FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP

( Berdasarkan Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar )

NAMA

UMUR

NO. MR

TAHUN

TANGGAL

JENIS KELAMIN

RUANG PERAWATAN

1. DIAGNOSA PENYAKIT

2. RESIKO MALNUTRISI
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
dalam 6 bulan terakhir ?
Jawaban :

Skor
- Tidak ada

- Tidak yakin

- Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :

1 - 5 Kg

6 - 10 Kg

11 - 15 Kg

> 15 Kg

Tidak yakin

b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

- Tidak

- Ya

1
Total skor

c. Pasien dengan diagnosa khusus :

Ya
Tidak
( kondisi khusus : Pasien dengan penurunan Imunitas, Penyakit Ginjal Kronik
Hemodialisis, Geriatri, Kanker Kemoterapi, Luka Bakar, DM, Penurunan Fungsi
Ginjal Berat, Sirosis Hepatis, Transplantasi, Cidera Kepala Berat, Pneumonia Berat,
Stroke, Bedah Degistif, Patah Tulang Pinggul dll )
Bila skor > 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus
Mataram,
Nutrisionis

NAP

L/P

nkan dalam

umonia Berat,

trisionis

NRM
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR

:
:
:
:

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal
Diagnosis medis

:
:
ASESMEN GIZI

Anthropometri
Umur
:
BB
:
TB
:
LLA
:
LK
:
BB Ideal :

th

bl
Z skor
BB/U
TB/U
BB/TB
IMT/U

Biokimia
:
Klinik Fisik
:
Riwayat Gizi
:
Alergi Makanan
:
*Telur
*Susu sapi & produk turunannya
*Kacang kedelai/tanah
*Gluten/Gandum
Pola Makan
:
Total Asupan
:
Zat Gizi

Nilai

Ya

Tidak

:
:
:
:

Ya
* Udang
* Ikan
* hazelnut/Almond

Kebutuhan

Energi (Kkal)
protein (Kkal)

Perhitungan Kebutuhan
Energi
:
Protein
:
Cairan
:

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring & Evaluasi

Mataram,
NUTRISIONIS

Tidak

ungan Kebutuhan

Nama
No. RM
SKRINING GIZI ANAK LANJUT
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal :
Jam
:
SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode Strong Kids)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No
1

Parameter
Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
* Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
* Penyakit Jantung Bawaan

* Trauma

* Kanker

* Kelainan metabolik bawaan

* Penyakit hati kronik

* Retardasi mental

* Penyakit Ginjal kronik

* Keterlambatan perkembangan

* TB Paru

* Rencana/paskaoperasi mayor

* Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)

menyebabkan kesulitan makan (misal : bibir su

* Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)

* Luka Bakar luas

* Kelainan anatomi daerah mulut yang

(misal : laparotomi, Torakotomi)

* Terpasang stoma

a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
* Diare 5kali/hari dan atau muntah > 3kali/hari dalam seminggu terakhir
* Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan
(bayi<1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak
b. Ya
Total skor

Hasil total skor :

0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 - 3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitoring asupan makanan setiap
4 - 5 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG), monitoring asupan makan setiap hari

Mataram,
Nutrisionis

(__________________________ )

:
:
:
:

laki-laki O Perempuan

mlah skor yang dilingkari)

Skor

0
1
kan pasien berisiko mengalami

atomi daerah mulut yang

an kesulitan makan (misal : bibir sumbing)

tabolik bawaan

an perkembangan

skaoperasi mayor

arotomi, Torakotomi)

0
2

u terakhir
0
1

han berat badan

0
1
_________ +

oring asupan makanan setiap 3 hari

asupan makan setiap hari

ataram, ..
Nutrisionis

(__________________________ )

FORMULIR ASUHAN GIZI

No RM
Nama
Jenis Kelamin
Diagnosis Medis

:
:
:
:

Umur
Alamat

:
:

Assesment
Anthropometri
BB
:
TB
:

Biokimia

Fisik/Klinik

TL
LILA

:
:

Riwayat Gizi
Alergi
* Telur
* Susu sapi
* Kacang kedele
* Gluten/Gandum
* Udang
* Ikan

Ya

Tidak

Pola Makan

Recall Asupan
Zat Gizi

Nilai

Kebutuhan

Perhitungan Kebutuhan

Energi (Kkal)
protein (Kkal)

Riwayat Personal
Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Mataram,
Nutrisionis

ungan Kebutuhan

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Umur

No Rekam Medik

Diagnosis Medis

Hari/tanggal

Monitoring dan Evaluasi

Nama/Paraf

Nama/Paraf