DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

A. Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Pekerjaan

Pendidikan

Tanggal masuk

Mondok di bangsal

Nomer CM

Nama Suami

Pendidikan

B. Anamnesis
Diberikan oleh

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Perkawinan
Kawin

Umur waktu kawin

Umur suami waktu kawin

Lama perkawinan

Riwayat menstruasi
Menarche

Mentruasi

Jumlah darah menstruasi

Rasa sakit saat menstruasi

Perdarahan di luar siklus

HPM

Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM

HPL

Mual-muntah

Sesak Nafas

Gangguan BAK/BAB

Hipertensi

Kejang

Riwayat Keluarga Berencana

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU

Vital Sign

Berat Badan

Tinggi Badan

Gizi

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Extremitas

Status Obstetri
Inspeksi

Palpasi

Leopold I

Leopold II

Keopold III

Leopold IV

Auskultasi:

Vaginal Toucher:
Lain-lain:

His
TBJ

Kesimpulan ANC
Periksa I
Umur kehamilan (minggu)
TFU (cm)
presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
punggung
DJJ
edema
Tekanan darah (mm Hg)
Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb

Bilirubin total

AL

Bilirubin direk

Hmt

Bilirubin indirek

LED

Protein total

AT

Albumin

Masa perdarahan (Duke) :

Globulin

Masa pembekuan

SGOT

HJL

Eosinophyl

SGPT

Staf

Alkali phosphatase

Segmen

Ureum

Lymphocyte

Creatinin

Monocyte

Uric

Malaria

Golongan darah

Rhesus

Urin
pH

Albumin

Gula

Urobilin

BJ

Keton

Darah samar

Epithel

Leucocyte

Erythrocyte

USG

Radiologi

E. DIAGNOSIS

F. PROGNOSIS

G. TERAPI

H. EDUKASI

UNIVERSITAS

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I.

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

Identitas
Nama pasien

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alamat

Nama Suami

Umur Suami

Pendidikan

Pekerjaan

No.RM

II. Anamnesis
1. Keluhan utama

2. RPS

3. RPD

4. RPK
Riwayat Diabetes mellitus

Riwayat Hipertensi

Riwayat penyakit jantung

Riwayat asma

Riwayat keganasan

5. Riwayat Perkawinan
Kawin

Frekuensi hub. Sex

Umur waktu kawin

Umur suami waktu kawin

Lama perkawinan

6. Riwayat Menstruasi

Umur menarche

Siklus

Lama

Banyak darah

Sakit waktu menstruasi

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

P.A.
Anak pertama

Anak kedua

8. Riwayat Kontrasepsi

III. Pemeriksaan fisik

KU

Vital Sign

Berat Badan

Tinggi Badan

Gizi

Status Generalis
Kepala

Mata

Leher

Dada

:
Jantung

Paru-paru :
Mammae
Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Anggota gerak
Edema

Varises :
Status ginekologis
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Inspekulo

VT

Kesimpulan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

Laboratorium urin

Laboratorium feses

Pemeriksaan mikrobiologis

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

V. DIAGNOSIS
VI. TERAPI
VII. PROGNOSIS
VII.EDUKASI/FOLLOW UP