Form Skrining Gizi Baru THN 2016
Form Skrining Gizi Baru THN 2016
NAMA
UMUR
NO. MR
TAHUN
TANGGAL
JENIS KELAMIN
RUANG PERAWATAN
1. DIAGNOSA PENYAKIT
2. RESIKO MALNUTRISI
a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
dalam 6 bulan terakhir ?
Jawaban :
Skor
- Tidak ada
- Tidak yakin
6 - 10 Kg
11 - 15 Kg
> 15 Kg
Tidak yakin
- Ya
1
Total skor
NAP
L/P
nkan dalam
umonia Berat,
trisionis
NRM
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
:
:
:
:
:
:
ASESMEN GIZI
Anthropometri
Umur
:
BB
:
TB
:
LLA
:
LK
:
BB Ideal :
th
bl
Z skor
BB/U
TB/U
BB/TB
IMT/U
Biokimia
:
Klinik Fisik
:
Riwayat Gizi
:
Alergi Makanan
:
*Telur
*Susu sapi & produk turunannya
*Kacang kedelai/tanah
*Gluten/Gandum
Pola Makan
:
Total Asupan
:
Zat Gizi
Nilai
Ya
Tidak
:
:
:
:
Ya
* Udang
* Ikan
* hazelnut/Almond
Kebutuhan
Energi (Kkal)
protein (Kkal)
Perhitungan Kebutuhan
Energi
:
Protein
:
Cairan
:
Riwayat Personal
Diagnosis Gizi
Intervensi Gizi
Mataram,
NUTRISIONIS
Tidak
ungan Kebutuhan
Nama
No. RM
SKRINING GIZI ANAK LANJUT
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal :
Jam
:
SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode Strong Kids)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No
1
Parameter
Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
* Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
* Penyakit Jantung Bawaan
* Trauma
* Kanker
* Retardasi mental
* Keterlambatan perkembangan
* TB Paru
* Rencana/paskaoperasi mayor
a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
* Diare 5kali/hari dan atau muntah > 3kali/hari dalam seminggu terakhir
* Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat badan
(bayi<1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak
b. Ya
Total skor
Mataram,
Nutrisionis
(__________________________ )
:
:
:
:
laki-laki O Perempuan
0
1
kan pasien berisiko mengalami
tabolik bawaan
an perkembangan
skaoperasi mayor
arotomi, Torakotomi)
0
2
u terakhir
0
1
ataram, ..
Nutrisionis
(__________________________ )
:
:
:
:
Umur
Alamat
:
:
Assesment
Anthropometri
BB
:
TB
:
Biokimia
Fisik/Klinik
TL
LILA
:
:
Riwayat Gizi
Alergi
* Telur
* Susu sapi
* Kacang kedele
* Gluten/Gandum
* Udang
* Ikan
Ya
Tidak
Pola Makan
Recall Asupan
Zat Gizi
Nilai
Kebutuhan
Perhitungan Kebutuhan
Energi (Kkal)
protein (Kkal)
Riwayat Personal
Diagnosis Gizi
Intervensi Gizi
Mataram,
Nutrisionis
ungan Kebutuhan
Jenis Kelamin
Umur
No Rekam Medik
Diagnosis Medis
Hari/tanggal
Nama/Paraf
Nama/Paraf