Soedarsono

Bagian Penyakit Paru

RSU Dr. Soetomo-FK Unair, Surabaya

Penyakit-penyakit Infeksi
Paru
pada
HIV carinii pneumonia (PCP)

Pnemocystis
Pneumonia bakterial
Tuberkulosis
Mycobacterium other than
tuberculosis (MOTT)
Mikosis paru
Pneumonia viral
Penyakit-penyakit parasitik

EPIDEMIOLOGI
Sejak penggunaan HAART (1985)
1992-1997 : insidensi infeksi
oportunistik menurun termasuk
PCP
PCP muncul ~ CD4 200 /mm3
Angka mortalitas PCP pada HIV :
10-20%

ETIOLOGI
Patogen oportunistik ~ habitat
alamiah di paru, yakni :
Pneumocystis carinii (taxonomi
saat ini : Pneumocystis jiroveci)
Dulu digolongkan protozoa, saat
ini digolongkan sebagai jamur
(1988)
Siklus hidup: tropozoit dan kista

Proposed
Pneumocysti
s life cycle
(Thornas, 2004)

INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PENDERITA

HIV / AIDS

Penderita HIV : semua aspek sistem

imun terganggu
defek pada imunitas seluler (sel T
dan makrofag) lebih dominan
Prediktor timbulnya infeksi
oportunistik
hitung limfosit
CD4

Studi prospektif dan retrospektif :

CD4 > 200 / mm3 M. tuberculosis

dan Candida sp
CD4 200 /mm3 PCP
CD4 50-100 /mm3 CMV, M. avium
complex, cryptosporodium, dan
toxoplasma

PATOGENESIS
Faktor inang :
defek pada imunitas seluler dan
humoral
Faktor risiko :

HIV
Terapi imunosupresif
Penyakit imunodefisiensi primer
Bayi prematur malnutrisi

PATOGENESIS

(2)

Infeksi P. carinii terbatas pada paru dan

ditandai proses dalam alveolus
Kasus jarang, penyebaran ekstrapulmoner:
Kelenjar limfe hilus atau mediatinum
Kelenjar limfe retroperitoneal atau lien
Lebih jarang : sumsum tulang, kelenjar
adrenal, saluran gastrointestinal,
kelenjar tiroid dan mata

GAMBARAN KLINIS
Gejala :
Sesak napas, demam, batuk
nonproduktif
Gambaran klinis bervariasi antara satu
penderita dengan penderita lain

Pemeriksaan fisik : tidak spesifik

Foto toraks:
Infiltrat interstitial difus bilateral
dimulai pada daerah parahiler

Diffuse, fine,
reticular
opacification
(Khan, 2003).

Diffuse
infiltrates
(Walzer, 2001)

Typical
bilateral airspace
consolidation
(Khan, 2003).

Pemeriksaan
laboratorium
Hitung lekosit bervariasi ~
tergantung penyakit yang
mendasari
Analisa gas darah :
Hipoksia
Gradien (PAO2-PaO2) me
Alkalosis respiratorik

DIAGNOSIS
Diagnosis definitif: pewarnaan histopatologis
Keberhasilan diagnosis tergantung pada cara
pengumpulan spesimen
Induksi sputum
FOB + BAL prosedur pilihan
Biopsi transbronkial
Biopsi paru secara terbuka

BENTUK TROPOZOIT
Pewarnaan
WrightGiemsa

Pewarnaan
Immunofluorescen
ce

BENTUK KISTA
Pewarnaan
Gomoris
methenamine
silver

Pewarnaan
Toluidine blue

Bronchoscopy
and lavage

Pneumonia ?

Chest
X ray

neg
Different
differential
diagnosis

no
Chest X ray
compatible w/
PCP

yes

Microscopy for
PCP Cysts or
trophozoites by
cytologi exam

pos
Sensitivity 80%
specifity 80%
Pathologists
experience, subtle
cases more likely to
be missed

Anti-PCP treatment

Pnemocystis carinii
pneumonia chart

Bronchoscopy
and lavage

Pneumonia ?

Chest
X ray

neg
Different
differential
diagnosis

no
Chest X ray
compatible w/
PCP

yes

New process

Microscopy for
PCP Cysts or
trophozoites by
cytologi exam

pos
Sensitivity 80%
specifity 80%
Pathologists
experience,
subtle cases more
likely to be missed

Anti-PCP treatment

PCP
Monoclonal
antibody assay

pos

neg

Confirm diagnosis

Sensitivity 95%
specifity 95%
Technicians
experience,
early stage
diagnosis possible

PROGNOSIS DAN PERJALANAN

PENYAKIT

PCP yang tidak diterapi :

gangguan pernapasan progresif
kematian

Perbaikan penatalaksaan CFR me

:
15% pada penderita HIV
40% pada penderita non-HIV
PCP + gagal napas akut angka
kematian: 56,2%

PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT

(2)

Dulu, PaO2 ~ dipakai sebagai

petanda prognostik, saat ini PaO2 ~
progresivitas gagal napas
Prognosis era saat ini, tergantung
pada:

Usia
Pilihan antimikroba pertama
Penggunaan profilaksis PCP
Kultur CMV

TERAPI
Tergantung derajat berat penyakit :
PCP berat :
Sesak napas waktu istirahat, PaO2 < 50 mmHg

PCP sedang :
Sesak napas minimal, memberat pada aktivitas
ringan, PaO2 50-70 mmHg

PCP ringan :
Sesak napas pada aktivitas sedang, PaO2 > 70 mmHg

Terapi pada PCP berat

Lini pertama : TMP-SMZ

Oral / IV, dosis terbagi 3-4

TMP 15 -20 mg /kg
SMZ 75 -100 mg /kg
Terapi dilanjutkan sampai 21 hari
Efek samping: demam, rash, hepatitis,
netrofenia, thrombositofenia, dan
hiperkalemia

Terapi pada PCP berat

(2)

Regimen alternatif:
Pentamidine (IV) 3-4 mg/kg selama 21 hari
Klindamycin (IV) 600 mg tiap 8 jam +
Primaquine (oral) 15 mg/hari.
Hipoksia berat (PaO2 < 70 mmHg)
diberi kortikosteroid (prednison 40 mg per
oral selama 5 hari dilanjutkan 20 mg/hari
Jika kortikosteroid oral tidak mungkin
diberikan diberi hidrokortison (IV) 100
mg tiap 6 jam

Terapi pada PCP sedang

(3)

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga

kali sehari selama 21 hari
Dianjurkan pemberian
kortikosteroid jika PaO2 < 70
mmHg

Terapi pada PCP ringan

TMP 160 mg dan SMZ 800 mg (oral)
21 hari
Regimen lain :
- Klindamisin (oral) 450 mg 4 kali
sehari
- TMP (oral) 300 mg tiap 8 jam +
dapsone (oral) 100 mg/hari
- atovaquone (oral) 2 kali/hari

Pemberian kortikosteroid
PCP sedang-berat pada HIV diberikan
terapi glukokortikoid dapat mencegah
kemunduran fungsi respirasi dan
memperbaiki angka kelangsungan hidup
Studi retrospektif penggunaan steroid
dosis tinggi (prednison 60 mg/hari) :
- dapat menurunkan lama intubasi dengan
ventilasi mekanik
- lama perawatan ICU
- lama kebutuhan suplai oksigen

Adjunctive Corticosteroid
Therapy in Moderate to Severe
PCP

Schedule
Days 1 to 5

Dosage
40 mg of prednisone
twice daily

Days 6 to 10

40 mg of prednisone
once daily

Days 11 to 21

20 mg of prednisone
once daily

PENCEGAHA
N

Profilaksis primer:
- HIV + hitung sel CD4 < 200
- Demam yang tidak jelas (t= 37,8 C)
selama > 2 minggu
- Riwayat kandidiasis orofaringeal

Profilaksis sekunder pada semua

penderita sembuh dari PCP

Regimen obat untuk profilaksis primer dan

sekunder terhadap infeksi oportunistik
Pathogen
Pneumocystis
carinii

Firt Choice
Trimethoprim
sulfamethoxazole, 1
double-strength tablet
orally per day or
1 single-strength tablet
orally per day

Alternatives
Trimethoprim sulfamethoxazole, 1 doublestrength tablet orally 3 times a week
Dapsone 50 mg orally twice a day or 100 mg
orally per day
Dapsone 50 mg orally per day +
Pyrimethamine 50 mg orally once a week +
Leucovorin 25 mg orally once a week
Dapson 200 mg orally once a week +
Pyrimethamine 75 mg orally once a week +
Leucovorin 25 mg orally once a week
Atovaquone 1500 mg orally per day
Aerosolized pentamidine, 300 mg monthly by
Respigard II nebulizer

Rekomendasi untuk memulai dan

menghentikan profilaksis primer dan
sekunder
Primary Prophylaxis

Pathogen

Start

P. carinii CD4 cell

count
<200/mm3
or oropharyngeal
candidiasis

Stop

Restart

CD4 cell Same as

~
count
to start
200/mm3
for 3-6 mo

Secondary Prophylaxis

Start

Stop

Restart

Prior
CD4 cell Same as
P.carinii
count
primary
pneumonia 200/mm3 prophylaxis
for 3-6 mo

Starting Cotrimoxazol Prophylaxis for

Adults and Adolescent Living with HIV
Situation
Action
WHO Clinical Stage Start prophylaxis
3 or 4
regardless of CD4 count
or percent
WHO Clinical Stage Start prophylaxis only if
2
CD4 count or percent is
not available
CD4 Count < 350
cells/L

Start prophylaxis
regardless of clinical
stage
WHO, 2006

RINGKASAN
PCP merupakan infeksi
oportunistik tersering pada
penyakit HIV
Muncul saat terjadi penurunan
CD4 dibawah 200 /mm3
Gejala: triad ~ sesak napas,
demam, batuk tidak produktif.

RINGKASAN

(2)

Pemeriksaan fisik : tidak spesifik.

Foto toraks : infiltrat interstitial
difus bilateral.
AGD : hipoksemia, PAO2-PaO2 me
Diagnosis definitif : pewarnaan
histopatologis ~ tropozoit / kista
Keberhasilan diagnosis
pengumpulan spesimen

RINGKASAN

(3)

Obat pilihan : TMP-SMZ

Terapi kortikosteroid :
Pada penderita HIV dan PCP sedangberat
Dapat mencegah kemunduran fungsi
respirasi.

Profilaksis :
Untuk penderita HIV dengan risiko tinggi
timbul PCP (CD4 200/uL).
Pilihan : TMP-SMZ