STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. M. Ropik

Usia

: 21 thn

Alamat

: Cianjur, Jawa Barat

Pekerjaan

: Tidak ada

No.RM

: 517117

Tgl Masuk RS

: Rabu, 5 Juli 2006

Tgl Pemeriksaan : Senin, 10 Juli 2006

II.

ANAMNESA
KU

: Benjolan di dada sebelah kiri dan sesak nafas

AK

: Sejak 5 bulan yang lalu os mengeluhkan adanya benjolan di dada

sebelah kiri yang mula-mula sebesar kelereng yang makin lama makin
membesar secara bertahap hingga sekarang sebesar bola voli. Benjolan
keras, nyeri tekan disangkal dan benjolan di tempat lain disangkal.
Pergerakan tangan kiri ke atas terbatas, tanpa nyeri.
Sesak nafas diakui os timbul 1 minggu sesudah timbulnya
benjolan di dada sebelah kiri. Sesak dirasakan semakin berat seirng dengan
semakin membesarnya benjolan di dada sebelah kiri. Nyeri dada
disangkal, os mengeluhkan keringat dingin setiap terasa sesak. Os lebih
nyaman untuk bernafas bila posisi badan ke kiri. Sulit menelan diakui,
suara serak diakui, batuk-batuk disangkal.
2 minggu sebelum timbulnya benjolan, os mengalami kecelakaan
jatuh dari motor. Riwayat pingsan diakui, pendarahan telinga-hidungmulut disangkal. Riwayat demam disangkal.
Karena keluhannya os berobat ke dokter umum di Cianjur, dibilang
ada penyempitan jantung, diberi 3 macam obat namun tidak ada perbaikan.
Lalu, os ke dokter bedah di Cianjur dan di rujuk ke RSHS.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: CM, tampak sakit sedang

Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88x/m

Respirasi

: 28x/m

Suhu

: Afebris

Status Generalis
Kepala

: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Pupil isokor

, bulat, RC +/+, 3mm

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meninggi

Thoraks

: Bentuk tidak simetris, bulging thorax kiri uk 15 cm

Paru : VBS kanan (+) N, VBS kiri
Cor

Abdomen

: t.a.k

: Datar, lembut, NT (-), BU (+) N,

Hati dan Limpa sulit inilai

Ekstremitas

: dbn

Status Lokalis
a/r thoraks

: Bentuk tidak simetris, bulging thoraks kiri uk 15 cm ,

massa uk 10x7x5 cm, keras, NT (-)
Terpasang CTT : air bubble (-), Undulasi (+), cairan
Serosanguinis initial 750 cc

IV.

RESUME
Pria, 21 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan di dada sebelah
kiri dan sesak nafas. Sejak 5 bulan yang lalu benjolan (+) di thoraks
sinistra,mula-mula sebesar kelereng membesar secara gradual hingga
sebesar bola voli. Benjolan keras, NT (-),benjolan di tempat lain (-).
Sesak nafas (+) 1 minggu sesudah timbul benjolan. Beratnya
sesak seiring dengan membesarnya benjolan. Nyeri dada (-), keringat
dingin setiap sesak (+). Os lebih nyaman untuk bernafas posisi badan ke
sinistra. Odinofagi (+), suara serak (+),batuk-batuk (-).

Riwayat trauma (+) 2 minggu sebelum timbulnya benjolan,

Riwayat pingsan, PTHM, Riwayat demam (-).
Status generalis d.b.n kecuali pada thoraks bentuk tidak simetris,
bulging thorax kiri uk 15 cm, paru : VBS kanan (+) N, VBS kiri .
Status lokalis a/r thoraks bentuk tidak simetris, bulging thoraks kiri uk 15
cm , massa uk 10x7x5 cm, keras, NT (-). Terpasang CTT : air bubble (-),
Undulasi (+), cairan serosanguinis initial 750 cc
V.

DIAGNOSIS KLINIS
Tumor mediastinum + efusi pleura sinistra

VI.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

Foto thorax AP

Lab lengkap

USULAN PEMERIKSAAN

VII.

Ct-scan

HASIL PEMERIKSAAN
Hasil USG

: Massa hipoechoik dd/ abses di anterior thorax kiri

Hasil thorax AP

: Susp massa mediastinum dengan pleural efusion kiri

Hasil lab lengkap : dalam batas normal

VIII. DIAGNOSIS KERJA
Tumor mediastinum + effusi pleura sinistra
IX.

TERAPI

WSD

Pleurodesis