,~;} BPJSKesehatan

~~.

Badan Penvelem~l!ara Jaminan Sosial

Nomor

: ~LiVfr-to'T0815

Mojokerto, 11Agustus2015

Lampiran
Perihal

: Surat pengantar
Komitmen

penyampaian

155 diagnosa FKTP

Yth. Ookter Praktk Perorangan dan Penanggung Jawab Klinik

Wilayah BPJSKesehatan Cabang Mojokerto
Oi
Tempat
Pertama-tama

kami

mengucapkan

terimakasih

atas

dukungan

Bapak/lbu

terhadap

pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJSKesehatan. Sebagai lembaga badan hukum publik vag
bertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), Sehubungan
Manajemen
perihal

Pelayanan

Mekanisme

Kesehatan

Pertemuan

Primer

Nomor

dengan adanya surat Kepala Grup

3754/111.1/0415

tanggal

Peer Review Kasus Non Spesialistik,

08 April

2015

maka kami sampaikan

beberapa hal sebagai berikut :

1. Sesuai Permenkes

No 5 tahun

Fasilitas Pelayanan

Kesehatan

yang harus dapat ditangani

2.

Adapun

untuk

2014 tentang
Primer,

Panduan

terdapat

Praktis

155 diagnosa

pelaksanaan

hal

155 diagnosa di level kompetensi

Kami mohon
melakukan

agar dapat

tersebut,

4A

dapat

dibuat

kesepakatan
ketuntasan

antara

BPJS

penanganan

4A

dikoordinasikan

ceklis pada daftar

format terlampir)

di level kompetensi

di

secara tuntas di FKTP

Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang mengenai

3.

Klinis bagi Dokter

dengan

masing-

155 diagnosa level kompetensi

yang dapat dan tidak dapat ditangani

masing

Puskesmas

untuk

4A di Puskesmas (sesuai

secara tuntas di FKTP Puskesmas

beserta alasannya
4.

Kami harapkan

agar ceklis tersebut

karena akan dilakukan

penguncian

dapat kami terima

selambatnya

pada aplikasi Pcare untuk

18 Agustus 2015

diagnose-diagnosa

bisa diselesaikan tuntas di Faskes Tingkat Pertama.

Oemikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

IT/it/PK.OO.01

Kantorlaoang MOJoKerto
JI. GajahMadaNo.51- 53KotaMojokerto
Telp.(0321)330505Fax.(0321)330891
www.bpjs-kesehatan.go.id

yang

155 0lAGN05A

LEVEL KOMPETEN514A

YANG HARU5 TUNTAS 01 FIITP

Nama Puskesmas
Nama

Kepala Puskesmas

KESANGGUPAN
LEVEL KOMPETEN51
NO

NAMA PENYAKrr

PENANGANAN

5E5UAI PERMENKE5 NO 5
TAHUN 2014

KETERANGAN
(diisi dengan tando
cekJis (v))

Abortus

spontan

Abortus

mengancam/insipiens

komplit

3B

Abortus

spontan

3B

4A

inkomplit

Alergi makanan

4A

Anemia

4A

Anemia

Angina pektoris

defisiensi

besi pada kehamilan

4A
3B

Apendisltis

3B

Artritis

10

A. Reumatoid

3A

11

4A

12

Askariasis
Asma Bronkial

4A

13

Astigmatism

4A

14

Bell's Palsy

4A

15

Benda asing di hidung

4A

16

Benda asing di konjungtiv3

4A

17

Blefaritis

4A

18

Bronkritis akut

4A
4A

akut

Osteoartritis

3A

ringan

19

Buta senja

20

Cardiorespiratory arrest

3B

21

Cutoneus larva migran

4A

22

Delirium

yang diinduksi

atau lat psikoaktif

dengue,

dan tidak diinduksi

lainnya
DHF

oleh alkohol

3A

23

Demam

24

Demam tifoid

4A

25

Demensia

26

Dermatitis

atoplk (kecuali

27

Dermatitis

kontak alergika

3A

28

Dermatitis

kontak iritan

4A

29

Dermatitis

numularis

4A

30

Dermatitis

seboroik

4A

4A
3A

recalcitrant)

4A

31

Tinea kapitis

4A

32

Tinea barbae

4A

33

Tinea fasialis

4A

34

Tinea korporis

4A

35

Tinea manum

4A

36

Tinea unguium

4A

37

Tinea kruris

4A

38

Tinea pedis

4A

39

Diabetes

melitus tipe 1

4A

40

Diabetes

melitus tipe 2

4A

41

Disentri

42

Dislipidemia

4A

43

Eklampsia

3B

44

Epilepsi

3A

45

Epistaksis

4A

46

4A

47

Exanthematous drug eruption

Fixed drug eruption

48

Faringitis

4A

49

Filariasis

50

Fluor albus/vaginal

4A

basiler dan amuba

4A
4A

51

Fraktur terbuka.

52

Furunkel

discharge

non gonorhea

4A
3B

tertutup

pad a hidung

4A

53

Gaga! Jontung akut

3B

54

Gagal jantung

3A

55

Gangguan

campuran

56

Gangguan

psikotik

57

Gastritis

58

Gastroenteritis

kronik
anxietas dan depresi

3A
3A
4A

(termasuk

kOlera, giardiasis)

4A

NAMA

NO

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126

Glaukoma

PENYAKfT

akut

Gonore
Hemoroid

grade 1-2

Hepatitis

Hepatitis

Herpes simp leks tanpa

Herpes

komplikasi

zoster tanpa komplikasi

Hiperemesis

gravida rum

Hiperglikemi

hiperosmolar

Hipermetropia
Hipertensi

non ketotik

ringan

esensial

Hiperuricemia

(Gout)

Hipoglikemia

ringan

HiV AIDS tanpa komplikas;

Hordeolum
Infark miokard
Infark serebral/Stroke
lnfeksi pada umbilikus
Infeksi saluran kemih
Influenza
Insomnia
Intoleransi

makanan

Kandidiasis mulut
Katarak
Kehamilan

normal

Kejang demam
Keracunan

makanan

Ketuban Peeah Din;(KPD)

Kolesistitis
Konjungtivitis
Laringitis

lepra
Leptospirosis

(tanpa

liken simpleks

komplikasi)

kronis/

neurodermatitis

Umfadenitis
lipoma

Luka bakar derajat1 dan 2

Malabsorbsi

makanan

Malaria
Malnutiris

energi-protein

Mastitis
Mata

kering

Migren
Miliaria
Miopia

ringan

Moluskum
Morbili

kontagiosum

tanpa

komplikasi

Napkin eczema
Obesitas
Otitis eksterna
Otitis media akut
Parotitis
Pedikulosis
Penyakit

kapitis

cacing tambang

Perdarahan

saluran cerna bagian atas

Perdarahan

saluran cerna bagian bawah

Perdarahan

post partum

Perdarahan

subkonjungtiva

Peritonitis
Pertusis
Persalinan

lama

Pitiriasis rosea
Pioderma
Pitiriasis versikolor
Pneumonia
Pneumonia.
Polimialgia
Pre.eklampsia

aspirasi
bronkopneumonia
reumatik

LEVEL KOMPETENSI
SESUAI PERMENKES NO 5
TAHUN 2014

4A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
36
36
4A
4A
4A
4A
4A
4A
36
36
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
4A
4A
4A
3A
36
4A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
36
36
36
4A
36
4A
36
4A
4A
4A
36
4A
3A
36

KESANGGUPAN
PENANGANAN
KmRANGAN
(diisi
dengan toncla
eeklis(v))

KESANGGUPAN
LEVEL KOMPETENSI

PENANGANAN
KETERANGAN

SESUAI PERMENKES NO S

NAMA PENYAKIT

NO

TAHUN 2014

(dll.i deng_n tand_

celdl. (vI)

127 Presbiopia

4A

128 Rabies

38

129

4A

Reaksi anafilaktik

130 Reaksi gigitan

4A

serangga

131

Refluks gastroesofageal

4A

132

Rhinitis akut

4A

"

133

Rhinitis alergika

4A

134

Rhinitis vasomotor

4A

13S Ruptur perineum tingkat 1-2

4A

136 Serumen

4A

prop

3A

137 SifiH. stadium 1 dan 2

138 Skabies

4A

139

4A

Skistosomiasis

38

140 Status Eplleptikus

141 Strongiloidiasis
142

Syok (septik).

hipovolemik.

kardiogenik.

"

4A

neurogenik)

38
4A

143 Taeniasis
144 Takikardi
145 Tension headache

"

38

~.'.

4A

146 Tetanus

4A

147 Tirotokslkosis

38
4A

148 Tonsilltis
149 Tuberkulosis
150 Urtikaria

4A

paru tanpa komplikasi

4A

(akut & kronis)

4A

151 Vaginitis

4A

152 Varisela tanpa komplikasi

153 Vertigo

(Benign

154 Veruka

vulgaris

oaroxysmal

155 Vulvitis
Mojokerto,
FKTP 8PJS Ke.ehatan

positional

vertigo)

4A
4A
4A