Tinjauan Pustaka

ABSES RETROFARING

Oleh: MAULANA ANSHARI SYAMSURI, S.Ked (0400310027) AGUSTINUS, S.Ked (04003100108)

Pembimbing: DR. H. SOFYAN EFFENDI, Sp.THT

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG 2006

HALAMAN PENGESAHAN

Tinjauan Pustaka
ABSES RETROFARING

Oleh: Maulana Anshari Syamsuri, S.Ked Agustinus, S.Ked Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang, 11 Februari 2006

Dr. H. Sofyan Effendi , Sp. THT Pembimbing

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan YME karena atas berkat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. H. Sofyan Effendi, SpTHT yang telah bersedia meluangkan waktunya memberikan bimbingan dan masukanmasukan yang berharga bagi penulis selama mengikuti kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok periode 16 Januari 2006 sampai dengan 20 Februari 2006 hingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka . Saran dan kritik yang bersifat konstruktif sangat penulis harapkan demi penyempurnaan di masa mendatang. Akhir kata, semoga karya kecil ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa kedokteran khususnya dan masyarakat pada umumnya.

Palembang, Februari 2006

Penulis

iii

PENDAHULUAN Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam ( deep neck infection ). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang menyebar ke kelenjar limfe retrofaring. Oleh karena kelenjar ini biasanya atrofi pada umur 4 5 tahun, maka sebagian besar abses retrofaring terjadi pada anak-anak dan relatif jarang pada orang dewasa. Akhir akhir ini retrofaring sudah semakin jarang dijumpai . Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas terhadap infeksi saluran nafas atas. Pemeriksaan mikrobiologi berupa isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang tepat. Walaupun demikian, angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan. Penatalaksanaan abses retrofaring dilakukan secara medikamentosa dan operatif. Insisi dapat dilakukan secara intra oral atau pendekatan eksternal bergantung dari luasnya abses. Pada umumnya abses retrofaring mempunyai prognosis yang baik apabila didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang tepat sehingga komplikasi tidak terjadi.

ANATOMI Ruang retrofaring terdapat pada bagian posterior dari faring, yang dibatasi oleh : 1. 2. 3. anterior : fasia bukkofaringeal (divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda) yang mengelilingi faring, trakea, esofagus dan tiroid posterior : divisi alar lapisan profunda fasia servikalis profunda lateral : selubung karotis (carotid sheat ) dan daerah parafaring Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke mediastinum setinggi bifurkasio trakea (vertebra torakal I atau II) dimana divisi viscera dan alar bersatu. Daerah retrofaring terbagi menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian lateral oleh midline raphe. Tiap tiap bagian mengandung 2 5 buah kelenjar limfe retrofaring yang biasanya menghilang setelah berumur 4 5 tahun. Kelenjar ini menampung aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustakius dan telinga tengah. Daerah ini disebut juga dengan ruang retroviscera, retroesofagus dan ruang viscera posterior. Selain itu juga dijumpai daerah potensial lainnya di leher yaitu : 1. 2. danger space : dibatasi oleh divisi alar pada bagian anterior dan divisi prevertebra pada bagian posterior (tepat di belakang ruang retrofaring). prevertebral space : dibatasi oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan korpus vertebra pada bagian posterior (tepat di belakang danger space). Ruang ini berjalan sepanjang kolumna vertebralis dan merupakan jalur penyebaran infeksi leher dalam ke daerah koksigeus. ETIOLOGI Secara umum abses retrofaring terbagi 2 jenis yaitu : 1. Akut Sering terjadi pada anak-anak berumur dibawah 4 5 tahun. Keadaan ini terjadi akibat infeksi pada saluran nafas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga

hidung, sinus paranasal dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofaring (limfadenitis) sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut. Sedangkan pada orang dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma akibat penggunaan instrumen (intubasi endotrakea, endoskopi, sewaktu adenoidektomi) atau benda asing 2. Kronis Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi akibat infeksi tuberkulosis (TBC) pada vertebra servikalis dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi TBC pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal. Pada banyak kasus sering dijumpai adanya kuman aerob dan anaerob secara bersamaan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah : 1. Kuman aerob : Streptococcus beta hemolyticus group A ( paling sering ), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nonhemolyticus, Staphylococcus aureus , Haemophilus sp 2. Kuman anaerob : Bacteroides sp, Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria EPIDEMIOLOGI Abses retrofaring jarang ditemukan dan lebih sering terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. Penelitian selama 35 tahun terhadap anak-anak yang diterapi di Childrens Hospital, Los Angeles dijumpai sebanyak 50% kasus berusia kurang dari 3 tahun dan 71% kasus berusia kurang dari 6 tahun. Sedangkan di Sydney, Australia didapati sebanyak 55% kasus berusia kurang dari 1 tahun dimana 10% diantaranya dijumpai pada periode neonatus.

Doodds, dkk (1988) seperti yang dikutip oleh Purnama H, melaporkan selama 15 tahun penelitiannya dijumpai sebanyak 93 kasus abses leher dalam dan dari jumlah tersebut sebanyak 9 anak (9,6%) menderita abses retrofaring. Kusuma H (1995) dalam suatu penelitiannya selama 3 tahun (Januari 1992 Desember 1994) di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapati sebanyak 57 kasus infeksi leher bagian dalam dimana sebanyak 3 orang (5,26 %) menderita abses retrofaring GEJALA DAN TANDA KLINIS Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas. Gejala dan tanda klinis yang sering dijumpai pada anak : 1. 2. 3. 4. 5. 6. demam, sukar dan nyeri menelan, suara sengau, dinding posterior faring membengkak (bulging) dan hiperemis pada satu sisi, pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan, pembesaran kelenjar limfe leher (biasanya unilateral). Pada keadaan lanjut keadaan umum anak menjadi lebih buruk, dan bisa dijumpai adanya : 7. 8. 9. kekakuan otot leher (neck stiffness) disertai nyeri pada pergerakan air liur menetes (drooling) obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispnea Gejala yang timbul pada orang dewasa pada umumnya tidak begitu berat bila dibandingkan pada anak. Dari anamnesis biasanya didahului riwayat tertusuk benda asing pada dinding posterior faring, pasca tindakan endoskopi atau adanya riwayat batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai adalah : 1. 2. 3. demam, sukar dan nyeri menelan, rasa sakit di leher (neck pain),

4. 5.

keterbatasan gerak leher, dispnea. Pada bentuk kronis, perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai

terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. DIAGNOSIS 1. 2. 3. a. b. 4. a. anak dan dewasa dan > 22 mm setinggi C6 : > 14 mm (anak-anak , N : 5 14 mm) (dewasa, N : 9 22 mm) Anamnesis Pemeriksaan klinis Laboratorium : darah rutin : lekositosis kultur spesimen (hasil aspirasi) Radiologis : Foto jaringan lunak leher lateral Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring (prevertebra) : setinggi C2 : > 7 mm (normal 1 - 7 mm) pada anakAdenoiditis Abses peritonsil Abses parafaring Epiglottitis Croup Aneurisma arteri Tonjolan korpus vertebra

Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama inspirasi. Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra dan erosi korpus vertebra yang terlibat. b. c. CT scan MRI

PENATALAKSANAAN 1. a. b. c. d. 2. a. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat : posisi pasien supine dengan leher ekstensi pemberian O2 intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik trakeostomi / krikotirotomi Medikamentosa Antibiotik (parenteral) Pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif. Dahulu diberikan kombinasi Penisilin G dan Metronidazole sebagai terapi utama, tetapi sejak dijumpainya peningkatan kuman yang menghasilkan B laktamase kombinasi obat ini sudah banyak ditinggalkan. Pilihan utama adalah clindamycin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan sefalosporin generasi kedua (seperti cefuroxime) atau beta lactamase resistant penicillin seperti ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam, ampicillin / sulbactam.Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. b. c. Simtomatis Bila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan cairan elektrolit.

d. 3.

Pada infeksi tuberculosis diberikan tuberkulostatika. Operatif :

a. Aspirasi pus (needle aspiration) b. Insisi dan drainase : Pendekatan intra oral (transoral) : untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pasien diletakkan pada posisi Trendelenburg, dimana leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu. Insisi vertikal dilakukan pada daerah yang paling berfluktuasi dan selanjutnya pus yang keluar harus segera diisap dengan alat penghisap untuk menghindari aspirasi pus. Lalu insisi diperlebar dengan forsep atau klem arteri untuk memudahkan evakuasi pus. Pendekatan eksterna (external approach) baik secara anterior atau posterior : untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring. Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontal mengikuti garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara tulang hioid dan klavikula. Kulit dan subkutis dielevasi untuk memperluas pandangan sampai terlihat m. sternokleidomastoideus. Dilakukan insisi pada batas anterior m. sternokleidomastoideus. Dengan menggunakan klem arteri bengkok, m. sternokleidomastoideus dan selubung karotis disisihkan ke arah lateral. Setelah abses terpapar dengan cunam tumpul abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila diperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain (Penrose drain ). Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi pada batas posterior m. sternokleidomastoideus. Kepala diputar ke arah yang berlawanan dari abses Selanjutnya fasia dibelakang m. sternokleidomastoideus diatas abses dipisahkan. Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis.

KOMPLIKASI Komplikasi abses retrofaring dapat terjadi akibat : 1. 2. 3. a. b. c. 4. Massa itu sendiri : obstruksi jalan nafas Ruptur abses: asfiksia, aspirasi pneumoni, abses paru Penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya : inferior : edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses mediastinum lateral : trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring posterior : osteomielitis dan erosi kollumna spinalis Infeksi itu sendiri : necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian

PROGNOSIS Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40 - 50% walaupun dengan pemberian antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20 40% sedangkan trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.

KESIMPULAN 1. Abses retrofaring paling sering dijumpai pada anak anak, terutama disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang menjalar ke ruang retrofaring. Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh trauma, benda asing atau infeksi TBC pada korpus vertebra. 2. Gejala klinis yang ditimbulkan dapat berupa gejala yang ringan seperti demam, sulit dan sakit menelan sampai timbul gejala yang berat seperti obstruksi jalan nafas dan dapat menimbulkan kematian. 3. 4. 5. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis disertai aspirasi dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan dapat dilakukan secara medikamentosa dan operatif bergantung dari luasnya abses. Prognosis bergantung dari penanganan yang cepat dan tepat sehingga komplikasi yang membahayakan jiwa tidak terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fachrrudin D, Abses Leher Dalam. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001. 185 189 2. George L. Adams, Lawrence R. Boies, Peter A. Higler. Buku Ajar Penyakit THT. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997 3. Francis B. Quinn, Jr., Matthew W. Ryan. Deep Neck Infections. Available at: http://www.emedicine.com 4. Todd J. Berger. Retropharyngeal Abscess. Available at: http://author.emedicine.com/PED/topic2682.htm 5. Murni Rambe, AY. Abses Retrofaring. Available at: http://library.usu.ac.id/modules.php? op=modload&name=Downloads&file=index&req=getit&lid=461 6. Ballenger, J. J. Leher, Orofaring, Nasofaring Dalam: Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. .Edisi 13. Jilid I. Bina Rupa Aksara. Jakarta. 1994. 295 303

10