1.

Pendahuluan
Database yang digunakan
Kata kunci pencarian literatur
Jumlah literatur yang didapatkan
Proses seleksi literatur

: Pubmed
: adolescent reproductive health
: no 6 dari 1 to 20 of 1392
: kriteria inklusi yaitu jurnal sesuai

dengan pengetahuan dan bidang yang dikuasai penelaah

CRITICAL JOURNAL
MENSTRUAL CHARACTERISTICS IN SOME ADOLESCENT GIRLS IN
ACCRA, GHANA
Abstrak
Konteks :
Menstruasi memiliki pola variabel dalam beberapa tahun menarche yang mungkin tidak
dipahami oleh banyak remaja perempuan. Menyediakan informasi yang akurat tentang
menstruasi sangat diperlukan untuk mengurangi kecemasan, morbiditas menstruasi dan
meningkatkan kesehatan reproduksi remaja tersebut.

Tujuan:
Untuk menentukan usia saat menarche, menstruasi, lama siklus menstruasi, keteraturan,
siklus menstruasi, prevalensi dismenorea dan sumber informasi tentang menstruasi.

Pengaturan dan Desain:

Cross-sectional deskriptif menggunakan self-administered kuesioner

Hasil:

Empat ratus lima puluh enam gadis yang usianya berkisar antara 14-19 tahun dengan usia
rata-rata dan median 16 0.93 tahun dan 16tahun masing disurvei. Usia mereka pada
menarche berkisar antara 9 tahun untuk 16 tahundan usia rata-rata saat menarche adalah 12,5
1.28 tahun. Panjang siklus menstruasi mereka berkisar antara 21-35 hari dengan panjang
siklus menstruasi rata-rata sebesar 27,9 0.9hari ; modus dan median sama-sama 28 hari.
Durasi rata-rata aliran menstruasi adalah 4.9 hari dengan modus dan median dari 5 hari.
Tujuh puluh satu persen (n = 449) telah menstruasi berlangsung 3-5 hari sementara 27,2%
telah menstruasi yang berlangsung selama 5 hari. Beberapa 24% (n = 409) memiliki
menstruasi yang tidak teratur enam bulan setelah menarche dan 59,6% (n = 453) yang
mengalami menstruasi dengan gumpalan. Prevalensi dismenorea adalah 74,4% (n = 453).
Beberapa 80,2% (n = 378) dari anak perempuan mendapat konseling dan pendidikan
mengenai perawatan untuk menstruasi mereka dari orang tua mereka.

Kesimpulan:
Usia menarche dan karakteristik lain yang diamati dalam penelitian ini mirip dengan
karakteristik menstruasi remaja dijelaskan oleh penelitian pada populasi lain di dunia.
Empat ratus lima puluh enam gadis yang usianya berkisar antara 14-19 tahun. Dengan usia
rata-rata dan median 16 0.93 tahun dan 16 tahun masing adalah mereka pada menarche
berkisar antara 9 tahun. untuk 16 tahun dan usia rata-rata saat menarche adalah 12,5. 1.28
tahun.

2.

Deskripsi Artikel/Jurnal
Keyword : Adolescent

menstruation,

menarche,

menarcheal age, menstrual

cycle, dysmenorrhoea
Judul

: Menstruasi di Beberapa Karakteristik Remaja Perempuan Di Ghana

Penulis

: S.K. Gumanga dan R.A. Kwame-Aryee

Publikasi

: GHANA MEDICAL JOURNAL , Volume 46, Number 1

Penelaah

: Melda Kumalaningrum

NIM

: P 27224 012 070

Tanggal Telaah: 27 juni 2012

I.

Deskripsi Jurnal
1. Tujuan Penelitian
Untuk menentukan usia saat menarche, lama menstruasi, lama siklus menstruasi,
keteraturan siklus menstruasi, prevalensi dismenorea dan sumber informasi
tentang menstruasi.
2. Hasil Penelitian
Empat ratus lima puluh enam gadis yang usianya berkisar antara 14-19 tahun
dengan usia rata-rata dan median 16 0.93 tahun dan 16 tahun masing disurvei.
Usia mereka pada menarche berkisar antara 9 tahun untuk 16 tahun dan usia ratarata saat menarche adalah 12,5 1.28 tahun. Panjang siklus menstruasi mereka
berkisar antara 21-35 tahun dengan panjang siklus menstruasi rata-rata sebesar
27,9 0.9 tahun; modus dan median sama-sama 28days. Durasi rata-rata aliran
menstruasi adalah 4.9days dengan modus dan median dari 5 tahun. Tujuh puluh
satu persen (n = 449) telah menstruasi berlangsung 3-5 hari sementara 27,2% telah
menstruasi yang berlangsung selama 5 hari. Beberapa 24% (n = 409) memiliki
menstruasi yang tidak teratur enam bulan setelah menarche dan 59,6% (n = 453)
yang mengalami menstruasi dengan gumpalan. Prevalensi dismenorea adalah
74,4% (n = 453). Beberapa 80,2% (n = 378) dari anak perempuan mendapat
konseling dan pendidikan mengenai perawatan untuk menstruasi mereka dari
orang tua mereka.
3. Kesimpulan Penelitian
Usia menarche dan karakteristik lain yang diamati dalam penelitian ini mirip
dengan karakteristik menstruasi remaja dijelaskan oleh penelitian pada populasi

lain di dunia. Empat ratus lima puluh enam gadis yang usianya berkisar antara 1419 tahun. Dengan usia rata-rata dan median 16 0.93 tahun dan 16 tahun masing
adalah mereka pada menarche berkisar antara 9 tahun. untuk 16 tahun dan usia
rata-rata saat menarche adalah 12,5. 1.28 tahun.
.
II.

Telaah Jurnal
A. Fokus utama penelitian
Menarche refers to the first menstruation and it is one of the noticeable events of puberty occurring between10 and
16years.1,2 By the age of eight to nine years, the anterior pituitary gland begins secreting gonadotropin hormones i.e.
follicle stimulating hormone (FHS) and luteinizing hormone (LH) under the pulsatile secretion of gonadotropins-releasing
hormone (GnRH) from the hypothalamus.1
The onset of menstruation is due to activation of the ovaries by the gonadotrophins of the anterior pituitary leading to
production of oestrogens by the ovaries. 1,3,4 Production of sufficient amount of oestrogens acts on the endometrium
resulting in proliferation of the endometrium leading to the first menstruation (menarche). 4The action of oestrogens and
progesterone on the endometrium develop it into thick layers and is shed in a cyclical manner when these hormones are at
low levels in the cycle. 3,5,6 The duration of normal menstrual flow is two to seven days but majority of women experience
menstrual flow that last three to five days leading to loss of about 3080mls of non-clotting blood from the
endometrium.5,7
The control of menstrual blood flow is achieved by myometrial contractility, vasoconstriction and haemostatic plug
formation.4,5 Following menarche the cycle length may be irregular and are characterized by an ovulation due to
immaturity of hypothalamus-pituitary-ovarian axis in the first few years of menarche. 4,8,9 Menstrual cycle length varies
among different women and for an individual woman at different times of her life. 8,9 The menses becomes regular and
ovulatory one to two years after menarche with mean cycle length of 287days and are expected to remain same until
perimenopausal years when ovarian function declines.712
The length of the menstrual cycle of an individual is determined by a variable follicular phase from one
individual to another while the luteal phase is relatively constant in all women and lasts 1314days. 5,,7 Menstrual disorders
are common complaints in the adolescent before normal menstrual patterns are established. 11,12These disorders include
dysmenorrhoea, menorrhagia, hypo-menorrhoea, oligomenorrhoea and dysfunctional uterine bleeding. 11,12

Berdasarkan kutipan dari bagian pendahuluan di atas diketahui bahwa

Menarche mengacu

pada menstruasi pertama dan itu adalah salah satu peristiwa nyata pubertas terjadi
between10 dan 16 tahun. 1,2 Pada usia delapan sampai sembilan tahun, kelenjar
hipofisis anterior mulai mensekresi hormon gonadotropin yaitu hormon
perangsang folikel (FHS) dan luteinizing hormon (LH) di bawah sekresi pulsatil
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dari hypothalamus.
B. Elemen yang mempengaruhi tingkat kepercayaan suatu penelitian
1. Gaya Penulisan :
Sistematika penulisan telah tersusun dengan baik dan jelas mulai dari judul penelitian,
nama penulis, abstrak (konteks, tujuan penelitian, pengaturan dan desain, bahan dan

metode, analisis statistik, hasil, kesimpulan, dan kata kunci), pendahuluan, bahan dan
metode, hasil, pembahasan, kesimpulan dan catatan kaki.
Tata bahasa yang dipergunakakan dalam penulisan jurnal ini cukup mudah dipahami
sehingga memudahkan pembaca untuk mengerti bagaimana penelitian tersebut
dilaksanakan dan apa hasil yang diperoleh.
2. Penulis :
Penulis dalam penelitian ini berasal dari S.K. Gumanga dan R.A. Kwame-Aryee.
Menurut penelaah, dengan melihat latar belakang mereka berasal yang berasal dari
profesi dokter Obsgin sehingga penulis tersebut mempunyai kualifikasi yang cukup di
bidang yang mereka teliti.
3. Judul :
Menstruasi di Beberapa Karakteristik Remaja Perempuan Di Ghana
Judul penelitian cukup jelas, akurat, tidak ambigu, dan menggambarkan apa yang
akan diteliti. Namun kekurangannya : belum memenuhi prinsip 5 W 1 H. Tidak
dicantumkan tahun penelitian diadakan.

4. Abstrak :
Kelebihan :
Abstrak mampu menggambarkan secara jelas mengenai masalah penelitian, tujuan
penelitian, metodologi dan hasil yang didapatkan. Namun, jurnal ini tidak menyebutkan
rekomendasi apa yang diberikan kepada pihak-pihak yang terkait atau berkepentingan
dalam penelitian ini.
a. Memenuhi IMRAD (Introduction, Metode, Result, Analize, Discussion) .
b. Mencantumkan kata kunci.

Kekurangan : Jumlah kata dalam abstrak melebihi 250 kata dan jurnal ini tidak
memberikankan rekomendasi apa yg diberikan untuk penelitian selanjutnya.
C. Elemen yang mempengaruhi kekuatan suatu penelitian
1. Tujuan/ Masalah Penelitian
Tujuan dari penelitian adalah : sudah dijelaskan secara rinci.
2. Konsistensi logis :
Laporan penelitian telah mengikuti langkah-langkah yang seharusnya yaitu :
dimulai dari judul penelitian, nama penulis, abstrak (konteks, tujuan penelitian,
pengaturan dan desain, bahan dan metode, analisis statistik, hasil, kesimpulan, dan
kata kunci), pendahuluan, bahan dan metode, hasil, pembahasan, kesimpulan dan
catatan kaki.
3. Literatur review :
Penyusunan literatur menggunakan sistim vancouver dan terorganisir dengan logis
Penulisan jurnal menggunakan analitis kritis berdasarkan literatur yang ada dengan
membandingkan temuan-temuan pada penelitian sebelumnya dengan hasil yang
didapatkan oleh penulis.
Contoh kutipan jurnal
Recent studies of menarcheal age in North American adolescents also show trends towards
early menarche with mean age at menarche in black American girls ranging from 12.06 to
12.16 years and that of white American girls ranging from 12.55 to 12.88 years with 90% of
adolescent girls having attained her menarche by 13.75 years. 4,16 The observed decline in the
age at menarche compared to earlier studies is partly due to young girls attaining a certain
critical weight at an early age due to improved nutrition, urbanisation and general health. 13,15,18
Some studies have shown that girls from upper socio-economic class have reached menarche
at an earlier age than those from the lower socio-economic class. 19, 20, 21 .

Literatur yang digunakan hanya sekitar 50 % literatur terbaru yang berasal dari jurnaljurnal yang telah dipublikasikan sebelumnya.
4. Theoritical kerangka :
Baik kerangka konseptual maupun kerangka teori tidak digambarkan secara
jelas dalam jurnal penelitian tersebut, namun pada bagian pembahasan, tinjauan
pustaka mengenai faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan asthenopia pada
berbagai penelitian sebelumnya dijelaskan dengan cukup rinci.
5. Tujuan/ sasaran/ pertanyaan penelitian/ hipotesis :
Tujuan dan sasaran penelitian disebutkan secara jelas dan mencerminkan
informasi yang disajikan dalam tinjauan pustaka
Aims : To determine the age at menarche, duration of menstruation, length of
menstrual cycle, regularity of menstrual cycle, prevalence of dysmenorrhoea and
sources of information on menstruation.
6. Sampel :
The five hundred questionnaires given out was more than the required sample
size of 252, this was to ensure that enough properly completed questionnaires were
returned for our data analysis. Four hundred and fifty six students completed and
returned their questionnaires, a figure larger than the required sample size of 252
students. The larger number of completed forms that were returned by the students had
an advantage of making our findings more representative of our study population.
Three students, two aged 14 and one aged 15 had not yet had their menarche and were
therefore excluded from the study.
Ini merupakan studi deskriptif cross sectional karakteristik menstruasi dari 456 gadis
Ghana di sekolah menengah atas ST Maria di Accra. Sekolah adalah sekolah menengah
putri terletak di Korle-Gonno, sekitar satu kilometer dari Rumah Sakit Pengajaran
Korle-Bu. Hal ini dianggap sebagai sekolah yang sangat baik menengah atas di Accra
karena kinerja akademis yang tinggi dari mahasiswa. Sekolah ini dipilih untuk studi

karena siswa terdiri dari gadis-gadis pada masa remaja mereka di awal, tengah dan
akhir dari beragam etnis dan keluarga kelas sosial ekonomi yang tinggal di kota utama
Accra dan sekitarnya. Jumlah mahasiswa yang terdaftar di sekolah menengah adalah
723 pada saat penelitian memberikan ukuran sampel yang diperlukan dari 252 siswa
pada interval kepercayaan 95%.
Dengan teknik sampling simple random sampling dari siswa. Para siswa yang
menyelesaikan kuesioner sampel dengan data yang relevan dalam kelas mereka dan
kembali mereka ke tim peneliti. Lima ratus kuesioner diberikan lebih dari ukuran
sampel yang dibutuhkan 252, ini adalah untuk memastikan bahwa kuesioner cukup baik
lengkap dikembalikan untuk analisis data kami. Empat ratus lima puluh enam siswa
diisi dan dikembalikan kuesioner mereka, angka yang lebih besar dari ukuran sampel
yang diperlukan dari 252 siswa. Jumlah yang lebih besar dari bentuk selesai yang
dikembalikan oleh para siswa memiliki keuntungan membuat temuan kami lebih
mencerminkan populasi penelitian kami. Tiga mahasiswa, dua berusia 14 dan satu
berusia 15 belum memiliki menarche mereka dan karena itu dikeluarkan dari penelitian.
Pertimbangan Ethical :
Sebelum mendapatkan persetujuan lisan dari peserta (subjek penelitian),
terlebih dahulu mereka diberikan penjelasan mengenai : tujuan, sasaran dan metodologi
7.

penelitian.
Defenisi Operasional :
Definisi operasional mengenai usia saat menarche, menstruasi, lama siklus
menstruasi, keteraturan, siklus menstruasi, prevalensi dismenorea dan sumber informasi
tentang menstruasi tidak disebutkan secara jelas dalam jurnal tersebut. Asthenopia

8.

hanya digambarkan berdasarkan gejala-gejala yang ditimbulkannya.

Metodologi :
Settings and Design:
Cross-sectional descriptive study using self-administered questionnaire
Desain penelitian yang digunakan adalah studi deskriptif cross sectional karakteristik
menstruasi dari 456 gadis Ghana di sekolah menengah atas ST Maria di Accra..

Instrumen yang digunanakan adalah kuesioner, Berdasarkan tujuan dari penelitian dan
informasi apa yang ingin dikumpulkan menurut penelaah instrumen yang digunakan
sudah sesuai.
Pengujian reliability dan validitas instrumen sudah dijelaskan dalam jurnal tersebut
yaitu Angket yang telah diujicobakan pada populasi remaja serupa di situs yang
berbeda untuk memastikan bahwa adalah mungkin untuk diri mengelola itu dalam
populasi target.

9.

Data analisis/ hasil :

Hasil Penelitian :
Usia rata-rata pada menarche adalah 12,5 1,28 tahun dan usia menarche pada modal
adalah 13 tahun. Seratus lima (23,5%) dari anak perempuan memiliki menarche mereka
sebelum 12 tahun dan empat dari setiap lima anak perempuan memiliki menarche
mereka sebelum 14 tahun. Tiga anak perempuan belum mencapai menarche dan enam
gadis yang tidak tahu usia mereka pada menarche dikeluarkan dari perhitungan usia
saat menarche. Tabel 2 menunjukkan distribusi frekuensi dari usia dengan menarche
dari 447 responden.
Panjang siklus haid terpendek adalah 21 hari dan paling lama adalah 35days di 390
responden. Panjang rata-rata mereka dari siklus menstruasi adalah 27,9 0.9days
dengan median dan modus menjadi 28 hari.Enam puluh tiga (13,9%) dari anak
perempuan tidak mengetahui panjang siklus menstruasi mereka. Tabel 3 menunjukkan
distribusi frekuensi dari durasi siklus menstruasi pada 453 responden.
Hampir sepertiga (67,5%) dari perempuan harus menstruasi rutin dari awal dan 76%
memiliki mens teratur dibentuk dalam 6 bulan menarche sementara sekitar 24%
memiliki menstruasi yang tidak teratur selama enam bulan setelah menarche. Beberapa
59,6% melaporkan mengalami perdarahan menstruasi dengan gumpalan. Tujuh puluh
satu persen telah menstruasi berlangsung 3 sampai 5 hari dan 27,2% memiliki

menstruasi yang berlangsung lebih dari lima hari. Durasi rata-rata aliran menstruasi
adalah 4,9 hari dengan modus dan median dari 5 hari.
Lama menstruasi responden. Prevalensi dismenorea adalah 74,4% di antara gadis-gadis
dalam studi ini, dan 82,9% dari mereka dengan dismenorea yang menyatakan durasi
dismenorea memiliki nyeri yang berlangsung di luar hari pertama siklus. Tentang
59,8% dari anak perempuan dengan dismenorea memiliki gejala mereka berulang
dalam siklus paling atau semua. Tentang 80,2% gadis-gadis mendapatkan konseling
dan pendidikan mengenai perawatan untuk menstruasi mereka dari orang tua mereka.
Sementara 10,8% memiliki konseling dan pendidikan tentang menstruasi dari guru
mereka, 9% memiliki mereka dari saudara, teman, penyedia layanan kesehatan dan
sumber lainnya.
Dari melihat hasil di atas dapat disimpulkan bahwa tujuan dari penelitian sudah tercapai
yaitu menentukan usia saat menarche, menstruasi, lama siklus menstruasi, keteraturan,
siklus menstruasi, prevalensi dismenorea dan sumber informasi tentang menstruasi
.
10. Pembahasan temuan hasil penelitian
Recent studies of menarcheal age in North American adolescents also show trends
towards early menarche with mean age at menarche in black American girls ranging
from 12.06 to 12.16 years and that of white American girls ranging from 12.55 to 12.88
years with 90% of adolescent girls having attained her menarche by 13.75 years. 4,16 The
observed decline in the age at menarche compared to earlier studies is partly due to
young girls attaining a certain critical weight at an early age due to improved nutrition,
urbanisation and general health.13,15,18 Some studies have shown that girls from upper
socio-economic class have reached menarche at an earlier age than those from the
lower socio-economic class.19, 20, 21
Early menarche with risky sexual activity in early adolescent ages may lead to sexually
transmitted infections, unwanted pregnancy and unsafe abortion and adolescent
motherhood all of which constitutes poor reproductive health of the adolescent
population. There is therefore the need for sexual and reproductive health education in
the pre-adolescent age group to help protect them from risky and early sexual exposure.
In this study the menstrual cycle length for 86.1% of the girls ranged from 21 days to
35days and the mean length of the menstrual cycle was 27.9 0.9days with the median
and mode being 28 days. The above characteristics of menstrual cycles of respondents
are consistent with what has been described by studies in Nigeria and Ethiopia.22, 23, 24
Within the first year of menarche the menstrual cycles may be irregular in nature 8,9 and
this may explain why some 13.9% of the girls did not know their menstrual cycle

lengths which is in contrast with studies in Nigeria in which less than 5% had abnormal
menstrual pattern.22
The mean duration of menstrual flow in this study was 4.9 days which compares with
the mean duration 4.5 days that was found in Nigeria and 4.0 days in a Ethiopia.14, 23
During a normal menstrual cycle the amount of blood loss averages 3080mls with the
first 2 days being the heaviest. 4,7 There were variations in the duration of menstrual
flow with 27.2% of the respondents having menstrual flow that lasted more than five
days. Prolongation of the menstrual flow beyond the fifth day may result in excess
menstrual blood loss.
The adolescent may have a poor understanding of what constitutes a normal
menstruation; as a result some may perceive normal menstruation as scanty menses
while others with excessive menstrual flow may view it as normal which will result in
anaemia eventually. Prolonged menstrual bleeding can result in poor menstrual hygiene
since many young girls may not be able to afford costly sanitary pads to take care of the
extra days especially when they are on campus. They may resort to the use of toilet
paper, cotton and old clothes or rugs resulting in poor menstrual hygiene and increased
risk of infection.
In this study about 76% had regular menses established within 6 months of menarche
whilst about 24% still had irregular menses beyond six months after menarche. The
menstrual cycles within the first year after menarche may be irregular and prolonged
with menstrual blood clots. The irregularity is due poor or defective development of
follicles during the follicular phase of the cycle resulting in unovulatory cycles or luteal
deficiency.3,5,9 The prevalence of dysmenorrhoea was 74.4%, which compares with
72.4% by a study of all the 19year old women in the city of Gothenburg Sweden 25 and
about 72% from Nigeria and Ethiopia.14,24,26
Accurate education of the adolescent girl on menstruation is important because some
misconceptions exist in the adolescent population about menstruation, some perceive it
as a bad or strange thing; others think of it as frightening or an embarrassing
experience.27 In this study less than 10% of the adolescent girls had menstrual education
from health providers while over 80% of the adolescent girls got education on their
menses from their parents, a finding similar to 84.2% of education from parents and
guardians from studies in Nigeria.22 Education on menstruation should therefore target
both the adolescent and adult population using health institutions, schools, print and
electronic media.
This approach to menstrual education will eliminate some misconceptions about
menstruation and ensure that certain unfounded believes are not passed on from
generation to generation where only parents were involved. Mothers are of critical
importance and are also the preferred source of education on menstrual hygiene and
emotional support to daughters within the family since many daughters find it
uncomfortable discussing this topic with their fathers. 27 When girls start menstruating
without sufficient and accurate information; they may suffer unnecessary morbidity
related to their menstrual cycles such as irregular cycles, dysmenorrhoea, heavy
menstrual flow and unwanted pregnancies all of which could be properly understood
and prevented or managed if accurate information on menstruation is disseminated.

Pembahasan sudah sesuai dengan sesuai teori dan penelitian-penelitian sebelumnya.

Kekurangan :
Kekurangan penelitian ini adalah bahwa penelitian dilakukan hanya dalam satu sekolah
menengah atas di perkotaan; temuan dalam penelitian ini mungkin tidak sama untuk
anak perempuan dari penduduk pedesaan dan kelas sosial yang lebih rendah karena
mereka mungkin belum cukup terwakili.

Jurnal ini juga tidak memberikan

rekomendasi untuk penelitian selanjutnya.

Menurut penelaah rekomendasi sebaiknya diberikan kepada peneliti selanjutnya
11.

12.

mengenai variabel-variabel apa yang tidak diteliti dan berkaitan dengan menstruasi
Referensi :
Literatur yang digunakan sekitar 50 % menggunakan literatur terbaru yang berasal dari
jurnal-jurnal yang telah dipublikasikan sebelumnya.
Kesimpulan dan Saran
Kelebihan :
a. Isi kesimpulan peneliti merupakan jawaban dari tujuan penelitian.
b. Kesimpulan ringkas, jelas dan padat.
Kekurangan :
a. Peneliti tidak memberikan rekomendasi kepada instansi terkait yang berhubungan
dengan penelitiannya.
b. Tidak mencantumkan saran yang merupakan harapan peneliti.
Sebagai penutup, meskipun ditemukan berbagai kekurangan dan kelebihan dalam
penelitian tersebut, namun penelitian tersebut telah memberikan kontribusi positif pada
kemajuan dan pengembangan di bidang ilmu kesehatan khususnya kebidanan.

DAFTAR PUSTAKA
Gumangsa, S.K., 2012. ORINAL ARTICLES MENSTRUAL CHARACTERISTICS IN
SOME ADOLESCENT GIRLS IN. Ghana Medical Journal, 46 (1), pp 3-7. Available
at:http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3353505/pdf /GMJ4601-0003.pdf