B A D A N K E P E G AWA I A N N E G A R A

INSTANSI INDUK
PROPINSI
KAB/KODYA
UNIT KERJA
PEMBAYARAN
BUP

:
:
:
:
:
:

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KULON PROGO
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA
1.

KETERANGAN PRIBADI

A.
B.
C.
D.

NAMA
NIP
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JABATAN

:
:
:
:

E.
F.

PANGKAT / GOLONGAN RUANG

GAJI POKOK TERAKHIR

:
:

G.

MASA KERJA GOLONGAN

H.
I.

MASA KERJA PENSIUN

MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT
MENJADI PNS
PENDIDIKAN
SEBAGAI
DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
MULAI MASUK PNS

:
:

J.
K.

B.

NO

NAMA

TANGGAL LAHIR

KANDUNG

TIRI

ANGKAT

2.

3.

ALAMAT
A.

ALAMAT SEKARANG

KECAMATAN
B.

ALAMAT SESUDAH PENSIUN

KECAMATAN

KABUPATEN / KODYA

PROPINSI

KABUPATEN / KODYA

PROPINSI

:
:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.

KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI
NO

KETERANGAN

1.

4.
2.

NAMA ANAK-ANAK

NAMA

TANGGAL LAHIR

KAWIN TANGGAL

ISTERI KE

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN,
ISKANDAR SOEMARSONO, SH
NIP.

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN

Drs. MOCH MAKNUN

NIP. 490018607

WATES,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
AGUS SUTADI.
NIP. 490 017 491