1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Mohamad Rizki Dwikane

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sumedang
Topik : Sindrom Koroner Akut
Tanggal (kasus) : 16 Maret 2015
Presenter : dr. Mohamad Rizki Dwikane
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Darmiana MM.
Tempat Presentasi : RSUD Sumedang
Obyektif Presentasi :
Penyegaran
Keilmuan
Ketrampilan
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Deskripsi : Perempuan, 55 tahun, Nyeri Dada

Dewasa

Istimewa
Lansia

Bumil

Pasien mengeluh nyeri dada 1 jam SMRS, nyeri dirasakan terus menerus kurang lebih 20
menit, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat di seluruh lapang dada. Nyeri dirasakan
pasien menyebar ke tangan kiri kanan, leher dan punggung. Nyeri dirasakan muncul setelah
pasien mencuci piring. Untuk menghilangkan nyeri yang dialami, pasien mencoba mengobati
dengan mengompreskan kain hangat, namun keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien
memutuskan untuk datang ke RS. Keluhan disertai dengan berkeringat dan lemah badan.
Keluhan baru pertama kali dialami pasien.
Tujuan : Diagnosis Penyakit jantung Iskemik dan tatalaksananya
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :

Cara membahas Diskusi

Presentasi dan
E-mail Pos
:
diskusi
Data pasien :
Nama : Ny. M
Nama klinik :Telp : Terdaftar
sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran klinis :
- Chest Pain e.c Stable Angina dd Unstable Angina
- ASHD DC FC I-II
- HHD DC FC I-II
- Hipertensi Gr II
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien langsung pergi berobat ke RS ketika keluhannya muncul.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Jantung. Sempat berobat untuk penyakit
jantung sebanyak 3 kali ke Puskesmas dan dirawat 1 kali di RS. Pasien melakukan kunjungan
rutin ke Puskesmas setiap bulan untuk kontrol Hipertensi.

Riwayat alergi disangkal, kencing manis disangkal, liver disangkal.

4. Riwayat keluarga :
Riwayat Hipertensi (+) Kakak kandung pasien
Riwayat Jantung (+) Kakak kandung pasien, mengalami nyeri dada dan harus
dirawat beberapa hari di RS
Riwayat Stroke ayah pasien ( meninggal dunia ).
Riwayat Kolesterol tidak diketahui oleh pasien
5. Riwayat pekerjaan :
Ibu rumah tangga
6. Lain-lain
Riwayat merokokPasien biasa mengkonsumsi ikan asin, makanan mengandung garam tinggi, dan pecin, dan
jeroan.
Jarang berolahraga
Tinggal bersama suaminya di rumah.
Daftar Pustaka :
1. Lily Leonard S. Pathophysiology of Heart Disease edisi 4.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Penyakit Jantung Iskemi
2. Tatalaksana Penyakit Jantung Iskemi.

1. Subjektif:
KU : nyeri dada
Nyeri dada sejak 1 jam SMRS,

Nyeri dirasakan terus menerus kurang lebih 20 menit, namun tidak semakin
memberat.

Nyeri seperti ditimpa benda berat di seluruh lapang dada menyebar ke tangan kiri
kanan, leher dan punggung.

Muncul setelah pasien mencuci beberapa buah piring.

Keluhan disertai dengan berkeringat dan lemah badan.

2. Objektif:
Keadaan umum
Kesadaran

= Tampak sakit sedang

= Compos mentis (E4M6V5)

Berat Badan
Tinggi Badan
BMI

= 80 kg
=155 cm
= 33,33 ( Obesitas I )

TD = 160/90 mmHg
N = 100 x/m
RR = 20 x/m
S = 36,2oC
Mata
Leher
Pulmo
Cor
Abdomen
Ekstremitas

= konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm, reflex cahaya +/
+
= JVP tidak meningkat
= simetris, Sonor, VBS kiri=Kanan, ronki -/-, wheezing -/= ictus cordis tidak terlihat, BJ I, II reguler, murmur -, gallop
= datar, supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness -,
BU +N
= akral hangat, CRT <2 detik, edem lengan dan tungkai -/-,

Hasil Lab (16/3/15) :

- Hb
- Leukosit
- Trombosit
- Hematokrit
- GDS
- Kreatinin
- CKMB
- Troponin
RO Thorax
EKG

: 14,5 g/dl
: 10.200 /m3
: 389.000/m3
: 42,3 %
: 109 g/dl
: 1,02 mg/dl
: 25 mg/dl
: 0,91ug/L

: Cardiomegali
: ST Depresi lead II, AVF, V4-V6,

Gambaran EKG :

3. Assessment:
Diagnosis:
Penyakit jantung koroner memberikan dua manifestasi klinis penting yaitu akut
koroner sindrom dan angina pektoris stabil (ACC/AHA, 2007).
1. Plak Vulnarable (Plak yang memiliki dinding tipis dengan lemak yang besar, mudah
ruptur jika ada faktor pencetus akibat aktivasi enzim protease yang dihasilkan
makrofag) Akut koroner sindrom
a. ST elevasi miokard infark (STEACS); oklusi total oleh trombus
1) STEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung
2) Angina variant (prinzmetal), jarang terjadi; akibat spasme koroner
b. Non-ST elevasi acute coronary syndrom (NSTEACS); oklusi parsial
1) NSTEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung
2) Unstable angina; kresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung
2. Plak Stabil (Plak yang memiliki dinding tebal dengan lemak yang sedikit) angina
pektoris stabil; dekresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung

- Diagnosis pada kasus ini ditegakan dari :

1. Anamnesis
Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang mendukung diagnosis
Angina Pectoris Stabil yaitu:

Pasien merasakan nyeri dada seperti tertidih benda berat, menyebar ke leher, tangan
dan punggung, dan nyeri dicetuskan karena aktivitas fisik. Pasien juga memiliki
beberapa faktor resiko yang menunjang untuk penegakan diagnosis kearah angina
pectoris, yaitu :
o Usia > 40 tahun
o Riwayat Keluarga
o Hipertensi
o Diet lemak yang tinggi kalori
o Inaktifitas Fisik
o Obesitas
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien nyeri dada iskemi terkadang tidaklah terlalu spesifik.
Pada pasien ini hanya di dapatkan tekanan darah yang meningkat 160/90 mmHg dan
Index massa tubuh Obesitas I. Pemeriksaan fisik lainnya normal.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang menunjukan adanya peningkatan Enzim Jantung yaitu
CKMB dan Troponin.
Hasil pemeriksaan EKG menunjukan adanya Iskemik segemen anterior dan inferior
dinding jantung.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan Penunjang, diagnosis lebih mengarah
kepada angina stabil. Walaupun ada perubahan EKG (Segmen ST depresi), peningkatan
enzim jantung (CKMB dan Troponin), namun dari Klinis pasien, diagnosis lebih mengarah
kepada Angina stabil : dikarenakan :
- Nyeri dicetuskan oleh aktivitas fisik.
- Frekuensi muncul hanya sekali dengan durasi tidak terlalu lama.
- Nyeri dapat hilang dengan Nitrogliserin sublingual.
- Deviasi segmen ST dapat muncul secara cepat dan akan normal kembali seiring
hilangnya gejala pada pasien dengan stable angina.
4. Plan:
- Pengobatan:
Non medikamentosa
Bed rest total
Oksigen 2-4 lpm
Diet: lemak < 7% dari kalori total, kolesterol <200 mg/hari, diet rendah garam
Observasi TTV/3 jam
Medikamentosa
IGD
RUANGAN
- O2
- ISDN 5 mg 3x1
- Infus D5 jaga
- Aspilet 1x1
- Lasix 1x2 amp
- CPG 1x1

Ranitidin 2x1 amp

CPG 1x4
Aspilet 1x 3
ISDN 5 mg SL
Alprazolam 0,25 mg
Atorvastatin 1x1
Petidin amp iv

Digoxin 1x1/2
Bisoprolol 1x
Amlodipin 10 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
Furosemid 1x2
Simvastatin 0-0-1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

1. Oksigen
Oksigen harus diberikan pada semua pasien dengan sesak nafas, tanda gagal jantung,
syok, atau saturasi oksigen <94%. Monitoring non invasif tentang kadar oksigen
darah akan sangat bermanfaat untuk mengetahui apakah perlu diberikan oksigen pada
pasien. Berdasarkan consensus AHA/ACC 2010 tentang resusitasi jantung paru
dianjurkan memberikan oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian oksigen lebih
dari 6 jam secara klinis tidak bermanfaat kecuali pada keadaan :
- Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang
- Pasien dengan tanda bendungan paru
- Pasien dengan saturasi <90%
2. Aspilet
Komposisi : Acetylsalicylic acid.
Indikasi :Mengurangi resiko thrombosis koroner lebih lanjut
Kontraindikasi :Tukak lambung, tukak duodenum, perdarahan
Efek samping :Nyeri lambung, gangguan GI, mual
Aspirin direkomendasikan kepada semua pasien SKA kecuali terdapat kontraindikasi
dan diberikan 160-325 mg dikunyah untuk pasien yang belum mendapat asipirin dan
tidak ada riwayat alergi dan tidak ada bukti perdarahan lambung saat
pemeriksaan.Aspirin dapat menurunkan reoklusi koroner dan berulangnya kejadian
iskemik setelah terapi fibrinolitik.Penggunaan aspirin supositoria dapat dilakukan
pada pasien dengan mual muntah atau ulkus peptic atau gangguan pada saluran
pencernaan atas. Dosis pemeliharaan 75-100mg/hari

3. Cedocard/ISDN
Komposisi : Isosorbide dinitrate

Indikasi :.Pengobatan dan pencegahan serangan angina pectoris.Terapi pemeliharaan

sesudah infark miokard.Infark miokard akut dengan gagal ventrikel kiri.
Kontraindikasi :Hipotensi berat dan kegagalan sirkulasi akut
Efek Samping :.Sakit kepala , Hipotensi postural, ruam kulit.
Dapat diberikan tablet nitrogliserin sublingual sampai 3 kali dengan interval 3-5 menit
jika tidak terdapat kontraindikasi. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
keadaan hemodinamik tidak stabil : TD< 90 mmHg atau >30 mmHg lebih rendah dari
pemeriksaan TD awal (jika dilakukan). Nitrogliserin adalah venodilator dan
penggunaannya harus berhati-hati pada keadaan pasien yang menggunakan obat
penghambat fosfodiesterase (contoh: Viagra) dalam waktu < 24 jam.
4. Alprazolam
Komposisi : Alprazolam
Indikasi :.Terapi jangka pendek untuk anxietas sedang atau berat
Kontraindikasi : Glaukoma sudut sempit akut.
Efek Samping :.Mengantuk, kelemahan otot, kepala terasa ringan
Analgetik terpilih pada pasien SKA adalah morfin. Pemberian morfin dilakukan jika
pemberian nitrogeliserin sublingual atau semprot tidak respons. Morfin merupakan
pengobatan yang cukup penting pada SKA oleh karena:
Menimbulkan efek analgetik pada SSP yang dapat mengurangi aktivasi

neurohumoral dan menyebabkan pelepasan katekolamin.

Menghasilkan venodilatasi yang akan mengurangi beban ventrikel kiri dan

mengurangi kebutuhan oksigen.

Menurunkan tahanan vaskuler sistemik, sehingga mengurangi afterload

ventrikel kiri
Membantu redistribusi volume darah pada edema paru akut

Menurut consensus 2010 AHA/ACC tentang kardiopulmonal resusitasi morphin

diberikan secara intravena untuk mengurangi nyeri pada SKA (Kelas IIA)
5. Clopidogrel
Komposisi : Clopidogrel
Indikasi :.Mengurangi kejadian aterosklerotik pada infark miokard, stroke iskemik,
sindrom koroner akut NSTEMI dalam kombinasi dengan ASA
Kontraindikasi : Gangguan hati berat, Perdarahan patologis aktif seperti tukak
lambung.

Efek Samping :Gangguan perdarahan, sakit kepala, pusing, parastesia, vertigo,

dyspepsia, tukak lambung.
Clopidogrel (Antiagregasi platelet) terutama bermanfaat pada pasien STEMI dan
NSTEMI resiko sedang sampai tinggi, dengan dosis pertama (loading dose) 300 mg
yang dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75mg. Untuk pasien yang dipersiapkan
untuk invasif terapi diberikan dosis 600 mg.