PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl.
MRS tanggal
Diagnosa Masuk
Ruangan/kelas

:
:
:
:

Jam
:
No. RM :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin :
Suku /Bangsa :
Agama
:
Pendidikan :
Status perkawinan
Pekerjaan
:
Alamat
:
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Penanggung jawab biaya :

Nama
:
Alamat :
Hub. Keluarga :
Telepon :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
2. Riwayat Penyakit Alergi
3. Riwayat Operasi

ya, jenis : .......................

ya, jenis : .......................
ya, jenis : .......................

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya : ........................................
E.

tidak

GENOGRAM

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum
baik
sedang
lemah
S:
C
N:
x/mnt
TD :
RR : x/mnt

mmHg

MASALAH KEPERAWATAN :
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. Pola nafas
irama:
b. Jenis Dispnoe Kusmaul
Pernafasan cuping hidung
Septum nasi
Lain-lain :
c. Bentuk dada simetris
Funnel chest
d. Keluhan
sesak
e. Irama napas teratur
f. Suara napas vesiculer
MASALAH KEPERAWATAN :

tidak
tidak
tidak

Teratur
Tidak teratur
Ceyne Stokes
Lain-lain:

ada
simetris
asimetris

tidak
tidak simetris
barrel chest
Pigeons chest
nyeri waktu napas

batuk
tidak teratur
ronchi D/S wheezing D/S

rales D/S

3. Sistem Kardiovakuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada
ya
b. CRT
< 3 detik > 3 detik
c. Konjungtiva pucat
ya
d. JVP
normal
meningkat
e. Bunyi jantung: Normal Murmur
f. Irama jantung: Reguler Ireguler
g. Akral:
Hangat Panas
MASALAH KEPERAWATAN :

tidak
tidak
menurun
Gallop
lain-lain
S1/S2 tunggal
Ya Tidak
Dingin kering Dingin basah

4. Sistem Persarafan (B3)

a. Kesadaran
composmentis
apatis
GCS :
b. Keluhan pusing
ya
tidak
c. Pupil
isokor
anisokor
d. Nyeri
tidak
ya, skala nyeri :
e. Refleks fisiologis: patella triceps
f. Refleks patologis: babinsky budzinsky
MASALAH KEPERAWATAN :
5.

somnolen

sopor

koma

lokasi :

biceps
kernig

lain-lain:
lain-lain

Pengindraan

a. Penglihatan (mata)
Pupil
Sclera/Konjungtiva
Lain-lain :
b. Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran
Lain-lain :
c. Penciuman (Hidung)
Bentuk
Gangguan Penciuman
Lain-lain

: Isokor
: Anemis

Anisokor
Ikterus

:
: Ya Tidak
: Normal
: Ya

Lain-lain:
Lain-lain:

Jelaskan:

Tidak
Tidak

Jelaskan:
Jelaskan:

MASALAH KEPERAWATAN
6. Sistem Perkemihan (B4)
a. Keluhan :
kencing menetes
gross hematuri
disuria
oliguri
anuri
b. Alat bantu (kateter, dll)
c. Kandung kencing : membesar
nyeri tekan
d. Produksi urine :................ ml/hari
e. Intake cairan :oral :.............cc/hr
MASALAH KEPERAWATAN :

inkontinensia
poliuri

retensi

ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
warna : ................. bau :..................
parenteral : ...................cc/hr

7. Sistem Pencernaan (B5)

a. TB :
cm
BB :
kg
b. Mukosa mulut :
lembab
kering
merah
c. Tenggorokan nyeri telan
sulit menelan
d. Abdomen
supel tegang nyeri tekan, lokasi :
Luka operasi
jejas
Pembesaran hepar
ya
tidak
Pembesaran lien
ya
tidak
Ascites
ya
tidak
Mual
ya
tidak
Muntah
ya
tidak
Terpasang NGT
ya
tidak
Bising usus :..........x/mnt
e. BAB :........x/hr, konsistensi : lunak
cair
konstipasi
inkontinensia

stomatitis
lokasi :

lendir/darah

kolostomi

f.

Diet
padat
Frekuensi :...............x/hari
MASALAH KEPERAWATAN :

lunak
jumlah:...............

cair
jenis : .......................

8. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

a.
Kekuatan otot
b. Pergerakan sendi
bebas
terbatas
c. Kelainan ekstremitas
ya
tidak
d. Kelainan tlg. belakang
ya
tidak
e. Fraktur
ya
tidak
f. Traksi/spalk/gips
ya
tidak
g. Kompartemen sindrom
ya
tidak
h. Kulit
ikterik sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
i. Akral
hangat panas
dingin
kering
basah
j. Turgor
baik kurang
jelek
k. Odema:
Ada
Tidak ada
Lokasi
l. Luka : jenis :............. luas : ...............
bersih
kotor
MASALAH KEPERAWATAN :

9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid
b. Pembesaran kelenjar getah bening
c. Hiperglikemia Ya
Tidak
d. Luka gangrene Ya
Tidak
MASALAH KEPERAWATAN :

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan
hukuman
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung
gelisah
tegang
3. Reaksi saat interaksi
kooperatif
4. Gangguan konsep diri
ya
MASALAH KEPERAWATAN :

ya
ya

tidak
tidak

Hipoglikemia
Pus

Ya

Tidak

Ya

Tidak

lainnya
marah/menangis
tak kooperatif
tidak

curiga

H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
sering
MASALAH KEPERAWATAN :

I.

kadang-kadang

tidak pernah

PERSONAL HYGIEN
Mandi
Keramas
:
Ganti pakaian

MASALAH KEPERAWATAN :

Sikat gigi :
Memotong kuku:
:

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

K. TERAPI

Tuban,.................................
Perawat Primer,

(.............................................)

ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Dx

Diagnosa

Tgl/jam

INTERVENSI, IMPLEMENTASI
Intervensi
Rasional

Implementasi

Tgl/jam

TTD

No

Diagnosa

EVALUASI
Tgl/ja
m

SOAP

TT
D

2.1 Asuhan Keperawatan

8.1

Pengkajian

1. Identitas; nama, umur, agama, pendidikan, suku, bangsa, alamat, jenis, kelamin, dan
penanggung biaya.
2. Riwayat sakit dan kesehatan
1). Keluhan utama; batuk
2). Riwayat penyakit saat ini; demam yang berlangsung lama biasanya dirasakan pada malam
hari disertai keringat, penurunan BB, anoreksia, malaise, lemah, batuk 3 minggu (dapat
disertai darah, sesak, nyeri dada)dan perasaan tidak enak.
3). Riwayat imunisasi; pernah diimunisasi BCG pada saat usia 2 bulan
4). Riwayat keluarga; adanya salah satu anggota keluarga pasien yang terkena TBC (ayah)
3. Pemeriksaan tumbuh kembang;
Pertumbuhan BB: menurun
Pertumbuhan TB: Pertumbuhan LLA: menurun
Perkembangan dengan DDST: 4. Pemeriksaaan persistem
B1 (breath) : batuk (bersekret, dapat disertai darah), ronkhi, sesak nyeri dada, RR meningkat.
B2 (blood) : demam (biasanya pada malam hari), nadi meningkat, pucat, anemia.
B3 (brain)

: kaku kuduk, kesadaran berkurang

B4 (bladder)): hematuria, urgency, sering berkemih, proteinuria

B5 (bowel) : muntah-muntah, anoreksia, diare
B6 (bone)

: berkeringat, malaise, lemah

5. Psikologi anak : cemas (menangis), takut (berteriak), trauma, penurunan perhatian, menarik
diri
6. Psikososial : hubungan anak dengan teman sebaya dan saudara kandung

8.2

Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi, peningkatan sekresi
dan nyeri.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada dada.
5. Ansietas berhubungan dengan perpisahan dari rutinitas dan system pendukung;
lingkungan yang tidak dikenal.
6. Ansietas berhubungan dengan prosedur dan kejadian yang menimbulkan stress.
7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan suasana lingkungan perawatan kesehatan.

8. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada fungsi peran, perubahan
lingkungan.
9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi.
8.3

Intervensi
1. Diagnosa keperawatan :
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi.
Tujuan :
Pola nafas menjadi efektif setelah dilakukan intervensi.
Kriteria hasil :
a. Anak istirahat dan tidur dengan tenang.
b. Anak tidak sulit untuk bernapas.
c. Pernapasan tetap dalam batas normal.

Intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Memposisikan
untuk
ventilasi 1. Memungkinkan ekspansi paru yang
maksimum.
maksimum.
2. Memberikan posisi yang nyaman.
2. Mempertahankan peninggian kepala
sedikitnya 30 derajat.
3. Periksa posisi anak dengan sering 3. Menghindari penekanan diafragma.
untuk memastikan bahwa anak tidak
merosot.
4. Tingkatkan istirahat dan tidur dengan 4. Istirahat dan tidur yang cukup dapat
penjadwalan yang tepat.
menurunkan rasa capek sehingga
badan menjadi segar kembali.
2. Diagnosa keperawatan :
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi, peningkatan sekresi
dan nyeri.
Tujuan :
Anak dapat bernafas dengan baik tanpa adanya gangguan bersihan jalan nafas setelah
dilakukan intervensi.
Kriteria hasil :
a. Jalan napas tetap bersih.
b. Anak dapat mengeluarkan sekresi tanpa stres dan keletihan.
c. Anak mampu untuk batuk produktif.
Intervensi :
INTERVENSI

RASIONAL

1. Posisikan anak pada kesejajaran 1. Memungkinkan ekspansi paru yang

tubuh yang tepat.
lebih baik dan perbaikan pertukaran
gas, serta mencegah aspirasi sekresi
(telungkup, semi telungkup, dan
miring).
2. Hisap sekresi jalan napas sesuai 2. Penghisapan selama 5 detik dengan
kebutuhan.
selang waktu yang cukup untuk
memungkinkan reoksigenasi.
3. Pastikan masukan cairan yang 3. Mengencerkan sekresi.
adekuat.
4. Membantu anak dalam batuk 4. Pengeluaran sekret sehingga anak
efektif.
menjadi lebih nyaman.
5. Melakukan perkusi, vibrasi, dan 5. Mempermudah drainase sekresi.
drainase postural.
3. Diagnosa keperawatan :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan proses inflamasi, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Tujuan :
Anak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya setelah dilakukan intervensi.
Kriteria hasil :
a. Anak bermain dan beristirahat dengan tenang serta melakukan aktivitas yang
sesuai dengan usia dan kemampuan.
b. Anak mentoleransi peningkatan aktivitas.
c. Anak beristirahat dengan cukup.
Intervensi :
INTERVENSI
RASIONAL
1. Memberi aktivitas bermain yang 1. Mencegah kebosanan dan menarik
meningkatkan
istirahat
dan
diri.
ketenangan.
2. Memberi periode istirahat dan tidur 2. Mencegah kelelahan anak.
yang sesuai dengan usia dan
kondisi.
3. Menyeimbangkan istirahat dan tidur 3. Keseimbangan antara istirahat dan
bila pasien berambulasi.
tidur akan menjadikan badan kembali
fit.
4. Menghindari tindakan
atau 4. Memaksimalkan istirahat.
prosedur yang berlebihan.
5. Menjadwalkan
tindakan
untuk 5. Meminimalkan keletihan.
aktivitas lain sesuai kebutuhan