LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN DENGAN

NEUROFIBROMA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
ANGGARA ADRI YUDHA
2202010114210133

Penguji :

dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

PENYAJIAN KASUS
2.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. H

Umur / tgl. lahir

: 2 tahun 4 bulan / 15 Mei 2012

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sluke, Rembang, Jawa Tengah

Agama

: Islam

No. CM

: C532527

Bangsal

: C1L1 Kelas III

Masuk Rumah Sakit

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn. H

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Sluke, Rembang, Jawa Tengah

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Sluke, Rembang, Jawa Tengah

2.2 DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis) dan catatan medis
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 10 Juli 2015 pukul 15.00 di bangsal anak
C1L1 RSUP Dr. Kariadi.
2.2.1

Keluhan Utama : Kepala membesar

2.2.2

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 bulan yang lalu anak dikeluhkan orang tua tampak kepala membesar dan mata
menonjol, Awalnya orangtua tidak menyadari adanya kelainan pada anak, baru
menyadari ketika anak bermain dengan kakaknya dan terjatuh dengan kepala anak
terbentur. Semenjak itu anak menjadi lemas, nafsu makan berkurang dengan hanya
menghabiskan setengah porsi dari biasanya, demam selama 1 minggu, tidak hilang
timbul, batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, perdarahan hidung, telinga
tidak ada. Kenudian anak dibawa ke rumah sakit rembang dan dilakukan pemeriksaan
foto kepala dan dikatakan anak menderita tumor otak . Anak kemudian di rujuk ke
Rumah Sakit Kariadi. Sewaktu di Rumah Sakit Kariadi dilakukan pemeriksaan foto
kepala dan dikatakan anak menderita tumor kepala yang disebut neuroblastoma ,
1 tahun yang orang tua anak mengeluh perut anak membuncit dan dikatakan
bahwa anak menderita penyakit hati atau liver, kemudian anak diberi terapi dan dalam
satu tahun perut membuncit dari anak sudah tidak tampak.
Saat ini anak sedang menjalani pengobatan neuroblastoma prokemo siklus ke 8
minggu ke 19. Anak sudah tidak lemas, bergerak aktif, mata menonjol tidak ada, demam
tidak ada, Kepala yang membesar (+) namun berkurang dibandingkan 3 bulan yang lalu.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Umur

Umur

Morbili

Tidak pernah

Diare

Tidak pernah

Pertusis

Tidak pernah

Disentri Amuba

Tidak pernah

VariselaTidak pernah

Disentri Basiler

Tidak pernah

Difteri

Tidak pernah

Tifus Abdominalis

Tidak pernah

Malaria

Tidak pernah

Cacingan

Tidak pernah

Tetanus

Tidak pernah

Reaksi Obat

Tidak pernah

Angina

Tidak pernah

DBD

Tidak pernah

2.2.4

Pneumonia

Tidak pernah

Batuk pilek

Pernah, lupa

Bronkhitis

Tidak pernah

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan

2.2.5

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai pegawai swasta penghasilan Rp 1.000.000,00/bulan.
Ibu tidak bekerja (ibu rumah tangga). Orang tua menangguang 2 anak yang belum
amndiri. Biaya pengobatan atas tanggungan BPJS non PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang

2.3

DATA KHUSUS

2.3.1

Riwayat pemeliharaan prenatal :

Pemeriksaan kehamilan dilakukan lebih dari 4 kali di bidan selama masa kehamilan.
Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, darah tinggi,
kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat perdarahan selama kehamilan
disangkal. Selama hamil ibu mendapat suntik TT, vitamin dan tablet penambah darah,
ibu tidak pernah minum jamu maupun obat di luar resep dokter.

2.3.2

Riwayat kelahiran :
Lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 usia 22 tahun, aterm. Pasien lahir ditolong oleh
bidan, lahir secara normal, langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat
trauma kelahiran disangkal, ketuban jernih dan jumlahnya banyak, riwayat kuning
disangkal. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala lahir ibu
lupa.

2.3.3

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Anak rutin kontrol kesehatan ke posyandu.

2.3.4

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( 0 bulan, scar + )

DPT

: 3 x ( 2, 3, 4 bulan )

Polio

: 4 x ( 0, 2, 3, 4 bulan )

Hepatitis B

: 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

2.3.5

Riwayat Makan dan Minum Anak

0 bulan 6 bulan

: ASI ad libitum, susu formula SGM 2 sendok takar dalam 50

cc air hangat 1 2x sehari, tidak habis.

6 bulan 12 bulan

: ASI ad libitum, susu formula SGM 2 sendok takar dalam 50 cc

air hangat 4 5x sehari, tidak habis, bubur SUN/ promina 2x
sehari 1 mangkok kecil tidak habis

1 tahun 1,5 tahun

: nasi tim + sayur + ceker ayam/ ikan/ telur/ tahu/ tempe 2x

sehari, 1 mangkuk kecil habis

1,5 tahun sekarang : nasi + sayur + ayam/ ikan/ telur/ tahu/ tempe 2x sehari, 1
piring habis
Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup.
2.3.6

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

2.3.6.1 Pertumbuhan
Pengukuran Anthropometri
Berat badan sekarang = 11 kg,
Tinggi badan sekarang = 75 cm,
Umur = 2 tahun 4 bulan
Overview pertumbuhan
Berat badan lahir = 3,4 kg
Berat Badan Sekarang = 11 kg
1 Longitudinal

Arah garis pertumbuhan

: N2

Pola pertumbuhan

: normogrowth

Cross Sectional :
-

WAZ : -1,3 Berat badan cukup,

HAZ : -1,95 Perawakan normal

WHZ : -034 Gizi baik

2.3.6.2 Perkembangan :
Senyum

: 3 bulan

Miring

: 4 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 13 bulan

Bicara

: 12 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

2.3.6.3 Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Saat ini ibu pasien menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 september 2015 pukul 10.30 di bangsal C1L1 RSUP Dr. Kariadi kamar 3.
Seorang anak laki-laki, umur 3 tahun 6 bulan, Berat Badan (BB) : 9,3 kg, Tinggi
Badan (PB) : 75 cm
Keadaan umum : sadar, anak aktif, nafas spontan adekuat, gizi cukup, tampak pucat
(-), agak lemah, mimisan (-), gusi berdarah (-)
Tanda vital

: Tekanan darah
Nadi

:: 100x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 24x / menit, reguler

Suhu

: 37 C axilla

Keadaan Tubuh :
Kulit

: pucat (+)

Kepala

: lingkar kepala : 52 cm,

Rambut

: warna hitam, mudah dipilah

Mata

: conjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor d : 3mm/3mm

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: epistaksis (-),

discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha

hipertrofi (-/-)
Mulut

: gusi berdarah (-), bibir kering (-),

Lidah

: kotor (-), hiperemis (-), deviasi lidah (-)

Gigi-geligi

: karies (-)

Tenggorok

: Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring
hiperemis (-), arcus faring simetris (+/+)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Toraks

Pulmo
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar

: vesikuler (+/+)

suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-),hantaran (-/-).

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Cor
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi

: Batas kiri
Batas kanan

Auskultasi

: SIC IV LMCS
: SIC IV parasternal deksta

: suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),

bising (-).
M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2>P2

Abdomen

Inspeksi

: cembung, supel

Auskultasi

: bising usus N

Perkusi

: timpani, pekak sisi normal, pekak alih

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pucat

+/+

+/+

Waktu pengisian kapiler

<2/<2

<2/<2

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

Reflek patologis

-/-

Genital
2.5

-/-

: laki-laki, OUE hiperemis (-), fimosis (-)

Kebutuhan 24 Jam
Kebutuhan Kalori dan Protein Anak Usia 2 tahun 4 bulan
Berat badan : 11 kg

Kebutuhan 24 jam
D5 NS

Cairan (cc)
1100
480

Kalori (kkal)
1100
81,6

Protein (gr)
13,53
-

Diet 3x nasi

300

1144,42

42

396

6,4

1622,02
147,4%

48,4
357,1%

Diet

susu

3x200cc 600

Bendera
Jumlah
AKG (%)

1380
125,4%

2.6

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 09 September 2015

Pemeriksaan Darah :
Hematologi Paket

Nilai Rujukan

Hemoglobin

: 11

gr%

(11.00 13.00)

Hematokrit

: 37

(36 44)

Eritrosit

: 3,54

juta / mm3

(3, 5,4)

MCV

: 85,1

fl

(77 101)

MCH

: 29,6

pg

(23 31)

MCHC

: 34,4

g/dL

(29 36)

Lekosit

: 4.310

/ml

(3600-11.000)

Trombosit

: 368.000

/mm3

(150000 400000/mm3)

RDW

: 16,6

(11,6 14,8)

MPV

: 5,52

fl

(4 11)

7. DAFTAR MASALAH
No
1.

Masalah Aktif
Tanggal
Neuroblastoma prokemo siklus 10-09-2015
VIII minggu XIX

2.8 Diagnosis Banding

1
2.9

Neuroblastoma prokemo siklus VIII minggu XIX

Diagnosis Kerja
1. Neuroblastoma prokemo siklus VIII minggu XIX

No
1.

Masalah Pasif
Sosial ekonomi kurang

Tanggal
10-09-2015

2.10

INITIAL PLANS
1. Neuroblastoma prokemo siklus VIII minggu XIX

IP Dx

S : O: -

IP Rx
-

:
Infus D5 NS 480/20/5 tpm
Progam Kemoterapi

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, perdarahan spontan

IP Ex

1. Menjelaskan kepada orang tua mengenai keadaan yang sedang diderita anak
bahwa anak kemungkinan menderita neuroblastoma.
2. Menjelaskan pada orang tua tentang prognosis pasien.
3. Menjelaskan rencana pengobatan yang akan dilakukan.
4. Menjelaskan efek samping dari pengobatan kemoterapi

2. Gizi baik, perawakan normal, berat badan cukup

IP Dx

S : O: -

IP Rx :
-

Diet 3x nasi
susu bendera 3 x 200 cc

IP Mx

: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, akseptabilitas diet, berat badan

IP Ex

:
1.

Menjelaskan kepada orang tua mengenai keadaan gizi pasien

saat ini

2.

Menjelaskan kepada orang tua untuk menghabiskan diet yang

diberikan dari rumah sakit