Pharmacoeconomics

Abdul Khairul Rizki Purba, dr., M.Sc., SpFK

Clinical Pharmacologist
Department of Pharmacology & Therapy
Faculty of Medicine, Universitas Airlangga
1

Pharmacoeconomics in Indonesia
Sistem jaminan sosial nasional (SJSN) telah dimulai tanggal 1 januari 2014

Sistem ini memilki dampak yang luas terhadap berbagai sektor pemerintah.
Salah satunya adalah sektor kesehatan yang terkait dengan kebijakan obat.
Dalam pelaksanaan kebijakan obat, pemerintah menunjuk 4 perusahan
asuransi nasional (PT. Askes, PT. Taspen, PT. Jamsostek, dan PT. Asabri)
sebagai BPJS kesehatan.
BPJS kesehatan ini akan memberikan kepastian jaminan kesehatan bagi
setiap rakyat Indonesia untuk mendapat pengobatan.

UU RI No 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial nasional

2

Pharmacoeconomics

Dokter perlu faham pendekatan ekonomik

pelayanan kesehatan, karena:

perannya sbg goal keeper sumberdaya pelayanan kesehatan

Dokter mempunyai 2 peran dalam pelayanan:

Disatu sisi memberi pelayanan yang terbaik, di sisi lain harus cermat
dan hemat menggunakan sumberdaya
Di AS, dokter yg bertanggungjawab thd biaya pemeliharaan kesehatan
<1%

Utk pemeliharaan kesehatan rakyat AS membelanjakan 2 triliun dollar

atau 16% GDP, tahun 2005
3

HEALTH CARE COSTS as % OF GDP

The main reasons driving such growth in

pharmaceutical expenditure include:
1. Product Mix:
Prescribing of newer more expensive medications:
Omeprazole
Lansoprazole
10% of GMS expenditure 2003
Esomeprazole
(51.3m)
Pantoprazole
Rabeprazole
Pravastatin
Atorvastatin
Simvastatin

8.3% of GMS expenditure 2003

(42.9m)

2. Volume effect:
Growth in the number of prescription items
The number of eligible GMS patients has fallen by 9.1% from 1.27 million in 1993 to 1.16
million in 2003. However, the 32.3 million items prescribed in 2003 represent an 87%
increase over the 10 year period.
(Ryan et al)

Evaluasi Klinis Farmakoterapi

Masalah Klinis
Keamanan
(SAFETY)

Kemanjuran Kemanfaatan
(EFFICACY) (BENEFIT)

Efek
samping?

Obat dapat
bekerja?

Obat benar
bekerja?
6

Evaluasi Ekonomi Farmakoterapi

Masalah Ekonomi & Sosial

Efisiensi

Pemerataan/Adil

Apakah diperoleh
manfaat yang paling
tinggi dari biaya yang
dikeluarkan?

Apakah semua
mendapat peluang
yang sama dalam
memperoleh obat?
7

Filosofi analisis ekonomik farmakoterapi

Setiap warga mempunyai hak dan kewajiban

yang sama dalam hidup sehat
Tuntutan: Net Health Benefit maksimum
untuk setiap orang
Keinginan tak terbatas, kemampuan (sumber
dana) yg terbatas harus ada prioritas
8

Farmakoekonomi

Farmakoekonomi merupakan evaluasi

penggunaan obat dalam pelayanan
kesehatan dengan mempertimbangkan
faktor biaya selama terapi

Analisis farmakoekonomi membantu

menentukan prioritas pilihan dari
berbagai intervensi terapi terutama
pada obat baru dan penyakit yang
menyebabkan tingginya biaya
pengobatan
9

Pharmacoeconomics
Evaluation
Consequences A
Costs A

Intervention A

Choice

Costs B

Intervention B

Consequences B

10

Pharmacoeconomics

CLINICAL

Efficacy

ECONOMIC

HUMANISTIC

Satisfaction

Side
effects
Safety
Work
productivity

Resources
consumed

Direct Medical
Costs

Quality of
Life

Bothersomeness,
tolerability

11

Prinsip BIAYA (COST)

Dalam pengertian awam, cost adalah apa
yang kita bayar untuk memperoleh atau
menikmati barang atau jasa.
Cost: pengorbanan suatu manfaat dari
suatu sumber daya untuk suatu keperluan
tertentu dari pada menggunakannya untuk
berbagai keperluan yang lain
12

Intangible
Types of costs
and
benefits

Indirect Morbidity and Mortality

Direct Non medical

Direct Medical

Society

Point of
view

Patient
Payer
Provider

Type of analysis

13

Berbagai Jenis Biaya

Biaya medik langsung: biaya yang
berubah, biaya tetap
Biaya MEDIK tak langsung yang
dipikul penderita dan keluarga
Biaya non medik (Indirect): kehilangan
produktivitas
Biaya tak nyata (INTANGIBLE) karena
nyeri, kesedihan, penderitaan, dll.

14

Ragam biaya berdasarkan perspektif

Ragam biaya

Biaya medik langsung

Honor dokter
Honor lain
Obat & alkes
Diagnostik & lab.
Biaya medik tak langsung
Administrasi
Fasilitas fisik
Sarana
Transport
Kunjungan rumah
Biaya tak langsung
Waktu kunjung dokter
Istirahat sakit
Pekerjaan rumah tangga

Perspektif
Pasien

Dokter

Rumah Sakit

Pembayar

Negara

+
+
-

+
+
-

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+

+
-

+
+
-

+
+
-

+
+

+
+
+

+
+
+

+ = diperhitungkan ; - = tak diperhitungkan

+
+

15

Metode Analisis Pharmacoeconomics

Analisis Identifikasi Biaya/Analisis Penghematan Biaya

(Cost-Minimization analysis/Cost-Identification Analysis)

Analisis Biaya-Kemanfaatan (Cost-Effectiveness Analysis)

Analisis Biaya-Utilitas (Cost-Utility Analysis)

Analisis Biaya-Untung (Cost-Benefit Analysis)

16

1. Analisis Identifikasi Biaya

Hanya menilai biaya, tak menilai manfaat.

Digunakan utk menetapkan satu pilihan dari
beberapa obat yang sama kemanfaatannya.
Berlaku untuk pengobatan penyakit dengan
hasil keluaran yang sama.
Merupakan analisis ekonomik yg paling
sederhana.
Pilihan obat dijatuhkan pada obat yg termurah,
tetapi mutu dan suplai terjamin.
DPHO PT ASKES memanfaatkan analisis ini.
17

Komponen biaya total penderita osteomyelitis yang

dirawat dan yang pulang awal (dalam ribuan rupiah)

Biaya langsung
Sewa kamar
Honor dokter
Obat dan alkes
Pelayanan
tambahan
Asuhan anak
Rumah tangga
Transportasi
Biaya tak langsung
Kehilangan gaji

TOTAL

Dirawat

Pulang awal

Penghematan

1748
357
0
0

916
231
460
202

832
126
-460
-202

191
33
72

102
13
47

89
20
25

380

300

80

2781

2271

510
18

Uji sensitivitas biaya perawatan per

pasien osteomyelitis yg dirawat vs yg
dipulangkan lebih awal
Dirawat
RS

1.
2.
3.
4.
5.

Pulang awal

langsung

tak
langsung

total

langsung

tak
langsung

total

Penghematan

2401
5563
30.872
4536
4913

380
380
916
402
275

2781
5943
31.788
4938
5188

1971
3524
8918
3023
3973

300
300
638
319
204

2271
3824
9556
3342
4177

510
2119
22.232
1596
1011

19

2. Analisis Biaya Manfaat

(cost-effectiveness analysis)

Keluaran pengobatan (effectiveness) merupakan

single outcome.
Hitung biaya dan manfaat farmakoterapi
Biaya dalam nilai mata uang,
manfaat dinilai dalam satuan alamiah (jumlah yang
sembuh, jumlah yang selamat, besarnya
penurunan tekanan darah, besarnya penurunan
kadar gula darah, dll)
Membandingkan biaya-manfaat obat baru vs. obat
standard
20

Pilihan diantara Obat A & Obat B

Biaya
K
E
M
A
N
F
A
A
T
A
N

A<B
A>B

A<B

A
lebih unggul

Analisis selisih
biaya manfaat

A>B
Analisis selisih
biaya manfaat
B
lebih unggul
21

Contoh: Analisis Biaya - Manfaat

Jenis Pengobatan

1.
2.
3.

Biaya

Biasa
3,5 M
untuk 1000 penderita
Streptokinase (200 ribu) 3,7 M
untuk 1000 penderita
TPA (2 juta)
5,5 M
untuk 1000 penderita

Hasil

Jumlah jiwa yang

diselamatkan

120
30
90

40

10
80

22

Rasio Peningkatan Biaya Manfaat

(Incremental Cost-Effectiveness Ratio)
Streptokinase vs. Biasa 6 juta/1 jiwa yang diselamatkan
TPA vs. Biasa 50 juta/1 jiwa yang diselamatkan
TPA vs. Streptokinase 180 juta/1 jiwa yang diselamatkan
Bila biaya yang tersedia 4 M utk infark akut, maka untuk terapi
trombolitik tersedia 0,5 M:
1.
Dapat diobati 2500 penderita dengan streptokinase dan
terselamatkan jiwa sebanyak 75 pasien
2.
Dapat diobati 250 penderita dengan TPA dan
terselamatkan jiwa sebanyak 10 pasien
Yang disediakan adalah streptokinase, karena bila TPA yg
disediakan social opportunity cost-nya tinggi sekali
Bila pasien memilih TPA, lakukan cost-sharing
23

10

S
9

Analisis peningkatan biaya

manfaat trombolitik
(streptokinase vs. TPA) pada
infark miokard akut

(CT-S/ ET-S)

Efek

5
4
3
2
1

10

Biaya
C = tanpa trombolitik ; S = streptokinase ; T = TPA
24

Pohon Keputusan (Decision Tree) yang menyatakan

kelebihan biaya pengobatan analsis untung rugi
antibiotika profilaksis pada histerektomi vaginalis

0,23

Ya
10

Tidak
34

0,51

Kelebihan
proporsional
biaya

Ya
3

1877

3/44

128

0,70

Tidak
7

1777

7/44

283

0,05

Ya
2

100

2/44

Tidak
32

32/44

Infeksi luar
RS

Infeksi luar
RS

Profilaksis

0,77

Proporsi
dari total

0,30

Infeksi RS

Ya
44

Biaya tambahan
(C) tiap
penderita 1877

0,95

TOTAL

0,49

0,52

Tidak
42

Ya
22

Tidak
20

416

0,30

Ya
2

1877

2/42

90

0,70

Tidak
20

1777

20/42

846

0,05

Ya
2

100

2/42

Tidak
18

18/42

Infeksi luar
RS

Infeksi RS

0,48

1.00

Infeksi luar
RS
0,95

TOTAL

1.00

941

Rincian Biaya Tambahan untuk Pengobatan Infeksi Rumah

Sakit pada Histerektomi Vaginalis

Komponen biaya
Lama Rawat*
(hari)
Kultur Bakteri
Antibiotika

Total

Dengan
infeksi

Tanpa
infeksi

Perbedaan

Biaya
Tambahan*

9.16

7.35

1.81

507

3.04
1267

2.04
36

1.00
1240

30
1240

1777

*Dalam ribuan rupiah; biaya rawat = 280 /hari ; kultur = 30/1 kali pemeriksaan

26

ACER: Average cost effectiveness Ratio

Rasio biaya-manfaat suatu obat =

Biaya
Keluaran/ clinical outcome

27

Rasio cost-effectiveness penggunaan antibiotik empirik

terhadap luaran sembuh pada pasien pneumonia komunitas
di RSU Dr. Soetomo
Luaran klinis akhir

Obat

N
Sembuh n(%)

Seftazidim

52

40(76,9)

Seftriakson

70

49(70)

ACER

Total biaya

(Rp/luaran

(Rp)

sembuh)

506.912.346

12.672.808,7

12.728.083,2
623.676.076,1

Levofloksasin

29

20(69)

14.047.010,2
280.940.203,6

Seftazidim dan
levofloksasin

49

27(55,1)

639.507.162,8

23.685.450,5

(Purba et al., 2015)

ICER: Incremental cost effectiveness ratio

Rasio selisih biaya & outcome 2 intervensi =

Biaya1

Biaya2

Manfaat1

Manfaat2

29

Hubungan ICER antar kelompok seftriakson, seftazidim,

levofloksasin, dan kombinasi seftazidim-levofloksasin pada
luaran klinis akhir pada pasien pneumonia komunitas di RSU Dr.
Soetomo

(Purba et al., 2015)

The Cost-Effectiveness Plane

Ceiling Incremental
Cost-Effectiveness Ratio

Higher Cost

Q4

Q1

Higher
Effectiveness

Lower
Effectiveness

Q3

Q2

Lower Cost

COST-EFFECTIVENESS PLANE
Difference in cost

Difference in
effect

Hubungan antara incremental effectiveness kesembuhan terhadap

incremental biaya pada luaran klinis akhir perawatan pasien
pneumonia komunitas di RSU Dr. Soetomo Surabaya
400,000,000

300,000,000

200,000,000

100,000,000
Incremental
effectiveness
(sembuh) -30

-20

-10

10

20

30

40

-100,000,000

-200,000,000
y = 5,328,327.57x + 172,102,463.42
R = 0.58

-300,000,000
-400,000,000
Incremental biaya

(Purba et al., 2015)

3. Analisis biaya-untung
(Cost-Benefit Analysis)
Biaya dan hasil pengobatan
dinyatakan dalam terminologi yg sama
(biasanya dinilai dengan uang).
Untung bersih dapat dinyatakan
dengan uang.
Kekurangan: tak semua keluaran
pengobatan dapat dinyatakan nilainya
dengan uang; atau hasil penilaiannya
tak seragam.

34

4. Analisis Biaya-Utilitas
(Cost-Utility Analysis)
Utk menilai kemanfaatan ganda (lama
hidup dan kualitas hidup).
Hasil pengobatan biasanya dinyatakan
dalam quality adjusted life years (QALYs)
atau disability adjusted life years (DALYs).
Utility didefinisikan sbg tingkat
kesejahteraan fisik dan mental (wellbeing)
yg secara subyektif dinyatakan dalam skor
Masih ada ketaksamaan pendapat tentang
pengukuran utilitas.

35

HRQOL is Multidimensional
HRQOL

Physical

Mental

Social

36

Quality-adjusted life years

How do you determine QALYs?

Clinical experts
Experimental data
Surveys
There is usually not measurement of individual
preferences

37

HRQOL Domain*
Physical health and functioning
Mental Health and functioning
Social and role functioning
Perceptions of general well-being

* Schron and Scumaker; Patrick and Erickson

38

Example of a QALY calculation

50-year-old man
20 year life span
10 years of perfect health
10 years of 50% quality health

39

Measuring QOL
How are you feeling today?
Happy

Miserable

40

Overall Health Rating Item

Overall, how would you rate your current health?
(Circle One Number)

0
Worst possible
health (as bad or
worse than
being dead)

Half-way
between worst
and best

10
Best
possible
health

41

EQ-5D

42

Scale ranges for the HRQoL indexes

QWB-SA
Mobility
Physical activity
Social activity
Symptoms
0...(0.09 ... 1.0)

HALex
Self-rated health
Physical activity
limitations
0...(0.10 ... 1.0)

SF-6D (from SF-36 questionnaire)

Physical function
Role limitation
Social function
Pain
Mental health
Vitality
0...(0.31 ... 1.0)

HUI2
Sensation
Mobility
Emotion
Cognition
Self-care
Pain
(-0.02 ... 0 ... 1.0)

EuroQol EQ-5D
Mobility
Self-care
Usual activities
Pain/discomfort
Anxiety/depression
(-0.11 ... 0 ... 1.0)

HUI3
Vision
Hearing
Speech
Ambulation
Dexterity
Emotion
Cognition
Self-care
Pain
(-0.36 ... 0 ... 1.0)

Preference weights source for the HRQoL indexes

QWB-SA

SF-6D (from SF-36 questionnaire)

EuroQol EQ-5D

San Diego, CA

England national sample

US national
sample

HALex

HUI2

(ad hoc US for

Healthy People 2000,
2010)

Ontario, Canada

HUI3

Ontario, Canada

Types of HRQOL Measures

Generic instruments
Health profiles
Preference-based measures

Specific instruments
Disease specific (e.g. diabetes)
Population specific (older)
Function specific (sexual)
Condition/problem specific (pain)

45

Generic instruments (health profiles)

SF-36/SF-12 scales and number of items per scale

Physical functioning (10)

Role limitations attributed to physical problems (4)
Bodily pain (2)
General health perceptions (5)
Emotional well being (5)
Role limitations/emotional (3 items)
Energy/fatigue (4 items)
Social functioning (2 items)

46

Physical Functioning Item (example)

Does your health

now limit you in
bathing or dressing
yourself?

Yes, limited a lot

Yes, limited a little
No, not limited at all

47

Emotional Well-Being Item (example)

How

much of the time

during the past 4
weeks have you been
a very nervous
person?
None of the time
A little of the time
Some of the time
A Good bit of the time
Most of the time
All of the time

48

Biaya, mortalitas, mobiditas pengobatan

penyakit X dengan dua cara pengobatan
Cara
Biaya
pengobata pengobata
n
n
A
200 juta
B
100 juta

Mortalitas
(lama
hidup)
4.5 tahun
3.5 tahun

Morbiditas
Litilitas
(kualitas
(QALY)
hidup)
0.8
3.6 QALY
0.9
3.15 QALY

Ratio Biaya Utilitas :

Rerata A = 200 juta/3.6 QALY = 55.5 juta/1 QALY
Rerata B = 100 juta/3.15 QALY = 31.7 juta/1 QALY
Selisih A-B = 200-100 juta = 22.2 juta/1 QALY
3.6-3.15
49

With Treatment

Without treatment

Estimated survival 10 years

Estimated quality of life
(relative to perfect health)
= 0.7
QALY = 10* 0.7 = 7.0

Estimated survival 5 years

Estimated quality of life
(relative to perfect health)
= 0.5
QALY = 5* 0.5 = 2.5

QALY gained 4.5

If the costs treatment A $18,000, then the cost per QALY is
18,000/4.5 = $4000/QALY
50

Costs

II

Low benefit

High benefit

High cost

High cost

Benefit
III

IV

Low benefit

High benefit

Low cost

Low cost

51

What is your conclusion?

52

Additional PE Data Sources

Source

Advantages

Disadvantages

RCT

Measure efficacy
Well controlled
Powered to detect statistically
significant differences
Offer sufficient sample size
Collect prospective data

Do not reflect usual care

Results may be difficult to
generalize
Not usually comparative
Not usually powered to detect
QoL or Economic differences
Time-consuming & expensive

Database
studies

Have large sample size potential

Can provide data quickly
Are reflective of usual care

Differ in quality of databases

Use on inconsistent coding

Expert
opinions

Are inexpensive
Can provide missing data quickly
Are reflective of usual care
Can adjust to protocol-driven
resource use

Have potential for bias

Are controversial
Potential for large variations

53

Applications for
Pharmacoeconomics

54

Conclusions
Economic evaluations of drug therapy are
increasingly important as evidence in
decision making to promote efficiency and
effectiveness of prescribing
Pharmacoeconomy is not only to making
choices in health care, other aspect should
be considered, are severit of disease and
already available therapeutic options

55

56