VASCULITIS
A. DEFINISI
Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan
kerusakan pembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini
dikaitkan dengan iskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat.
Sebuah kelompok yang luas dan heterogen dari sindrom merupakan hasil dari proses
ini, karena setiap jenis, ukuran, dan lokasi pembuluh darah mungkin terlibat.
Vaskulitis dan konsekuensi-konsekuensinya mungkin manifestasi utama atau satusatunya penyakit; alternatif lain, vaskulitis dapat menjadi komponen sekunder primer
lain penyakit. Vaskulitis bisa terbatas pada satu organ tunggal, seperti kulit, atau
mungkin secara simultan melibatkan beberapa sistem organ.
B. KLASIFIKASI
Ciri utama dari sindrom vaskulitis sebagai sebuah kelompok adalah
kenyataan bahwa ada banyak heterogenitas pada saat yang sama karena ada tumpang
tindih cukup besar di antara mereka. Sifat heterogenitas dan tumpang tindih ini di
samping kurangnya pemahaman tentang pathogenesis sindrom ini telah menjadi
halangan besar untuk pengembangan sebuah sistem yang koheren dalam klasifikasi
untuk penyakit ini.
mixed
Anca adalah antibodi yang digunakan dalam melawan protein tertentu dalam
butiran sitoplasma neutrofil dan monosit. Autoantibodi ini hadir dalam pasien dengan
jumlah yang besar, dengan sindrom vaskulitis sistemik tertentu, khususnya
Wegeners granulomatosis dan polyangiitis mikroskopis, dan pada pasien dengan
glomerulonefritis nekrosis dan cresent. Terdapat dua kategori utama Anca
berdasarkan target yang berbeda untuk antibodi. Terminologi Anca sitoplasma (cAnca) mengacu ke diffuse, pola pewarnaan granular sitoplasma diamati oleh
mikroskop immunofluorescence saat antibodi serum mengikat indikator neutrofil.
Proteinase-3, proteinase serin 29-kDa yang netral hadir dalam butiran azurophilic
neutrofil, adalah antigen c-Anca utama. Lebih dari 90% pasien dengan Wegeners
granulomatosis aktif khas memiliki antibodi terdeteksi untuk proteinase-3.
Terminologi Anca perinuklear (p-Anca) mengacu pada sesuatu yang lebih lokal
perinuklear atau nuclear staining pattern sebagai indicator neutrofil. Target utama
untuk p-Anca adalah menghasilkan myeloperoxidase enzim; target lain yang dapat
menghasilkan pola p-Anca dari pewarnaan termasuk elastase, cathepsin G,
laktoferin, lisozim, dan bactericidal/ protein yang meningkatkan permeabilitas.
Namun, hanya antibodi untuk myeloperoxidase yang meyakinkan berkaitan dengan
vaskulitis. Antibodi Antimyeloperoxidase telah dilaporkan ada pada beberapa pasien
dengan polyangiitis mikroskopis, sindrom Churg-Strauss, cresent glomerulonefritis,
sindrom Goodpastures, dan Wegeners granulomatosis. Sebuah p-Anca staining
pattern yang bukan karena antibody antimyeloperoxidase telah dikaitkan dengan
entitas nonvaskulitis seperti rematik dan penyakit autoimun nonrheumatik,
inflammatory bowel disease, obat-obatan tertentu, dan infeksi seperti bakterial
endokarditis dan infeksi saluran nafas pada pasien dengan cystic fibrosis.
Tidak jelas bagaimana pasien dengan sindrom vaskulitis menghasilkan antibodi
untuk myeloperoxidase atau proteinase-3, sedangkan antibodi seperti ini jarang
terjadi pada penyakit inflamasi dan penyakit autoimun lainnya. Ada sejumlah
observasi in vitro yang menyarankan kemungkinan mekanisme dimana antibodi ini
dapat berkontribusi pada patogenesis sindrom vaskulitis. Proteinase-3 dan
myeloperoxidase yang berada di butir azurophilic dan lisosom dari resting neutrofil
dan monosit, di mana mereka tampaknya tidak dapat diakses untuk serum antibodi.
Namun, ketika neutrofil atau monosit yang distimulasi oleh tumor nekrosis faktor
4
D. DIAGNOSIS
Diagnosis vasculitis sering dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan
penyakit sistemik yang sulit dijelaskan. Namun, ada beberapa kelainan klinis yang
ketika muncul baik sendiri atau dalam kombinasi kelainan lain harus menyarankan
diagnosis vaskulitis. Hal ini termasuk pada purpura yang teraba (palpable purpura),
infiltrat paru dan hematuria mikroskopis, peradangan kronis sinusitis, multipleks
mononeuritis, kelainan iskemik yang tidak jelas, dan glomerulonefritis dengan bukti
penyakit multisistem. Sejumlah penyakit nonvaskulitis juga dapat menghasilkan
beberapa atau seluruh kelainan. Dengan demikian, langkah pertama dalam hasil
pemeriksaan dari pasien dengan dugaan vasculitis untuk mengecualikan penyakit lain
yang menghasilkan manifestasi klinis yang dapat meniru vaskulitis. Sangat penting
untuk menyingkirkan penyakit menular dengan fitur yang tumpang tindih tersebut
dari vaskulitis, terutama jika pasien kondisi klinis yang memburuk dengan cepat dan
pengobatan imunosupresif secara empiris sedang dijalankan. Setelah penyakit yang
meniru vasculitis telah disingkirkan, pemeriksaan selanjutnya harus mengikuti
serangkaian langkah-langkah progresif yang menentukan diagnosis vasculitis dan
menentukan kategori sindrom vaskulitis. Pendekatan ini cukup penting terutama
karena
beberapa
sindrom
vaskulitis
membutuhkan
terapi
agresif
dengan
glukokortikoid dan sitotoksik agen, sementara sindrom lain biasanya selesai dengan
spontan dan membutuhkan pengobatan simptomatis saja. Diagnosis definitif
vaskulitis dibuat pada biopsi jaringan yang terlibat. Hasil blind biopsi organ tanpa
bukti subjektif atau objektif dengan keterlibatan yang sangat rendah, harus dihindari.
Ketika sindrom seperti polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, atau Vaskulitis sistem
saraf pusat terisolasi diduga, angiogram dengan dugaan keterlibatan organ harus
dilakukan. Namun, angiograms tidak harus dilakukan secara rutin saat pasien hadir
dengan vaskulitis kulit lokal dengan tidak ada indikasi klinis keterlibatan organ
dalam.
6
Pemeriksaan
klinis,
laboratorium,
biopsi,
dan
radiografi
biasanya
memungkinkan kategorisasi yang tepat untuk kea rah sindrom spesifik, dan terapi
mana yang tepat harus dimulai sesuai untuk informasi ini. Jika ditemukan antigen
yang menngarahkan ke diagnosis vasculitis, antigen harus dihilangkan bila mungkin.
Jika vaskulitis berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti infeksi,
neoplasma, atau penyakit jaringan ikat, penyakit yang mendasari harus diobati. Jika
sindrom tidak berkurang setelah menghilangkan antigen yang ditemukan atau
pengobatan penyakit yang mendasarinya, atau jika tidak ada penyakit yang
mendasari dikenali, pengobatan harus dimulai sesuai dengan kategori sindrom
vaskulitis. Pilihan pengobatan akan dipertimbangkan di bawah sindrom individu, dan
prinsip-prinsip umum terapi akan dipertimbangkan.
E. PRINSIP PENGOBATAN
Setelah diagnosis vasculitis telah ditetapkan, keputusan mengenai strategi
terapeutik harus dibuat. Sindrom vaskulitis mewakili derajat penyakit yang bervariasi
dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena potensi efek samping tertentu obat
terapeutik mungkin cukup besar, maka rasio risiko-lawan-keuntungan dari setiap
pendekatan terapeutik harus ditimbang dengan hati-hati. Pendekatan terapeutik
spesifik yang dibahas di atas untuk sindrom vaskulitis individu; namun, prinsipprinsip umum tertentu mengenai terapi harus dipertimbangkan. Di satu sisi,
glukokortikoid dan / atau terapi sitotoksik harus segera diterapkan pada penyakit
dimana disfungsi sistem organ ireversibel dan morbiditas dan kematian yang tinggi
telah jelas. Wegeners granulomatosis adalah prototipe dari vaskulitis sistemik yang
parahdimana membutuhkan pendekatan terapeutik. Di sisi lain, jika memungkinkan,
terapi agresif dihindari untuk manifestasi vaskulitis yang jarang mengakibatkan
disfungsi sistem organ ireversibel dan yang biasanya tidak respon terhadap terapi.
Sebagai contoh, vaskulitis kulit idiopatik biasanya menyelesaikan dengan
pengobatan simptomatis, dan program berkepanjangan glukokortikoids jarang
menghasilkan manfaat pada klinis. Agen sitotoksik belum terbukti bermanfaat dalam
vaskulitis kulit idiopatik, dan efek sampingnya umumnya lebih besar dari efek yang
menguntungkan. Glukokortikoid harus dimulai pada orang-orang vasculitis sistemik
yang tidak dapat dikategorikan secara khusus atau yang tidak ada terapi standar,
terapi sitotoksik harus ditambahkan pada penyakit hanya bila tidak dijumpai respon
yang memadai atau jika hanya dapat mencapai kondisi remisi dan dipertahankan
dengan rejimen glukokortikoid yang toksik. Ketika remisi tercapai, salah satu harus
terus-menerus digunakan untuk tapering off glucocorticoids ke terapi alternatif
harian dan menghentikannya bila memungkinkan. Bila menggunakan obat sitotoksik,
harus berdasarkan pilihan atas data yang mendukung keberhasilan dari obat yang
tersedia untuk penyakit itu, tingkat keterlibatan organ, dan profil toksisitas obat.
Dokter harus benar-benar sadar akan efek samping toksik agen terapeutik
yang bekerja. Banyak efek samping terapi glukokortikoid rendah dalam frekuensi
dan durasi pada pasien dengan regimen alternative harian dibandingkan dengan
rejimen sehari-hari. Ketika diberikan siklofosfamid berkepanjangan dalam dosis 2
8
mg/kg per hari untuk periode waktu yang panjang (satu untuk beberapa tahun),
Insiden terjadinya sistitis adalah minimal 30% dan kejadian kanker kandung kemih
paling sedikit 6%. Kanker kandung kemih dapat terjadi beberapa tahun setelah
penghentian terapi siklofosfamid, karena itu, pemantauan untuk kanker kandung
kemih harus terus menerus pada pasien yang telah menerima program
berkepanjangan
siklofosfamid
sehari-hari.
Menginstruksikan
pasien
untuk
BAB II
HENOCH-SCHONLEIN PURPURA
dari episode awal. Bahkan ketika itu berlangsung lebih dari beberapa bulan, HSP
masih bisa menyelesaikan sepenuhnya. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dan gagal ginjal permanen. Seseorang dengan
kegagalan ginjal yang parah harus menerima perawatan bloodcleansing disebut
dialisis atau transplantasi ginjal jika kerusakan permanen. Komplikasi lain yang
jarang HSP intususepsi dari usus, atau usus. Dengan kondisi ini, bagian dari usus ke
dalam dirinya sendiri seperti lipatan teleskop. usus tersebut dapat menjadi diblokir
sebagai hasilnya. Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah.
C. ETIOLOGI
Penyebab HSP tidak sepenuhnya dipahami. Satu teori adalah bahwa hal ini
mungkin berkembang sebagai respon imun terhadap infeksi. Dengan kata lain, sistem
tubuh melawan infeksi, sistem kekebalan tubuh, terus menyerang sel setelah
menginfeksi organisme hilang. Sebagai contoh, HSP dapat berkembang setelah sakit
common cold. Kuman common cold menyebabkan sistem kekebalan tubuh untuk
mengambil tindakan. Setelah sel-sel kekebalan telah membersihkan tubuh dari
kuman, mereka biasanya beristirahat, tetapi dengan HSP, sel-sel kekebalan terus
menyerang sel-sel lain dalam tubuh. Teori ini juga didasarkan pada kenyataan bahwa,
dalam banyak kasus, gejala HSP kambuh atau memburuk selama infeksi saluran
pernapasan atas. HSP juga telah dikaitkan dengan gigitan serangga dan pajanan
terhadap cuaca dingin. Kasus lain telah berkembang setelah seseorang menerima
11
vaksinasi untuk tifus, campak, kolera, hepatitis B, atau demam kuning. Beberapa
makanan, obat-obatan, atau racun kimia lainnya dapat memicu HSP juga. Seringkali
tidak dapat ditemukan penyebabnya. Gejala utama dari Henoch-Schnlein purpura
adalah ruam yang terlihat seperti banyak memar kecil meninggi di kaki.
D. MANIFESTASI KLINIK
Pada pasien anak, palpable purpura terlihat pada hampir semua pasien;
kebanyakan pasien mengembangkan polyarthralgias karena tidak ada arthritis terang.
Keterlibatan gastrointestinal, yang terlihat pada hampir 70% pasien anak, yang
dicirikan oleh sakit perut kolik dan biasanya berhubungan dengan mual, muntah,
diare, atau sembelit dan sering disertai dengan adanya darah dan lendir di bagian
rektum; intususepsi usus dapat terjadi. Keterlibatan ginjal terjadi dalam 10 sampai
50% dari pasien dan biasanya yang dicirikan oleh glomerulonefritis ringan
(proteinuria dan hematuria mikroskopik); dan biasanya sembuh secara spontan tanpa
pengobatan. Suatu glomerulonefritis progresif jarang akan berkembang. Pada orang
dewasa, gejala paling sering berhubungan dengan kulit dan sendi, sementara keluhan
awal yang berhubungan dengan usus kurang umum. Meskipun studi tertentu telah
menemukan bahwa penyakit ginjal lebih sering dan lebih parah pada orang dewasa,
hal ini tidak menjadi temuan konsisten. Namun, tentu saja penyakit ginjal pada orang
dewasa mungkin lebih berbahaya sehingga membutuhkan pendekatan tindak lanjut.
Keterlibatan miokard dapat terjadi pada orang dewasa tapi jarang pada anak-anak.
12
Sakit perut. Sekitar dua pertiga dari orang yang sakit HSP mengalami sakit dalam
perutnya yang dapat menyebabkan muntah atau darah dalam feses. Nyeri dan
pendarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai parah.
Arthritis. Sekitar 80% orang dengan HSP mengalami sakit dan bengkak pada
persendian mereka, biasanya di lutut dan pergelangan kaki, jarang di siku dan
pergelangan tangan. Gejala pada persendian ini tidak memiliki efek jangka panjang,
meskipun mereka dapat menjadi sangat tidak nyaman saat gejala mulai.
13
Keterlibatan ginjal. Darah dalam urin (hematuria) terjadi pada sekitar 40% orang
dengan HSP. Seringkali darah tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, tetapi dapat
diukur dengan tes laboratorium yang disebut urinalisis. Pada kebanyakan orang
hematuria akan hilang tanpa kerusakan ginjal yang permanen. Protein dalam air seni
atau meningkatnya tekanan darah tinggi (hipertensi) menunjukkan masalah ginjal
yang lebih parah.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Henoch-Schonlein purpura didasarkan pada tanda dan gejala klinis.
Biopsi spesimen kulit dapat bermanfaat dalam konfirmasi leukocytoclastic vasculitis
dengan deposisi IgA dan C3 oleh immunofluoresensi. Biopsi ginjal jarang diperlukan
untuk diagnosis tetapi dapat memberikan informasi prognostik pada beberapa pasien.
Ketika ruam yang khas, nyeri perut, dan radang sendi ini, dokter dapat
dengan mudah mengenali HSP. Tapi banyak orang dengan HSP hanya punya ruam,
yang kadang-kadang dapat dilihat sebagai gejala kondisi lain dan dapat menunda
diagnosis klinis HSP. Dokter mungkin perlu melakukan serangkaian tes untuk
mengkonfirmasikan diagnosis HSP, karena tidak ada tes tunggal untuk HSP.
Laboratorium studi umumnya menunjukkan leukositosis ringan, normal
platelet count, dan kadang-kadang eosinofilia. Serum melengkapi komponen adalah
normal, dan IgA tingkat yang tinggi di sekitar separuh dari pasien.
Tes darah. Peningkatan kadar urea nitrogen darah dan kreatinin, yang adalah
produk sisa yang biasanya dalam darah dalam kadar rendah, menunjukkan bahwa
ginjal terpengaruh. Ginjal sehat menyaring urea dan kreatinin dari darah.
Sampel Urin. Contoh urin diperlukan untuk memeriksa hematuria (darah di urin),
dan untuk memeriksa proteinuria (protein dalam urin). Kadar darah dan protein
kulit dan deposit IgA (salah satu protein biasanya dibuat oleh sistem kekebalan
anaphylactoid), meskipun hal ini bukan tes khusus untuk penyakit ini.
Tes antibodi Antinuclear: Systemic lupus erythematosus adalah dalam diagnosis
15
Pemeriksaan histologis
Leukocytoclastic vaskulitis adalah temuan dominan dalam jaringan yang
terkena. Biopsi kulit menunjukkan nekrosis fibrinoid dinding arteriolar dan venular
pada dermis yang dangkal, dengan infiltrasi neutrophilic dinding dan daerah
perivascular. Asosiasi fragmen sel inflamasi dengan sampah nuklir yang terlihat.
Produk enzim pencernaan lysosomal, serta eritrosit dari pendarahan, yang
extravasated. DIF menunjukkan deposisi IgA di pembuluh darah yang terkena. IgM,
C3, dan properdin juga dapat dilihat. Perhatikan bahwa deposisi kompleks imun
terjadi sebelum chemotactants menarik neutrofil, yang kemudian menyebabkan
cedera vaskuler. Setelah nekrosis terjadi, kompleks kekebalan menghilang.
Mukosa GI biopsi dari jaringan yang terkena menunjukkan histopatologi
identik dengan yang terlihat di kulit. Biopsi jaringan ginjal yang terkena
menunjukkan spektrum penyakit glomerular dari perubahan minimal untuk
glomerulonefritis sabit parah. IgA, C3, fibrin, properdin dan sampai batas tertentu
IgG dan IgM, dilihat sebagai deposit mesangial granular di DIF. Jika penyakit parah
hadir, deposit juga dapat dilihat di tempat subendothelial dan subepitel.
16
leukostoklastik vaskulitis pada kulit. Oleh karena itu, penyakit ini tidak boleh
dianggap sebagai HSP. Tanda klinis lainnya, seperti keterlibatan ginjal yang parah
dan organ lain dapat juga ditemukan pada mikroskopik polyangitis (polyarteritis),
WG, sindrom Churg-Straus dan vaskulitis cryoglobulinemik pada orang dewasa.
17
aktif
atau
mengurangi
kemungkinan
kambuh.
Pasien
dengan
kerusakan permanen. Masalah yang berat pada perut jarang terjadi di HSP, terutama
pada anak-anak muda. Jika memiliki sakit atau pendarahan parah di saluran
pencernaan dapat diresepkan prednison, atau mungkin perlu dikoreksi dengan
pembedahan. Fungsi ginjal akn diperiksa melalui pemeriksaan darah dan tes urin
bahkan setelah gejala utama HSP menghilang. Orang-orang yang mengalami
penyakit ginjal biasanya menunjukkan tanda-tanda dalam waktu 3 sampai 6 bulan
setelah awal ruam muncul. Jika tanda-tanda penyakit ginjal muncul akan mungkin
memberikan obat untuk menekan sistem kekebalan. Obat-obat imunosupresif dapat
menahan penyakit ginjal berkembang menjadi gagal ginjal permanen. Jika formasi
cresent pada gagal ginjal melebihi 50%, maka perlu pendekatan terapeutik yang
agresif dimana diberikan injeksi methylpredinsolon 3 x yang diikuti dengan
kortikosteroid oral selama 3 bulan (1,5mg prednisone/kg/hari) dan cyclophosphamide oral (2mg/kg/hari)
Pengobatan
Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi.
Kortikosteroid
Kortikosteroid digunakan untuk perawatan sedini mungkin sakit perut dan
pendarahan GI terkait dengan Henoch-Schnlein purpura (HSP, atau purpura
anaphylactoid). Pertimbangkan untuk pencegahan tertunda-onset nefritis HSP
atau pada pasien yang terpengaruh dengan nefritis yang dibuktikan dengan
proteinuria nefrotik jarak atau biopsi ginjal menunjukkan crescent glomerular.
Prednison
Mengurangi inflamasi dengan menekan aktivitas PMN dan mengembalikan
permeabilitas kapiler.
19
H. PROGNOSIS
Prognosis Henoch-Schonlein purpura sangat baik. Kematian kemajuan sangat
jarang, dan 1 dengan 5% dari anak-anak untuk ginjal stadium akhir penyakit.
Kebanyakan kasus HSP selesai dalam waktu 4 sampai 6 minggu tanpa masalah
jangka panjang. Sekitar satu dari tiga orang memiliki suatu pengulangan dari HSP.
Kambuh biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya lebih parah dari
episode awal. Ketika gejala kambuh atau lebih lama dari 6 minggu, mereka bisa jadi
sangat frustasi dan tidak nyaman. Prospek jangka panjang masih bagus, tetapi,
selama ginjal sehat. Jika timbul penyakit ginjal progresif, akan perlu pemeriksaan
teratur untuk memantau fungsi ginjal. Pada tahap awal penyakit ginjal, mungkin
tidak memiliki gejala, tetapi darah dan tes urine menunjukkan bahwa fungsi ginjal
menurun. Jika terus memiliki darah dan protein dalam urin berisiko lebih besar untuk
mengidap penyakit ginjal kronis. Antara 20-50% anak-anak dengan HSP
mengembangkan beberapa masalah ginjal, tetapi hanya 1% menjadi gagal ginjal
total. Perkembangan gagal ginjal dapat berlangsung selama 10 tahun.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gedalia A. Henoch-Schnlein
2004;6(3):195-202.
purpura.
Curr
Rheumatol
Rep
21
7.
8.
9.
22