REFERAT

PENANGANAN KANKER KELENJAR LIUR

Oleh:

LINDA IVANA, dr

Pembimbing:

KOERNIA SWA OETOMO,DR. dr. SpB.FINACS, (K) Trauma

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RS Dr SOETOMO/ RSU HAJI SURABAYA
2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... i

DAFTAR SINGKATAN..iii
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ............................................................................................................... v
DAFTAR BAGAN.vi
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
I.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
I.2 Ruang Lingkup ............................................................................................. 1
I.3 Tujuan Penulisan ......................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................................... 3
II.1 Embriologi, Anatomi Kelenjar liur ............................................................... 3
II.2 Fisiologi Kelenjar Liur .................................................................................. 5
II.3 Histopatologi Karsinoma Kelenjar liur..6
II.4 Patogenesis Kanker Kelenjar Liur....8
II.5 Diagnosis Kanker Kelenjar Liur..9
II.6 Stadium Klinis....14
II.7 Prosedur Terapi....16
II.8 Prosedur follow-up.25
II.9 Penatalaksanaan Kanker Kelenjar Liur Terkini.26
II.10 Prognosis.31

BAB III KESIMPULAN .................................................................................................... 33

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 35

ii

DAFTAR SINGKATAN

AJCC

: American Join Committee on Cancer

Bcl-2

: B cell leukemia 2 protein

MDM2

: Murine double minute 2, a p53-associated oncogene

ND

: Neck Dissection

NCCN

: National Comperehensive Cancer Network

PI3K/Akt

: Phosphoinositide 3 kinase, serine/threonine-specific protein kinase

P53

: Tumor suppressor protein

H-Ras

: sub family dari Ras protein

RND

: Radical Neck Dissection

VEGF

: Vascular endothelial growth factor

WHO

: World Health Organization

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Skema kelenjar parotis4

Gambar 2. Aspek Lateral region submandibula ...5
Gambar 3. Adenoid cystic carcinoma..7
Gambar 4. Tumor kelenjar submandibula.11
Gambar 5. CT-scan kepala dengan kontras pada karsinoma parotis..12
Gambar 6. Parotidectomy.17
Gambar 7. Mesin neutron radiotherapy.31

iv

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Staging TNM Kanker Kelenjar Liur Berdasarkan AJCC (2002)..15

Tabel 2. Stadium Klinis berdasarkan AJCC (2002)16
Table 3. 5 years survival rate pasien dengan kanker kelenjar liur32

DAFTAR BAGAN

Bagan 1. Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif.....21
Bagan 2. Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N)
Secara Klinis Negatif....22
Bagan 3. Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor....22
Bagan 4. Penanganan Tumor Kelenjar Liur dengan KGB (+) secara klinis...................23
Bagan 5. Penanganan Kanker Kelenjar liur dengan metastase.24
Bagan 6. Penanganan Kanker Kelenjar Liur residif.24
Bagan 7. Algoritma penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur..27
Bagan 8. Algoritma terapi Tumor Kelenjar Liur.28
Bagan 9. Algoritma penanganan kanker kelenjar liur residif..29

vi

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang (1,2)
Neoplasma kelenjar liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari
sel epitel kelenjar liur, baik kelenjar liur mayor (glandula parotis, glandula
submandibula, dan glandula sublingual) maupun kelenjar liur minor yang tersebar
dimukosa traktus aerodigestivus atas dan sinus paranasalis. (1)
Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 7080%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada
palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari tumor submandibula,
50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas.
(1)Kanker Kelenjar Liur merupakan kasus yang jarang. Berdasarkan data dari
Amerika Serikat, insidensi kanker kelenjar liur hanya 0.9 dari 100.000 penduduk.
(2)Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur, kurang dari 2%
mengenai penderita usia < 16 tahun. Tidak ada perbedaan insidensi antara laki-laki
dan perempuan. (1)
Penyebab kanker kelenjar liur masih belum diketahui secara jelas, namun
faktor resiko terjadinya kanker kelenjar liur telah diidentifikasi, antara lain: usia tua,
paparan radiasi , pekerjaan dan genetik. (1)

I.2 Ruang Lingkup

Pada referat ini akan dibahas mengenai Kanker kelenjar liur, meliputi
anatomi dan embriologi kelenjar liur, patogenesis, diagnosis dan penanganan serta
prognosis kanker kelenjar liur.

I.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah agar penulis dan pembaca dapat
memahami anatomi dan embriologi kelenjar liur, patogenesis, diagnosis dan
penanganan serta prognosis kanker kelenjar liur.

BAB II
PEMBAHASAN
II.1 Embriologi, Anatomi Kelenjar Liur (1,3,4)
Kelenjar liur manusia terbagi menjadi 2 grup. Kelenjar liur mayor yang terdiri
dari sepasang kelenjar parotis, submandibula dan sublingual serta kelenjar liur
minor yang tersebar di mukosa traktur aerodigestivus. (1) (3) Fungsi utamanya
adalah sekresi saliva, yang penting untuk lubrikasi, membantu pencernaan, dan
imunitas tubuh. (3)

Secara embriologis, kelenjar liur mayor mulai berkembang pada usia

kehamilan 6 minggu, saat lapisan ektodermal rongga mulut ekstensi ke lapisan
mesodermal. Proses pembentukannya sendiri terdiri dari 3 tahap. Tahap pertama
yaitu terbentuknya premordial anlage( berasal dari bahasa Jerman anlagen, yang
berarti pondasi), dan pembentukan cabang-cabang tunas duktuli, kemudian lumen
terlapisi oleh sel epitel bersilia, dan permukaan luar ditutup oleh sel mioepitel dari
ektodermal. Tahap kedua dimulai saat memasuki bulan ke-7 usia kehamilan, terjadi
kanalisasi duktus dan sel asiner primitif. Tahap ketiga terjadi maturasi dari sel-sel
asiner dan ductus. Kelenjar liur minor sendiri mulai berkembang pada usia
kehamilan 12 minggu (3)
Kelenjar Parotis, merupakan kelenjar liur terbesar. Beratnya sekitar 15-30
gram. (3)Terletak di preaurikular kanan-kiri dan melebar sepanjang sisi posterior
dari mandibula. Dipisahkan menjadi dua lobus oleh cabang-cabang nervus Fasialis,
yaitu lobus superfisialis dan lobus profunda( Gambar 1.). Saluran utamanya disebut
duktus Stensen, mensekresi serous saliva ke cavum oris anterior dari kelenjar parotis
berjalan sejajar 1 cm dibawah dengan os Zygoma, menyeberang otot masseter dan

membelok kearah otot Buccinator, bermuara di cavum oris berhadapan dengan gigi
molar 2 atas.

Gambar 1. Skema kelenjar parotis dengan nervus fasialis beserta cabangnya dan duktus Stensen (Sumber:
Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill,
2006.)

Kelenjar Submandibula, kelenjar liur terbesar kedua setelah kelenjar parotis.

Beratnya sekitar 7-16 gram. Terletak pada segitiga submandibula, sebuah segitiga
yang dibentuk oleh tepi bawah os Mandibula sebagai batas superior, dan muskulus
digastrikus anterior dan posterior sebagai batas inferiornya. Kelenjar submandibula
memproduksi saliva yang bersifat mucous dan serous, disekresi ke intraoral melalui
duktus Wharton, dengan muara dilateral dari frenulum lidah di dasar mulut. (3) (4)
Kelenjar sublingual, kelenjar liur mayor terkecil dengan berat 2-4 gram,
mensekresi mucous saliva melalui duktus Rivinus langsung ke dasar mulut atau
melalui duktus Bartholini dan diteruskan melalui duktus Wharton ke lateral dari
frenulum lidah. (3)Posisi anatomis dari kelenjar liur submandibula dan sublingual
dapat dilihat pada Gambar 2.

Gambar 2. Aspek Lateral regio submandibula. Corpus mandibula telah diangkat. Tampak
kelenjar liur submandibula, sublingual dengan duktus Warton (Sumber: Skandalakis JE, Gray
SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 2006)

Kelenjar liur minor tersebar di cavum oris dan orofaring. Terdapat sekitar 600
sampai 1000 kelenjarliur minor yang memproduksi saliva baik serous, mucous
maupun campuran keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki satu duktus yang
langsung bermuara ke cavum oris. Kelenjar liur minor ini paling banyak didapatkan
di bibir, lidah, mukosa bukal dan palatum, sebagian kecil didapatkan di tonsil,
supraglotis dan sinus paranasal.

II.2 Fisiologi Kelenjar Liur (5)

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Fungsi dari kelenjar liur adalah
untuk memproduksi saliva. Saliva secara aktif diproduksi oleh kelenjar liur, dikontrol
penuh secara ekstrinsik baik jalur simpatis maupun parasimpatis oleh sistem saraf
otonom. (5)

Saliva membantu proses pencernaan karbohidrat dan lemak dengan

memproduksi enzim ptyalin (-amilase yang memecah -1,4-glycosidic karbohidrat
menjadi maltose, maltotriose dan -limit dextrin) dan lingual lipase untuk memecah
trigliserida.
Konstituen saliva yang bersifat mucous membantu proses lubrikasi sehingga
makanan dapat tercampur dan mudah ditelan
Saliva mengandung IgA yang secara aktif memerangi bakteri dan virus dalam
rongga mulut. Lysozyme dalam saliva menyebabkan aglutinasi dan autolisis bakteri
dengan mendegradasi dinding sel bakteri, sedangkan lactoferrin menghambat
pertumbuhan bakteri yang membutuhkan zat besi dengan elemen iron-chelating
agent. Saliva juga mengandung buffer protektif yang mendilusi zat-zat berbahaya
dan menurunkan suhu cairan yang terlalu panas yang masuk kedalam mulut.
Kurang lebih 1 liter saliva diproduksi oleh orang dewasa perhari dalam
keadaan tanpa stimulasi sebanyak 69% diproduksi oleh kelenjarsubmandibula, 26%
oleh parotis dan 5% oleh kelenjar sublingual. Pada kondisi dengan stimulasi, 2/3
saliva diproduksi oleh kelenjar parotis dan sekitar 5-7% diproduksi oleh kelenjar liur
minor. (5)

II.3 Histopatologi Karsinoma Kelenjar Liur (1,5)

A. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
Tumor jinak

plemorphic adenoma ( mixed benign tumor)

monomorphic adenoma

papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthins tumor)

Tumor ganas

mucoepidermoid carcinoma

acinic cell carcinoma

6

adenoid cystic carcinoma

adenocarcinoma

epidermoid carcinoma

small cell carcinoma

lymphoma

Malignant mixed tumor

Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma)

Beberapa gambaran Histopatologi dari tumor ganas kelenjar liur dapat dilihat pada
Gambar 3.

Gambar 3. Adenoid cystic carcinoma. a)Cribriform growth pattern. Sel dengan nucleus
hiperkromik angular dengan sitoplasma jernih disekelilingnyasehingga tampak gambaran
mirip dengan keju Swiss. b) Perineural invasi (Sumber: Peel, RL and Seethala, RR. Pathology
of Salivary Gland Disease. Salivary Gland Disorder. New York: Springer; 2007)

B. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/ AJCC) (1)

Low grade malignancies

acinic cell tumor

mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II)

High grade malignancies

mucoepidermoid carcinoma (grade III)

adenocarcinoma;porly

differentiated

carcinoma;

anaplastic

carcinoma

squamous cell carcinoma

malignant mixed tumor

adenoid cystic carcinoma

tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma,

disusul dengan adenoid cystic carcinoma. (1)
II.4 Patogenesis Kanker Kelenjar Liur (6,7)
Seperti kanker pada umumnya, mekanisme tingkat molekular terjadinya
neoplasma pda kelenjar liur belum diketahui secara pasti. Beberapa onkogen
terbukti terlibat dalam proses ini, termasuk onkogen yang telah diketahui terkait
dengan kanker pada umumnya, antara lain p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2, danras.
Mutasi pada p53 ditemukan pada neoplasma kelenjar liur jinak maupun
ganas , beberapa bukti ilmiah menunjukkan adanya mutasi p53 berhubungan
dengan peningkatan angka rekurensi tumor. Ras adalah suatu G protein yang
terlibat dalam proses transduksi, kekacauan dalam proses Ras signalling ini banyak
didapatkan pada berbagai jenis tumor solid.
Mutasi H-Ras protein banyak juga ditemukan pada kasus pleomorphic adenoma,
adenocarcinoma, dan mucoepidermoid carcinoma. (6)

Stenner dkk (2009) menyimpulkan bahwa VEGF diekspresikan

pada lebih dari

separuh karsinoma kelenjar liur, dan berkaitan dengan stadium klinis, rekurensi,
metastasis dan survival rate. (7)
II.5 Diagnosis Kanker Kelenjar Liur (1)
Berdasarkan Protokol Peraboi 2010, prosedur diagnostic kanker kelenjar liur
meliputi: (1)
A. Pemeriksaan Klinis:
1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya
tentang :
a.) Keluhan
1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di
pre/infra/retro

aurikula

(tumor

parotis),

atau

di

submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor

kelenjar liur minor)
2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau
submandibula)
3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
Pada penelitian Wierzbicka, dkk (2001)meneliti 103 pasien
dengan karsinoma parotis sejak tahun 1996-2006 didapatkan
insidensi yang lebih tinggi yaitu 33% (32 pasien, 28 total dan 4
pasien parsial) (8)
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus
profundus parotis terlibat)
5. Paralisis

n.glosofaringeus,

vagus,

asesorius,

hipoglosus,

pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)

9

6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

b.)

Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)

c.)

Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)

d.)

Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil

pengobatannya

e.)

Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik (1)

a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
1. penampilan (Karnofski / WHO)
2. keadaan umum
3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru,
tulang tengkorak, dll)
b.) Satus lokal
1. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,
permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII
c.) Status regional
Palpasi

apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher

ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan

lokasinya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

B. Pemeriksaan Radiologis (Atas Indikasi) (1)

1. X foto polos

X foto mandibula AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat

tulang

10

Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis

/submandibula

X foto toraks , untuk mencari metastase jauh

2. Imaging (1) (9)

CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui
luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor
parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring.
Gambaran CT scan pada kanker kelenjar liur dapat dilihat pada
Gambar 4 dan Gambar 5

Gambar 4. Tumor kelenjar Submandibula. Tumor (T) tampak sebagian melekat ke kelenjar
submandibula, batas tumor tampak tegas. (sumber: Curtin, HD. Imaging of the Salivary
Gland. Salivary Gland Disorder. New York: Springer; 2007. P.17-31)

11

Gambar 5. CT scan kepala dengan kontras pada Karsinoma parotis. Massa tumor ( segitiga
putih)dengan tepi irregular dan batas yang tidak tegas. Tumor ekstensi ke canalis
stylomandibular, antara prosesus styloideus (S) dan tepi posterior mandibula (M) ke fossa
parafaring. Tumor juga menginfiltrasi jaringan lemak di foramen stylomastoideus (panah
hitam). Styloid (S), mastoid tip (panah putih). Jaringan lemak di foramen stylomastoid kanan
tampak normal (panah hitam), dan retromandibular vein (RMV). (sumber: Curtin, HD.
Imaging of the Salivary Gland. Salivary Gland Disorder. New York: Springer; 2007. P.17-31)

Sidikan Tc seluruh tubuh, dapat dilakukan pada tumor ganas untuk deteksi
metastase jauh. (1)
C. Pemeriksaan Laboratorium (1)
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali
fosfatase, BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk
menilai keadaan umum dan persiapan operasi

12

D. Pemeriksaan Patologi (1),(10),(11),(12)

FNA

Belum merupakan pemeriksaan baku.

Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli Sito-patologi handal

yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.

Akurasi FNA pada kanker kelenjar liur berkisar antara 50-90%. Berdasarkan
penelitian Nguansangiam (2012) akurasi FNA mencapai 97%. (10) Penelitian serupa
oleh Ritu Jain, dkk (2013) akurasi FNA dalam mendiagnosis keganasan pada kelenjar
liur sebesar 92.8%. (11) Namun beberapa diagnosis contoh limfoma low grade vs
hiperplasia nodul reaktif tidak dapat dibedakan hanya dengan sitologi tanpa
tambahan pemeriksaan flowcytometry.
Core biopsy pada kasus tumor kelenjar liur merupakan metode baru yang
menjanjikan akurasi yang lebih baik dibanding FNA. Sebuah penelitian meta-analisa
oleh Robert dkk (2011) membuktikan bahwa akurasi core biopsy pada tumor
kelenjar liur mencapai 95-100% (12)
1. Biopsi insisional (1)
Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.
2. Biopsi eksisional (1)
1. pada tumor parotis yang

operabel dilakukan parotidektomi

superfisial
2. pada tumor submandibula

yang operabel dilakukan eksisi

submandibula
3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel
dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor)

13

3. Pemeriksaan potong beku (1)

Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional
4. Pemeriksaan spesimen operasi (1)
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari
spesimen operasi meliputi :

tipe histologis tumor

derajat diferensiasi (grade)

pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM)

T = Tumor primer

ukuran tumor

adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe

radikalitas operasi

N = Nodus regional

ukuran k.g.b

jumlah k.g.b yang ditemukan

level k.g.b yang positip

jumlah k.g.b yang positip

invasi tumor keluar kapsul k.g.b

adanya metastase ekstranodal

M = Metastase jauh
II.6 Stadium Klinis (1,13)
Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM
dapat dilihat pada tabel 1. dan Tabel 2. (1) (13)

14

Tabel 1. Staging TNM Kanker Kelenjar Liur Berdasarkan AJCC (2002)(1,13)

TNM

Keterangan

T: Ukuran Tumor Primer

Tx

Tumor primer tak dapat ditentukan

T0

Tidak ada tumor primer

T1

Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim

T2

Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim

T3

Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII

T4

Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak

N: Penyebaran KGB regional

Nx

Metastase k.g.b tak dapat ditentukan

N0

Tidak ada metastase k.g.b

N1

Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral

N2

Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm, ipsilateral/bilateral/kontralateral

N2a

Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral

N2b

Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral

N2c

Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral

N3

Metastase k.g.b >6cm

M: Metastase Jauh
Mx

Metastase jauh tak dapat ditentukan

M0

Tidak ada metastase jauh

M1

Metastase jauh

15

Tabel 2. Stadium Klinis berdasarkan AJCC (2002)(1,13)

ST

T1

N0

M0

T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T4

N0

M0

T3

N1

M0

T4

N1

M0

Tiap T

N2

M0

Tiap T

N3

M0

Tiap T

Tiap N

M1

IV

II.7 Prosedur Terapi (1,13)

Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi
sebagai terapi adjuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan
pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai
adjuvan, meskipun masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.
(1)
A. Tumor Primer (1,13)
1. Tumor operabel
a. Terapi utama ( pembedahan)
(1) Tumor parotis
16

a. parotidektomi superfisial, dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus

superfisialis
b. parotidektomi total, dilakukan pada:
i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim
dan n.VII
ii. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
c. parotidektomi total diperluas, dilakukan pada:tumor ganas parotis
yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
d. diseksi leher radikal (RND), dikerjakan

pada:ada metastase

k.g.b.leher yang masih operabel

Tehnik insisi yang sering digunakan untuk operasi parotidektomi dapat dilihat
pada Gambar 6

a)

b)

Gambar 6.Parotidektomi a) insisi Blair yang dimodifikasi merupakan insisi yang sering
digunakan pada parotidektomi b) tampak cabang-cabang nervus fasialis diantara lobus
superficial dan profunda kelenjar parotis. (sumber: Zollinger R, Ellison E. Atlas of Surgical
Operation. 9th Ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2010)

17

(2) Tumor glandula submandibula (1) (13)

eksisi glandula submandibula

periksa potong beku

bila hasil potong beku jinak operasi selesai

bila hasil potong beku ganas deseksi submandibula periksa

potong beku
o bila metastase k.g.b (-)

operasi selesai

o bila metastase k.g.b (+)

RND

(3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor (1)

Eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ).
Untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya
palatumdurum, ginggiva, eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya)
b. Terapi tambahan
Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan
kriteria (1) (13)
1. high grade malignancy
2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus,
n. asesorius )
4. setiap T3,T4
5. karsinoma residif
6. karsinoma parotis lobus profundus
Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan. (1) (13)
Hal ini bertujuan untuk untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang
adekwat, terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf. (1)

18

radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi

sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high

grade malignancy

2. Tumor inoperable (1,13)

a. Terapi utama
Radioterapi

: 65 70 Gy dalam 7-8 minggu

b. Terapi tambahan
Kemoterapi :
a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma,
malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1

-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1

diulang tiap 3minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7

diulang tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N) (1,13)
1. Terapi utama
A. Operabel : deseksi leher radikal (RND)
B. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian
dievaluasi
- menjadi operabel RND

19

- tetap inoperabel radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy

2. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
4. Metastase Jauh (M) (1)
Terapi paliatif : kemoterapi
a. Untuk

jenis

adenokarsinoma

(adenoid

cystic

carcinoma,

adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)

-adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
-5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1

diulang tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma,
mucoepidermoid carcinoma)
-methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7

diulang tiap 3 minggu

-sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

Secara praktis Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur berdasarkan Protokol
PERABOI 2010 dapat dilihat pada Bagan 1 sampai dengan Bagan 6 berikut

20

Bagan 1. Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif (sumber:
Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol
PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.)

Tumor Parotis (N negative)

Parotidektomi superfisial

Potong beku

Jinak

Ganas

Stop

Parotidektomi Total +
Sampling KGB subdigastricus

Potong beku

Meta KGB -

STOP

Meta KGB +
RND

21

Bagan 2. Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif
( sumber: Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur.
Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.)
Tumor Submandibula (N negatif)
Eksisi glandula submandibula
Potong Beku
Jinak
STOP

Ganas
Diseksi Submandibula
Potong beku
Meta KGB -

Meta KGB +

STOP

RND

Bagan 3. Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Minor (sumber: Reksoprawiro,

Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol PERABOI. Jakarta :
Sagung Seto, 2010.)
Tumor sublingual/ kel.liur minor (N negatif)
Eksisi luas
Potong beku
Jinak

Ganas

Stop

Radikalitas
Radikal
Stop

Tidak radikal

Re-eksisi

22

Bagan 4. Penanganan Tumor Kelenjar Liur dengan KGB (+) secara klinis (sumber:
Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol
PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010)

Bila N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi satu
v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu
3-4 minggu.

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND (1) (13)

1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah
2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm
23

3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler

4. High grade malignancy

Bagan 5. Penanganan Kanker Kelenjar liur dengan metastase (sumber : Reksoprawiro,

Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol PERABOI. Jakarta :
Sagung Seto, 2010)

Bagan 6. Penanganan Kanker Kelenjar Liur residif (sumber: Reksoprawiro, Sunarto. Protokol
Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto,
2010)

24

II.8 Prosedur Follow up (1,13)

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:
1) Dalam 3 tahun pertama

: setiap 3 bulan

2) Dalam 3-5 tahun

: setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun

: setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto

toraks, USG hepar, dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas
dari kanker atau tidak. (1) (13)
Pada follow up ditentukan: (1)
1) Lama hidup dalam tahun dan bulan
2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan
3) Keluhan penderita
4) Status umum dan penampilan
5) Status penyakit :
(1) Bebas kanker
(2) Residif
(3) Metastase
(4) Timbul kanker atau penyakit baru
6) Komplikasi terapi
7) Tindakan atau terapi yang diberikan

25

II.9 Penatalaksanaan Kanker Kelenjar Liur Terkini (13,14,15,16,17,18,19,20)

Algoritma penatalaksanaan kanker kelenjar liur menurut NCCN tahun 2014
tidak banyak berbeda dengan protokol PERABOI 2010. Pada Kanker kelenjar thyroid,
apabila hasil patologinya merupakan adenoid cystic carcinoma disarankan untuk
dilakukan adjuvan radioterapi (kategori 2B). Algoritma penatalaksanaan Tumor
Kelenjar liur berdasarkan NCCN 2014 dapat dilihat pada bagan 7, bagan 8 dan bagan
9. (13)
Penelitian menunjukan bahwa 20% dari Adenokarsinoma pada kelenjar liur
bersifat overekspresi terhadap Her2/neu. (14) Her2/neu sendiri merupakan EGF
reseptor tirosin kinase. Trastuzumab, suatu antibodi monoclonal dapat mengikat
dengan

afinitas yang tinggi terhadap domain ekstraselular Her2/neu, sehingga

menghambat proliferasi sel tumor yang mengeksprei Her2/neu tersebut. Saat ini
tengah dilakukan penelitian fase kedua mengenai penggunaan monoterapi
trastuzumab

pada

kanker

kelenjar

liur

stadium

lanjut.

26

Bagan 7. Algoritma Penatalaksanaan Tumor Kelenjar Liur (sumber: Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer
Network. 2014)

27

Bagan 8. Algoritma Terapi Tumor Kelenjar Liur (sumber: Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer Network. 2014)

28

Bagan 9. Algoritma Penatalaksanaan Kenker Kelenjar Liur Residif (sumber: Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer
Network. 2014)

29

Agulnik et al.melaporkan percobaan dengan lapatinib terhadap 62 pasien dengan

tumor kelenjar liur denganekspresi EGFR dan Her2/neu, respon yang didapatkan
adalah stable disease atau progressive respon hal ini mungkin karena dari sampel
penelitian tersbut hanya 11% yang merupakan adenokarsinoma. (15) Haddad et al.
melaporkan penggunaan trastuzumab terhadap 14 pasien dengan overekspresi
Her2/neu, 50% dari pasien tersebut dengan adenokarsinoma,memliki respon parsial
terhadap terapi. (16)Sharon et al. melaporkan pasien dengan complete response
pada pasien dengan carcinoma ex-pleomorphic adenoma dengan metastasis tulang
multiple yang diterapi dengan trastuzumab, capecitabine, dan zoledronic acid.
Pasien tetap stabil sampai dengan 2 tahun follow-up. (17) Nashed et al. melaporkan
remisi komplit karsinoma duktus kelenjar liur dengan kombinasi docetaxel dan
trastuzumab. (18) Prat et al. at melaporkan respon komplit setelah 3 bulan
pemberian paclitaxel, carboplatin dan trastuzumab pada pasien dengan karsinoma
duktus salivarius dengan pembesaran KGB leher ekstensif dan metastasis paru. (19)
Kasus berikutnya dilaporkan oleh Firwana et al, pasien dengan adenokarsinoma
metastasis dan Her2/neu positif memiliki respon hampir komplit dengan pemberian
trastuzumab dan paclitaxel, dilanjutkan dengan pemberian trastuzumab. (20)
Saat ini tengah dikembangkan radioterapi dengan menggunakan neutron,
radioterapi konvensional umunya memakai electron atau proton untuk membunuh
sel-sel kanker. Keuntungan menggunakan neutron ini adalah energy yang dihasilkan
lebih kuat 20-100 kali dari radiologi konvensional. Keuntungan kedua yaitu neutron
mampu menghancurkan double strand pada DNA, dimana radioterapi konvensional
hanyamampu merusak salah satu untaian dari double strands DNA tersebut. Dari
kedua keuntungan ini diharapkan radioterapi dengan neutron dapat memberikan
harapan bagi pasien yang tidak respon terhadap radioterapi konvensional
sebelumnya. (21)

30

Gambar 7. Mesin Neutron Radiotherapy yang digunakan di University of Washington.

(Sumber: http://en.wikipedia.org/wiki/Fast_neutron_therapy)

II.10 Prognosis (22)

Kanker kelenjar liur stadium awal dangan grading rendah pada umumnya
dapat sembuh dengan operasi yang adekuat. Prognosis lebih baik apabila tumornya
berasal dali kelenjar liur mayor, terutama kelenjar parotis, disusul dengan kelenjar
submandibula. Tumor yang sangat besar atau dengan grading yang tinggi memiliki
prognosis lebih buruk.
Prognosis kanker kelenjar liur ini juga ditentukan oleh: (22)

Asal kelenjar liur

Histologi

Grade

Stadium

Apakah tumor telah mengenai n. fasialis, fiksasi terhadap kulit atau struktur
yang lebih dalam atau telah menyebar ke KGB atau organ jauh.

31

Berdasarkan National Cancer Database, dan berdasarkan pasien yang

didiagnosis terkena kanker kelenjar liur mayor pada tahun 1998-1990 didapatkan
data sebagai berikut ditampilkan pada Tabel 3
Tabel 3. 5 years survival rate pasien dengan kanker kelenjar liur (sumber: Terhaard CH,
Lubsen H, Van der Tweel I, et al. Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors
for locoregional control, distant metastases, and overall survival: results of the Dutch head
and neck oncology cooperative group.: Head Neck 26, 2004, Vol. 26(8))

Stage

5-year Relative
Survival Rate

91%

II

75%

III

65%

IV

39%

32

BAB III
KESIMPULAN

Kanker kelenjar liur merupakan kasus yang sangat jarang, hanya 0.9 dari
100.000 penduduk di Amerika. Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah
glandula parotis yaitu 70-80%, sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering
terkena terletak pada palatum. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis, 35-40% dari
tumor submandibula, 50% dari tumor palatum, dan 95-100% dari tumor glandula
sublingual adalah ganas. Penyebab dari Kanker kelenjar liur belum diketahui secara
pasti, sedangkan faktor resikonya meliputi usia tua, paparan radiasi , pekerjaan dan
genetik.
Fungsi kelenjar liur adalah memproduksi saliva yang sangat penting dalam
proses pencernaan, menelan dan imunitas tubuh.
Diagnosis

klinis berdasarkan

adanya

benjolan

di

sekitar

auricula,

submandibula atau dasar mulut, kadang disertai nyeri dan paresis n. Fasialis.
Pemeriksaan FNAB belum secara rutin dikerjakan mengingat sangat bergantung
dengan skill operator. Pemeriksaan radiologis yag apat dikerjakan berupa CT-scan
atau MRI untuk mengetahui ekstensi tumor dan foto thorax, USG abdomen, bila
perlu Tc scintigrafi untuk mengetahui adanya metastasis jauh.
Terapi dikerjakan berdasarkan asal sel tumor, stadium, dan grading
histopatologis. Pada tumor operabel terapi utamanya adalah pembedahan dapat di
tambahkan dengan kemo atau radioterapi. Prognosis pasien sangat ditentukan dari
stadium dan grading histopatologis tumor, dengan 5 years survival rate 91% pada
stadium I, 75% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 39% pada stadium IV.
Pemberian antibodi monoklonal berupa trastuzumab sebagai targeting terapi
pada kanker kelenjar liur dengan Her2/neu positif menjanjikan hasil yang cukup
baik. Pada pasien yang tidak respon terhadap radioterapi konvensional kini telah

33

dikembangkan radioterapi dengan menggunakan neutron beam yang memiliki

kekuatan 20-100 kali dibanding radioterapi konvensional

34

DAFTAR PUSTAKA
1.

Reksoprawiro, Sunarto. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar

Liur. Protokol PERABOI. Jakarta : Sagung Seto, 2010.

2.

Eric Chung Sun, Rochelle Curtis, Mads Melbye, and James J. Goedert.
Salivary Gland Cancer in the United States. : American Association of Cancer
Research, 1999, pp. 1095-1100.

3.

Holsinger, F. Christopher and Bui, Dana T. Anatomy, Function, and

Evaluation of the Saliary Gland. [book auth.] Myers, Eugene N. and Robert
L. Ferris. Salivary gland Disorder. Berlin : Springer, 2007.

4.

Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Surgical Anatomy. New York : McGrawHill, 2006.

5.

Myers, EN and Ferris, RL. Salivary Gland Disorder. New York : Springer,
2006.

6.

R, Elledge. Current concepts in research related to oncogenes implicated in

salivary gland tumourigenesis: a review of the literature. UK : Oral Disease,
2009, Vol. 15. ISSN: 1601-0825.

7.

Stenner, JP and Klussman, JF. Current update on established and novel

biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the molecular
pathways involved. European Arch Otorhinolaryngology, 2009, Vol. 3.

8.

Wierzbicka M, KopeT, Szyfter W .The presence of facial nerve weakness on

diagnosis of a parotid. s.l. : Eur Arch Otorhinolaryngol , 2012, Vol. 269.
10.1007/s00405-011-1882-6.

9.

Curtin, HD. Imaging of the Salivary Gland. Salivary Gland Disorder. New
York : Springer, 2007.

10. Nguansangiam S, Jesdapatarakul S, Dhanarak N, Sosrisakorn K. Accuracy of

fine needle aspiration cytology of salivary gland lesions: routine diagnostic
experience in Bangkok, Thailand: Asian Pac J Cancer Prev, 2012, Vol. 13.

35

11. Jain,Ritu; Gupta,Ruchika; Madhur, Kudesia; Singh, Sompal. Fine needle

aspiration cytology in diagnosis of salivary gland lesions: A study with
histologic comparison. 10, 2013, Vol. 5.
12. Schmidt, Robert L, Hall, Brian J and Layfield. A Systematic Review and
Meta-analysis of the Diagnostic Accuracy of Ultrasound-Guided Core
Needle Biopsy for Salivary gland lesions: American Journal for Clinical
Pathology, 2011, Vol. 136. 10.1309/AJCP5LTQ4RVOQAIT.
13. Head and Neck Cancers. National Comprehensive Cancer Network. 2014.
14. Locati LD, Perrone F, Losa M, Mela M, Casieri P, Orsenigo M, et al.
Treatment relevant target immunophenotyping of 139 salivary gland
carcinomas (SGCs). Oral Oncology, 2009, Vol. 45. 19574086.
15. Agulnik M, Cohen EW, Cohen RB, CPhase II study of lapatinib in recurrent or
metastatic epidermal growth factor receptor and/or erbB2 expressing
adenoid cystic carcinoma and non adenoid cystic carcinoma malignant
tumors of the salivary glands : Journal of Clininical Oncology, 2007, Vol. 25.
17761983.
16. addad R, Colevas AD, KranHerceptin in patients with advanced or
metastatic salivary gland carcinomas.A phase II study: Oral Oncology, 2003,
Vol. 39. 12907212.
17. Sharon E, Kelly RJ, Szabo E. Sustained response of carcinoma ex
pleomorphic adenoma treated with trastuzumab and capecitabine.: Head
Neck Oncology, 2010, Vol. 2.
18. Nashed M, Casasola RJ. Biological therapy of salivary duct carcinoma:
Journal of Laryngo-Otology, 2009, Vols. 123:2502. 18405406.
19. Prat A, Parera M, Reyes Successful treatment of pulmonary metastatic
salivary ductal carcinoma with trastuzumab-based therapy. Head and Neck
Journal, 2008, Vol. 30. 17972317.
20. Firwana, Belal, et al. Trastuzumab for Her2/neu-positive metastatic salivary
gland carcinoma: Case report and review of the literatur : Avicenna Journal
of Medicine, 2012, Vols. 2(3): 7173.
36

21. Lee, SC and Johnson, JT. Salivary Gland Neoplasm: Medscape Journal, 2015.
22. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, et al. Salivary gland carcinoma:
independent prognostic factors for locoregional control, distant
metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck
oncology cooperative group: Head Neck 26, 2004, Vol. 26(8).

37