LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa

: Fauziah

NIM

: 030.07.090

Dokter Pembimbing

: Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I.

TandaTangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny.Ani

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 60 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Mranggen Kota Demak Kec: Karangawen Tanggal masuk RS:22 Maret 2012

II.

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 22 Februari 2012 , Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira
Keluhan Utama:
Demam 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Onset dan kronologis : pasien datang dengan keluhan demam mencapai 39 oC 2 hari SMRS.
Lokasi : seluruh tubuh.
Kualitas : terus menerus.
Kuantitas : pertama hanya sumeng-sumeng biasa kemudian 1 hari SMRS panas bertambah tinggi.
Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala yang menyertai : sakit kepala berdenyut, seluruh badan terasa sakit, nafsu makan
berkurang dan lemas. BAB hitam seperti petis, BAK seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Keluarga berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah. Daerah rumah sering dilanda banjir dan banyak
tikus didaerah tersebut.

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

: ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh

: ( ) Dokter

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

( ) Bidan

( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Polio

( ) Tetanus

( ) Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2x/hari

Jumlah / Hari

: sedikit

Variasi / Hari

: kurang variasi

Nafsu makan

: Turun sejak 1minggu sakit.

( ) DPT

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) Universitas ( ) Kursus

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: somnolen

Keadaan umum

: tampak sakit sedang.

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 58 kg.

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi

: 92x/ menit

Suhu

: 37,20c

Pernapasan

: 29 x/menit.

Keadaan gizi

: cukup

Kepala

: normocephali

Mata

: CP (+/+) SI (+/+)

Leher

: Pembesaran KGB (-). JVP R + 2 cm H2O

Thorax

Pulmo

Depan

Inspeksi

Belakang

Bentuk dada normal

Pernapasan regular, tidak

ada dinding dada yang
tertinggal

Bentuk
dada
belakang normal

Bentuk scapula simetris

Jenis
pernapasan
abdomino thorakal

Tidak ditemukan bekas

luka maupun benjolan

Retraksi otot pernapasan

(-)

bagian

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Tidak teraba
pembesaran
getah bening

Perbandingan
gerakan
napas dan stem fremitus
sama kuat dikedua lapang
paru

Stem fremitus sama kuat

dikedua lapang paru

Gerakan napas sama kuat

dikedua lapang paru

Terdengar sonor
kedua lapang paru

pada

Terdengar sonor
kedua lapang paru

Batas paru-hepar pada

ICS
VI
garis
midclavicularis sinistra

Peranjakan
diafragma
setinggi 5 cm pada
punggung kanan

Suara
nafas
vesikuler

Suara
nafas
vesikuler

Ronkhi (-/-)

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Wheezing (-/-)

adanya
kelenjar

dasar

pada

dasar

Cardiovaskular
Inspeksi

pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi

iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Perkusi

batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra
Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra
Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra.

Auskultasi

Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

perut terlihat membuncit (cembung) , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda
peradang dan hernia pada umbilica.

Auskultasi

bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub

Palpasi

supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan
kedua ginjal tidak teraba.

 timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-),

Perkusi

tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.

Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas.

kulit ikterik.

Pemeriksaan penunjang
Tanggal
pemeriksaan

2/11

3/11

4/11

Hb

7,3

6,9

Hematokrit

20,4

Trombosit
Leukosit

5/11

8/11

Normal

9,8

11,7

14-18

22,2

28,9

33,2

42-52

23.000

23.000

25.000

58.000

150.000450.000

13.790

18.500

11.410

3.690

4,8-10,8

Lab Darah

Lab darah kimia

GDS
Ureum
Creatinine

58
363,5 /
7,94

18-55 / 0.91.3

Asam urat

11,81

3,6-8.2

Cholesterol total

99

<200

Trigliserid

369

50-200

SGOT

37,5

<37

SGPT

17

<41

Total protein

5,49

6.6 8.8

Albumin
globulin

2,09

2,52

3,5-5.2

Lepto dry dot

HbsAg

Balans cairan + 300cc

Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 79 tahun dengan keluhan utama demam selama 2 hari SMRS.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah kulit terlihat kuning, sakit kepala berdenyut, seluruh badan
terasa sakit, nafsu makan berkurang dan lemas, BAB hitam seperti petis dan cair, BAK seperti teh.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70mmHg, nadi 94x/min. RR 29x/menit dan suhu
390c .
Pada pemeriksaan lab terakhir tanggal 8/11 didapatkan : Hb 11,7 mg%, Ht 33,2 mg%, trombosit 58.000,
Leukosit 3,690. Lepto dry dot positif. HbsAg negatif.

PROBLEM LIST
1. Leptospirosis.
Komplikasi :

Koma uremikum ( gagal ginjal akibat massive necrosis, acute tubular necrosis)

Gagal hati

Meningitis aseptik

Infeksi saluran napas ( bronkopneumonia)

Infeksi saluran kemih

Syok septik

IPDx : (-)
IPTx :
Nonfarmakologi :

Tirah baring.

Dialisis bila terjadi uremia berat.

Koreksi albumin

Diet cair susu

Farmakologi

Paracetamol 3x500mg

Inj. Pantoprazole 2x1A

Inj. Cefoprazone sulbatan 3x1.

Koreksi albumin

IPMx :

KU dan TTV

Balans cairan

Observasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, infeksi, perdarahan dan gagal ginjal.

IPEx :

Menjelaskan kepada keluarga mengenai cara penularan penyakit, sehingga pasien dapat
menghindari faktor risiko penularan, yaitu dengan menjaga kebersihan personal.

Menghindari daerah yang banjir dan tergenang untuk menghindari kontak langsung, dapat
dilakukan memakai alas atau pelindung tubuh.

2. Anemia
Ass : mencari etiologi

Intake Fe kurang

Perdarahan

Anemia karena penyakit kronik

IPDx :

RDW

Gambaran darah tepi

MCV, MCH, MCHC

Fe serum, ferritin serum, TIBC

IPTx :

Transfusi PRC hingga Hb 10

Premid difenhydramin I.

IPMx :

Hb

Gambaran darah tepi

MCV, MCHC

RDW

IPEx :

Menjelaskan etiologi anemia yg terjadi, pengobatan serta komplikasinya.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam