FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Nor Farrizah Binti Osman

: 102010370
: Dr. Ekarini, SpOG (K).

Tanda tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. K

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Suku Bangsa

: Betawi

Status Perkawinan : Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl Petojo Rt 09/04

G 1 P0A0

IDENTITAS SUAMI
Nama

: Tn. U

Umur

: 35 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Pekerja swasta

Alamat

: Jl Petojo Rt 09/04

A. ANAMNESIS
Keluhan utama
1

Pasien datang ke IGD dengan keluhan mules-mules sejak jam 19.00

Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengatakan mules-mules sejak jam 19.00 hari SMRS. Mules-mulesnya makin lama
makin sering. Pasien mengatakan tidak ada keluar air-air dan lendir darah. Pasien mengatakan
ANC rutin di bidan tetapi tidak pernah di USG.
Pasien menyangkal adanya alergi obat, asma, hipertensi dan penyakit diabetes mellitus
sebelum ini.
Riwayat Haid
Haid pertama umur 17 tahun
Siklus: Teratur, 28 hari/ bulan
Lamanya: 6 hari
Haid terakhir 05 Juni 2014
Taksiran partus : 12 Maret 2015
Riwayat Perkahwinan
Kawin: Sudah (2 kali)
Dengan suami sekarang sudah 2 tahun
Riwayat Obstetrik
Penolong persalinan

Usia

Aterm

Berat badan lahir

Jantina

Sehat

1.

Bidan

15

Aterm

3000g

Lelaki

2.

Bidan

11

Aterm

2900g

Perempuan Sehat

3.

Bidan

Aterm

3000g

Lelaki

4.

Abortus (kuret)

4bln

2013

Sehat

Sehat

Riwayat keluarga berencana

Tidak Ada
2

Hal-hal lain
Tidak Ada
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 65 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 65 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : (-) Tetap

(-) Turun

(-) Naik

B. PEMERIKSAAN JASMANI
1.Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 161 cm
Berat badan
: 65 kg
Tekanan darah
: 120/100 mmHg
Frekuensi nadi
: 88 x/menit
Frekuensi nafas
: 22 x/menit
Suhu
: 36.50 C
Keadaan gizi
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: (-)
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif)
: aktif
Kulit
Warna
: sawo matang
Jaringan parut
: tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : tidak mudah dicabut, warna hitam, tidak kusam
Pembuluh darah
Kelembaban
Turgor
Ikterus
Edema
Kelenjar Getah Bening
Submandibula
Supraklavikula
Leher
Ketiak
Lipat paha

: varises (-), pelebaran (-)

: Lembab
: baik
: tidak ada
: tidak ada
: tidak membesar
: tidak membesar
: tidak membesar
: tidak membesar
: tidak membesar
3

Dada
Bentuk
: normal, tidak tampak adanya retraksi ataupun pelebaran sela iga
Pembuluh darah: tidak ada pelebaran
Paru-paru
Depan
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (N)
Vocal fremitus (simetris)

Belakang
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (N)
Vocal fremitus (simetris)

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikuler

Vesikuler

Inspeksi
Palpasi

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi

: perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler

Perkusi

:
Batas atas

: intercostal 2 linea sternalis kiri

Batas kanan

: intercostal 5 linea sternalis kanan

Batas pinggang : intercostal 3 linea parasternalis kiri

Batas bawah

: intercostal 6 linea midclavikularis kiri

Auskultasi : katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler

pulmonal BJ 2 > BJ 1

, aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler

Perut
Inspeksi

: membuncit

Palpasi

: tidak teraba pembesaran hepar

Auskultasi

: bising usus (+)

Tungkai dan kaki

Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain : akral hangat

2. Payudara
Payudara tampak tegang. Puting susu tidak retraksi ke dalam. Pengeluaran ASI (-)
3. Pemeriksaan Perut
Perut tampak membuncit
Leopold I : tinggi fundus uteri 29 cm, taksiran berat janin 2790 g
Leopold II : punggung kanan, denyut jantung janin: 138 kali/menit, teratur
Leopold III : kepala
Leopold IV : 3/5
His

: 3 kali dalam 10menit selama 40 detik

III. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

1. Inspeksi
Vesika urinaria tidak tampak ada kelainan.
2. Pemeriksaan dalam

Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban tidak ada, presentasi kepala, Hodge III,
blood slym (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin
Darah
Hb

: 14,6 g/dl

Leukosit

: 9600/ L

Hematokrit : 40,7 %
Trombosit

: 279000/ L

Laboratorium lain
GDS: 113

RESUME
Anamnesis :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mules-mules sejak jam 19.00 hari SMRS. Mulesmulesnya makin lama makin sering. Pasien mengatakan tidak ada keluar air-air dan lendir darah.
Pasien mengatakan ANC rutin di bidan tetapi tidak pernah di USG.
Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Leopold I: tinggi fundus uteri 29 cm, taksiran berat janin
2790 g, Leopold II: punggung kanan, denyut jantung janin: 138 kali/menit, teratur, Leopold II:
kepala, Leopold IV: 3/5 dan his sebanyak 3 kali dalam 10menit selama 40 detik. Pada
6

pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, Hodge III dan ketuban
tidak ada.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :

Inpartu kala 1 fase aktif G5P3A1 hamil 37-38 minggu

Dasar diagnosis :
Pada anamnesis didapatkan pasien hamil 37 minggu dan ANC rutin di bidan. Pada pemeriksaan
dalam didapatkan portio lunak dengan portio tidak teraba, pembukaan lengkap, presentasi
kepala, hodge III.
Penatalaksanaan
Pasien dipimpin untuk persalinan. pasien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva. Tampak perineum
meregang. Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion.
Kepala mengadakan defleksi maksimal. Berturut-turut lahirlah ubun-ubun besar, dahi,
hidung, mulut, dagu dan seluruh kepala. Dilakukan bersihan mulut, hidung dan mata lalu
tangan penolong biparietal. Kepala bayi melakukan putaran paksi luar kearah punggung
lalu tarikan kebawah lanjut keatas. Keluarkan bahu depan dan bahu belakang. Kemudian
lahirlah bokong, punggung dan kedua ekstremitas bawah bayi. Apabila bayi lahir, tali pusat
dijepit dan digunting. Jam 00.58 bayi lahir spontan perempuan dengan berat badan 2580g,
panjang badan 48cm, A/S=8/9. Setelah bayi lahir, disuntik IM oksitosin. Jam 0110,
plasenta lahir spontan, lengkap beserta selaputnya dengan menggunakan perasat Brant
Andrew. Perineum tidak rupture dan kontraksi uterus baik.

PROGNOSIS :
Ad vitam

: Dubie

Ad functionam: Dubie
7

Ad sanationam: Dubie

FOLLOW UP :
Tanggal 15 Februari 2015 (17.50 WIB)
S: Pasien mengatakan pusing sudah tiada, mual (+)
O: pasien mulai sadar dan boleh berkomunikasi
keadaan umum sakit sedang
TTV: TD 130/90 mmHg, nadi 110 x/menit, suhu 36,30 C, RR 21 x/menit
Kontraksi uterus baik
A: Post eklampsia jam I, nifas jam II
P: - Observasi TTV dan keluhan pasien setiap jam
Gudel dilepaskan