. Childhood vitiligo and tacrolimus.
Immunomodulating treatment for an autoimmune disease. Arch Dermatol 2003;139:651-4
42.
Kakourou T. Vitiligo in children. World J Pediatr 2009;5(4):265-8.
43.
Roelandts R.Photo(chemo) therapy for vitiligo. Photodermatol
Photoimmunol Photomed 2003;19:1-4.
44.
Anbar TS, Westerhof W, Abdel-Rahman AT, El-Khayyat MA. Evaluation
of the eff ects of NB-UVB in both segmental and non-segmental vitiligo aff ecting diff
erent body sites. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:157-63.
45.
Tonsi A.Vitiligo and Its Management Update: A Review. Pak J Med Sci
2004;20(3):242-7.
46.
Forschner T, Buchholtz S, Stockfl eth E. Current state of vitiligo therapyevidence-based analysis of the literature. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5:467-75.
47.
Gawkrodger DJ, Ormerod AD, Shaw L, Mauri-Sole I, Whitton ME, Watts
MJ, Anstey AV, Ingham J, Young K. Vitiligo: concise evidence based guidelines on
diagnosis and management.Postgrad Med J 2010;86:466-71.
48.
Gawkrodger DJ. Vitiligo: what general physicians need to know. Clinical
Medicine 2009;9(5):408-9.

33