BAB I

PENDAHULUAN

1.1 KASUS
FRAKTUR COLLUM FEMUR
Ny. Salma 72 tahun, masuk ke UGD setelah terpeleset di kamar mandi. Dia mengeluh
nyeri hebat pada pinggul kanan. Pada pemeriksaan fisik tampak kaki kanan lebih pendek
dibandingkan kaki kiri dan externa rotasi. Dari pemeriksaan rontgen didapatkan fraktur
collum femur serta tampak caput sendi panggul keluar dari mangkok sendi. Dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi.
1.2 STEP 1: KLARIFIKASI TERM & KONSEP
1. Fraktur
2. Femur
3.
4.
5.
6.

: suatu patahan pada continuitas struktur tulang

: tulang memanjang dari pelvis ke lutut. Merupakan tulang terpanjang

dan terbesar
Collum
: leher / bagian yang menghubungkan kepala dan badan pada tulang
External rotasi : pemutaran permukaan ekstremitas ke arah luar
Rontgen
: pemeriksaan dengan sinar-X
Nyeri
: pengalaman sensitif subjektif yang emosional yang didapat dari

kerusakan jaringan yang nyata

7. Operasi
: setiap tindakan yang dilakukan menggunakan pendekatan / oleh
tangan seseorang ahli bedah, suatu proses bedah
KEYWORD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ny. Salma 72 tahun

Terpeleset di kamar mandi
Mengeluh nyeri hebat pada panggul kanan
Kaki kanan lebih pende daripada kaki kiri
Fraktur collum femur
Eksternal rotasi
Caput sendi panggul keluar dari mangkok sendi
Disarankan untuk dilakukan operasi

1.3 STEP 2: MENDEFENISIKAN/ MENEGASKAN PROBLEM

1. Apa yang menyebabkan FCF?
2. Apakah ada hubungan FCF dengan umur dan jenis kelamin? Jelaskan!
1

3. Jelaskan anatomi dari tulang femur!

4. Mengapa pada pemeriksaan kaki kanan lebih pendek dari kaki kiri?
5. Jelaskan sistem vaskularisasi dan inervasi os. Femur dan os. Pelvis!
6. Jelaskan jenis jenis fraktur pada os femur!
7. Sebutkan otot otot yang berkaitan dengan os. Femur!
8. Jelaskan anatomi os. Pelvis!
9. Jelaskan articulatio pada os. Femur dan os. Pelvis!
10. Jelaskan histologi sel tulang!
11. Jelaskan penulangan kondral dan desmal!
12. Jelaskan mekanisme nyeri yang disebabkan oleh fraktur!
13. Jelaskan zat zat yang terkandung pada tulang!
14. Jelaskan dampak apabila tidak dilakukan operasi!
15. Jelaskan metabolisme kalsium dan fosfor pada tulang!
16. Jelaskan proses remodeling pada fraktur!
17. Apa saja yang termasuk trigonofemoralis?
18. Bagaimana hubungan estrogen dengan osteoporosis?
19. Jelaskan proses penyambungan tulang!
1.4 STEP 3: ANALISIS PROBLEM (BRAINSTORMING)
1. A. trauma
Trauma langsung
benturan keras
Trauma tidak langsung
titik berat benturan dan fraktur berjauhan
2. Ada. Karena semakin tua, maka tulang akan mengalami osteoporosis. Dan pada
wanita osteoporosis lebih parah daripada lelaki akibat adanya faktor menopause.
3. LO
4. LO
5. LO
6. LO
7. LO
8. LO
9. Lo
10. Histologi sel tulang terdiri dari :
Osteoblas
Osteosit
Osteoklas ( LO )
11. LO
12. LO
13. Kalsium, forfor ( LO )
14. Penyambungan tulang tidak akan sesuai pada tempatnya ( LO )
15. LO
16. LO
17. LO
18. LO
19. LO

1.5 STEP 4: SPIDERWEB

PENULANGAN
KONDRAL DAN
DESIMAL
REMODELING
PADA FRAKTUR

JARINGAN
SEL TULANG

A
N
A
TH
OS
MT
IO
L
O
G
I

B
REMODELIN
I
G PADA
O
K
I
M
MEKANISME
NYERI
I
A

SENDI

F
S
O
L
O
G
I

I
I

F R
K T
R
C O
L U
F E
U R

A
U REMODELING
PADA FRAKTUR

L
M
MMETABOLIS

KALSIUM

TULANG

OTOT

VASKULARIS
ASI

INERVASI

REMODELING PADA
FRAKTUR

1.6 STEP 5: MEMFORMULASIKAN SASARAN BELAJAR

Mahasiswa mampu memahami :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anatomi ( tulang, sendi, otot, vaskularisasi, inervasi ) os. Femur dan os. Pelvis
Histologi tulang
Fisiologi mekanisme nyeri
Biokimia metabolisme fosfor dan kalsium
Remodeling tulang berdasarkan anatomi, histologi, fisiologi, dan biokimia
Penulangan kondral dan desmal
Trigonofemoralis

ME

FOSFOR

BAB II
PEMBAHASAN

PROSES PEMBENTUKAN TULANG (OSIFIKASI)

A. Osifikasi Endokondral
a. Tulang ditubuh berkembang melalui proses osifikasi endokondral yaiyu proses
pembentukan tulang yang didahului oleh suatu model tulang rawan hialin sementara.
b. Pada osifikasi endokondral, model tulang rawan hialin mengalami kalsifikasi dan selselnya mati.
c. Sel mesenkim diperiosteum berdiferensiasi menjadi sel osteoprogenitor dan
membentuk osteoblas.
d. Osteoblas menyintesis mtriks osteoid, yang mengalami kalsifikasi dan menyebabkan
osteoblas terperangkap dalam lacuna sebagai osteosit.
5

e. Osteosit mengadakan hubungan antar sel melalui kanalikuli.

f. Pusat osifikasi primer terbentuk di diafisis dan pusat osifikasi sekunder di epifisis.
g. Lempeng epifisis antara diafisis dan epifisis memungkinkan penambahan panjang
tulang.
h. Semua tulang rawan diganti kecuali tulan rawan sendi.
B. Osifikasi Intramembranosa
Pada osifikasi intramembranosa cossificatio (desmal), pertumbuhan tulang tidak
didahului oleh model tulang rawan hialin, tetapi dari mesenkim jaringan ikat. Sebagian sel
mesenkim ini berdiferensiasi secara langsung menjadi osteoblas yang menghasilkan matriks
osteoid, yang cepat mengalami kalsifikasi. Banyak pusat osifikasi terbentuk, beranastomosis
dan menghasilkan anyaman tulang spongiosa yang terdiri dari batang, lempeng, dan duri tipis
disebut trabekular. Osteoblas dilakuna kemudian dikelilingi oleh tulang dan menjadi osteosit.
Seperti pada osifikasi endokondral, saat osteosit berada didalam lacuna, osteositv membentuk
hubungan antarsel yang kompleks melalui kanalikuli.
Manfibula, maksila, klavikula dan hampir seluruh tulang pipih tengkorak dibentuk
melalui metode intramembranosa. Pada tengkorak yang sedang berkembang, pusat-pusat
osifikasi tumbuh secara radial, menggantikan jaringan ikat, dan kemudian menyatu. Pada
bayi baru lahir , ubun-ubun (fanticuli) pada tengkorak adalah daerah berselaput lunak tempat
osifikasi, intramembranosa ditulang tengkorak sedang mengalami proses osifikasi.
PROSES REMODELING TULANG (FISIOLOGI)
Jika suatu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum
terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada
daerah tersebut. Bekuan akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel-sel
pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas.
Kondroblas akan mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan
tebal (kalus) disekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas. Bertemu dengan
lapisan kalus dari frakmen satunya, dan menyatu. Penyatuan dari kedua fragmen
(penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang
melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Penyatuan tulang provisional ini
akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi.
Kalus tulang akan mengalami remodeling untuk mengabil bentuk tulang yang utuh seperti

bentuk osteoblas tulang baru dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang
sementar.
Gambar Proses Remodeling

a. Tulang normal.
b. Pada suatu fraktur biasanya periosteum tercabik, pembuluh darah hancur, dan
fragmen-fragmen tulang tercerai berai.
c. Pembelahan cepat sel-sel pembentuk tulang dan pembentuk rawan pada daerah yang
patah membentuk suatu pita yang semakin lama semakin menebal, terdiri dari kalus
interna dan eksterna.
d. Osteoblas membentuk trabukula yang melekat pada tulang, dan meluas ke pecahan
tulang lainnya.
e. Bagian patah dijembatani oleh tulang padat, dan kontur tulang utuh yang baru
dibentuk kembali
MEKANISME NYERI
1. Transduksi
Merupakan proses dimana stimuli nyeri (noxigus stimuli) diubah menjadi suatu
aktifitas listrik yang akn diterima diujung-ujung saraf.stimuli dapat berupa stimuli
fisik(tekanan),suhu(panas),kimia(substansi nyeri).terjadi perubahan patofisiologi karena
mediator-mediator nyeri mempengaruhi

juga nosiseptor diluar daerah trauma,sehingga

lingkaran nyeri meluas.selanjutnya terjadi proses senitasi

ambang rangsang

perifer yaitu menurunya nilai

nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut diatas dan

penurunan pH jaringan.akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsangan yang sebelumnya

7

tidak menimbulkannyeri misalnya rabaan.senitasi perifer ini menyebabkan pula senitasi setral
yaitu hipereksibilitas neuron pada spinalis,terpengaruhnya neuron simpatico dan perubahan
intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama.
2. Transmisi
Merupakan proses penyampaian implus nyeri dan nosiseptor saraf perifer melewati
kornu dorsalis,dari spinalis menuju korteks serebri.Transmisi sepanjang akson berlangsung
karena proses polarisasi,sedangkan

dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati

neurotransmitter.
3. Modulasi
Adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan/
mengurangi penerusan implus nyeri. Hambatan terjadi melalui sistem analgesia endogen
yang melibatkan bermacam-macam neurotransmitter antara lain endorphin yang dikeluarkan
oleh sel otak & neuron dispinalis. Implus ini bermula dari area periquaductuagrey (AAG) &
menghambat transmisi implus pre maupun pasca sinaps ditingkat spinalis, medulasi nyeri
dapat timbul dinosiseptor perifer medulla spinalis & supraspinalis.
4. Persepsi
Adalah susunan saraf pusat tentang implus nyeri yang diterima, rekontruksi
merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) &
oengalaman emosional (hipokampus & amingdola), presepsi menetukan berat ringanya nyeri
yang dirasakan.

HISTOLOGI TULANG
Susunan Mikroskopis Tulang
Secara mikroskopis tulang disusun menurut 2 cara: tulang spongiosa/tulang seperti
spons dan tulang kompakta membentuk masa yang padat tanpa terlihat ruangan.
Struktur Mikroskopis Tulang
Periosteum dibungkus oleh suatu membran vaskular dan fibrosa yang dikenal sebagai
periosteum kecuali yang ditutupi oleh tulang rawan.
8

Endosteum pada bagian panjang tulang terdapat rongga memanjang yang dikenal sebagai
rongga medula terisi sumsum tulangh.rongga medula dilapisi oleh lapisan jaringan ikat yang
sangat vaskular disebut endosteum.
Sel-Sel Tulang
Sel-sel tulang terdiri dari:
Osteoblast adalah sel pembentuk tulang(osteogenik)sel nya dibentuk kuboid/trapezoid
dengan inti yang terletak pada salah satu ujungnya.sitoplasma kaya adalam DNA dan
bercabang-cabang setelah melekatnya zat tulang osteoblast ini ditransformasi menjadi
oeteosit.
Osteosit adalah sel berbentuk gepeng gterletak dalam lakuna dan memiliki inti gelap
dengan sedikit sitoplasma dan banyak bercabang-cabang yang terjulur kedalam
kanalikuli,cabang-cabang sitoplasma ini saling berhubungan dengan yang berasal dari
sel-sel sederhana.
Osteoklas merupakan sel raksasa pada permukaaan tulang, tempat terjadinya resopsi,
sel ini berinti banyak dengan sitoplasma bervakuoal, sel ini berperan penting pada
remodeling tulang.
Struktur Tulang
Terdiri dari beberapa lapisan:
Periosteum:

Mengandung oeteoblast(sel pembentuk jarinagn tulang)

Mengandung jaringan ikat
Mengandung pembuluh darah
Tempat melekatnya otot-otot rangka(skelet)ke tulang
Berperan dalam memberikan nutrisi,pertumbuhan danreparasi tulang rusak.

Tulang Kompak (Korteks)

Adalah lapisan kedua
Memiliki rongga banyak mengandung kapur(kalsium fosfat dan kalsium
karbonat)
Ditemukan pada kaki dan tangan.80% tulangtubuh dibentuk oleh tulang
kompak
Tempatnya berada dilakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus(lakuna
yang keluar melalui saluran-saluran kecil kesegala arah)
9

Spongiosa
Lapisan ketiga
Banyak rongga sesuai namanya pons(rongga)
Rongga diisi oleh sumsum tulang merah(memproduksi sel-sel darah)
Sumsum tulang
Lapisan terakhir
Wujudnya seperti jelly kental.

REMODELING SECARA HISTOLOGI

Bila sebuah tulang patah, matriks tulang dan sel-sel tulang yang berdekatan dengan
daerah fraktur akan mati, pembuluh-pembuluh darah yang cedera mengakibatkan perdarahan
setempat dengan pembentukan bekuan darah. Selama perbaikan, bekuan darah, sel-sel, dan
matriks tulang yang rusak dibersihkan oleh makrofag, periosteum dan endosteum disekitar
daerah fraktur memberi respon berupa proliferasi hebat dari sel osteoprogenitor, yang
membentuk jaringan seluler sekeliling fraktur dan menyusup diantara ujung-ujung fraktur
tulang.
Kemudian dibentuk tulang muda melalui proses osifikasi endokondral dari fragmen
tulang rawan kecil yang muncul dalam jaringan ikat fraktur.
Tulang juga dibentuk melalui proses osifikasi intramembranosa karenanya secara
bersamaan ditemukan daerah-daerah tulang rawan, osufikasi intramembranosa, dan osifikasi,
endokondral pada daerah fraktur, perbaikan berlangsung, sedemikian rupa sehongga
terbentuk trabekel-trabekel yang tidak beraturan yang untuk sementara menyambung ujungujung tulang yang patah membentuk disebut kalus tulang.
Stress normal yang dihadapi tulang selama perbaikan dan selama masa pemulihan
aktifitas pasien berguna untuk mengubah model kalus tulang keadaan sebelum terjadi fraktur.
Jaringan tulang primer dari kalus secara berangsur, diserap dan diganti dengan tulang
sekunder, memulihkan struktur tulang asli.
FRAKTUR

10

Fraktur merupakan patahan pada kontuinitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin
tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan / perimpikan korteks, biasanya patahan itu
lengkap dan fragmen tulang bergeser (sederhana). Kalau kulit salah satu dari rongga tubuh
tertembus. Keadaan ini disebut fraktur terbuka (cound) yang cenderung untuk mengalami
kontaminasi dan infeksi.
Fraktur terjadi
Tulang bersifat relative rapuh. Namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
Peristiwa trauma tunggal
Tekanan yang berulang
Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)
1. Peristiwa Trauma Tunggal
Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa pemukulan, penghancuran, penekanan, pemuntiran atau penarikan.
Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena

jaringan lunak juga pasti rusak.

Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada
tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan, keruasakan jaringan
lunak dekat fraktur mungkin tidak ada.

2. Fraktur Kelelahan / Tekanan

Retak dapat terjadi pada tualng, akibat tekanan berulang-ulang.
3. Fraktur Patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekan yang normal kalau tulang itu lemah ( misalnya oleh
atau tulang itu sangat rapuh)
JENIS FRAKTUR
1. Fraktur lengkap
Tulang benar-benar patah menjadi dua fragmen atau lebih, kalau fraktur bersifat
melintang fragmen itu biasanya setelah reduksi.
2. Fraktur tak lengkap
Dalam keadaan ini tulang terpisah secara tak lengkap dan periosteum tetap nyatu.
BAGAIMANA FRAKTUR BERGESER
Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergeser, sebagian oleh kekuatan
cedera itu, sebagian oleh gya berat dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya,

11

pergeseran biasanya disebut

dengan istilah oposisi, penjajaran (alignment), rotasi dan

berubahnya panjang.
Aposisi pergeseran fragmen dapat bergeser kesamping, kebelakang/kedepan dalam
hubungannya dengan satu sama lain, sehingga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur
biasanya akan menyatu sekalipun aposisi tidak sempurna, atau sekalipun tulang terletak
berdampingan dan permukaan fraktur tidak berkontak satu sama sekali. Penjajaran
(kemiringan) fragmen dapat miring/menyudut dalam hubungannya satu sama lain. Malposisi,
kalau belum dikoreksi, dapat mengakibatkan deformitas tungkai.

Rotasi (putiran) salah satu fragmen dapat berotasi pada proses longitudinalnya, tulang
itu tampak lurus tetapi tungkai akhirnya mengalami deformitas rotasional. Panjang
fragmen dapat tertarik dan terpisah, atau dapat tumpang tindih, akibat spone otot,
menyebabkan kependekan tulang.

METABOLISME FOSFOR
Fosfor di temukan pada ATP, cAMP, 2,3-difosfogliserat, pada berbagai protein dan
senyawa-senyawa penting lain dalam tubuh. Fosforilasi dan defosforilasi protein berperan
dalam pengendalian fungsi sel. Oleh karena itu metabolisme fosfat di kendalikan dengan
ketat. Fosfor tubuh total adalah 500800 gr, 8590 % berada dalam kerangka.fosfor
plasma total adalah sekitar 12 mg/dL dengan 2/3 dari total ini berada sebagai senyawa
organik dan sisanya fosfor inorganik (Pi), sebagian besar dalam P04, HP042- dan H2PO4-.
Jumlah fosfor yang secara normal masuk ke dalam tulang adalah sekitar 3ml gr ( 99
mol/kg/hari). Dengan jumlah yang sama meninggalkan tulang melalui reabsorpsi.
Fosfor inorganik di dalam plasma di saring dalam glomerulus dan 8590% dari Pi
yang di saring akan di reabsorpsi. Transpor aktif di tubulus proximal merupakan
penyebab utama reabsorpsi dan proses transpor aktif ini di hambat dengan kuat oleh
hormon paratinoid.
Fosfor inorganik di serap di deudonum dan usus halus oleh transpor aktif dan difusi
pasif. Namun, tidak seperti penyerapan Ca2+, penyerapan Pi secara linear setara dengan
masukan makanan. Banyak rangsangan yang meningkatkan penyerapan Ca2+, termasuk
1,25 dihidroksikalekalsiferol yang juga meningkatkan penyerapan fosfor inorganik.
METABOLISME KALSIUM
12

Tubuh manusia dewasa mengandung sekitar 1100 gr (27,5 mol) kalsium. 99%
kalsium berada di kerangka tubuh. Kalsium plasma yang pada keadaan normal sekitar 10
ml gr/dL, sebagian terikat pada protein dan sebagian dapat berdifusi.
Kalsium bebas terionisasi dalam cairan tubuh yang menjadi pembawa pesan kedua
yang penting dan di perlukan untuk pembekuan darah, kontraksi otot, dan fungsi saraf.
Penurunan Ca2+ eksta sel menimbulkan efek eksitasi pada sel saraf dan otot invivo.
Oleh karena tingkat pengikatan kalsium oleh protein-protein plasma setera dengan
kadar protein plasma. Maka perlu di ketahui kadar protein plasma sewaktu mengadakan
evolusi kalsium plasma total. Kalsium plasma yang terionisasi dapat di ukur dengan
menggunakan elektroda peka kalsium. Elektrolit lain dan ph mempengaruhi kadar
kalsium.kalsium dalam tulang terdiri dari 2 tipe yaitu cadangan yang cepat di tukarkan
dan cadangan kalsium stabil yang jauh lebih besar yang di tukarkan secara lambat.
Terdapat 2 sistem homeostatik yang independen tetapi saling berinteraksi yang
mempengaruhi kalsium dalam tulang . salah satunya adalah sistem yang mengatur
kalsium plasma, dalam operasi sistem ini sekitar 500 ml mol Ca 2+ /hari. Berpindah masuk
dan keluar dari cadangan yang mudah di pertukarkan. Sistem lain adalah sistem yang
berperan dalam remodeling tulang melalui reabsorpsi dan deposisi tulang yang konstan ,
yang pada orang dewasa menentukan 95% pembentukan tulang. Namun pertukaran Ca 2+
antara plasma dan cadangan stabil kalsium tulang hanyalah sekitar 7,5 perhari.
Total yang berdifusi

1,34

Terionisasi (Ca2+)

1,18

Bergabung dengan HCO3_,sitrat

0,16

Total yang tidak dapat berdifusi (terikat protein)

1,16

Berikatan dengan albumin

0,92

Berikatan dengan globulin

0,24

Kalsium plasma total

2,30

TRIGONUM FEMORALE
13

Trigonum femorale adalah sebuah cekungan yang terbentuk segitiga yang terdapat
pada bagian atas aspek medial tungkai atas tepat dibawah ligamentum inguinale.
Trigonum dibatasi bagian atas oleh ligamuntum inguinale, di lateral oleh m.sartorius, dan
di medial oleh pinggir medial m.adductor longus. Dasarnya berbentuk alur dan dibentuk
dari lateral ke medial oleh m.iliapsoas, m. pectineus dan adductor longus. Atapnya
dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas
Trigonum Femorale berisi bagian terminal n. femorais dan cabang-cabangnya, vagina
vemoralis beserta cabang-cabangnya dan nodi lymphoidei inguinalis profundi.

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Ganong, Wiliam. fisiologi kedokteran. Edisi 20. Jakarta, EGC.
2. Guyton AC, Hall JE, editor. Luqman YR alih bahasa. Buku ajar fisiologi kedokteran.
Edisi 11. Jakarta : EGC, 2007
3. Murray RK. Keeley FW. Matriks ekstrasel. Dalam: Murray RK,Granner DK, Mayes
PA, Rodwell VW,editor. Hartono A,alih bahasa. Biokimia harper.25 th ed.jakarta :
EGC,2001.h.662-680
4. Putz R, Pabst R,editor.2007.Sobotta, Atlas Anatomi Manusia. EGC
5. Snell SR, editor. Liliana Sugiharto. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006

30