TATA NASKAH DINAS

TATA NASKAH DINAS
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

KABUPATEN KARANGANYAR
Asas Tata Naskah Dinas

a. Asas Efisien dan Efektif.
Penyederhanaan penulisan,penggunaan lembar naskah dinas, Spesifikasi
Informasi, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
b. Asas Pembakuan.
Tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas.
Penyelenggaraan tata naskah Dinas harus dapat diprtanggung jawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, ke absahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan.
Tata naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistim.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan.
Tepat waktu dan tepat sasaran
Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas.
a. Ketelitian .
Teliti dan cermat dari bentuk, susunanpengetikan, isi struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
b. Kejelasan.
Kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
c. Singkat Padat.
Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
d. Logis dan meyakinkan.
Logis, runtut, meyakinkan, struktur kalimat lengkap dan efektif.
Penggunaan Kertas Surat dan Pengetikan.
. Kertas untuk surat menyurat adalah HVS 70 gr dengan ukuran Folio/F4
( 215 X 330 mm ).
. Pengetikan.
a. Huruf : Arial 12 atau sesuai kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan.
. Bidang luas kertas yang digunakan.
- Ruang tepi sebelah atas 3 enter di bawah garis kop naskah dinas.
- Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari tepi kertas sebelah bawah.
- Ruang tepi sebelah kiri 7 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri.
- Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari kertas sebelah kanan.
Penggunaan Atas Nama.
Atas nama ( a.n. ) merupakan pelimpahan wewenang dalam hubungan
Internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya
a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
YULIATI PRASETYANINGSIH, S.Sos.

NIP. 19650712 198612 2 003
Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan untuk Naskah Dinas.
- Setiap Naskah Dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahalu di paraf.
- Parap Pejabat setingkat dibawah penandatanganan berada di sebelah
kanan nama pejabat penandatangan.
- Penulisan nama pejabat menggunakan Gelar, Pangkat, Nomor Induk
Pegawai ( NIP ).
Contok Paraf dan Penulisan Nama Pejabat.
KEPALA UPT. PUSKESMAS
KARANGANYAR
( 1 ) dr. KATARINA ISWATI

Pembina.
NIP. 19670428 200003 2 004
Penggunaan Tinta.
. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
. Tinta untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
Kepala UPT puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuki dan susunan
surat terdiri dari :
a. Surat Biasa.
b. Surat Perintah.
c. Surat Perjanjian.
d. Surat Perintah Tugas.
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )
f. Surat Kuasa.
g. Surat Undangan.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
i. Surat Pangilan.
j. Nota Dinas.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
l. Lembar Disposisi.
m. Telaah Staf.
n. Pengumuman.
o. Laporan.
p. Rekomendasi.
q. Berita Acara.
r. Memo.
s. Daftar Hadir.
t.
Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Menandatangani naskah dinas dalam bentuk.
a.
b.
c.
d.
Nota Dinas.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
Telaah Staf.
Laporan.
Papan Nama UPT.Puskesmas.
Bentuk empat persegi panjang ukuran 1: 2.

Ukuran disesuaikan dengan besarnya bangunan.
Berisi Tulisan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dan Nama UPT yang
bersangkutan Alamat, Nomor Telepon dan Kode Pos.
Jenis bahan dasar, warno, besar huruf papan nama :
- Bahan dasar plat Alumunium/kayu/beton.
- Warna dasar putih.
- Tulisan huruf balok warna hitam.
- Besar huruf disesuaikan besar kecilnya gedung.
Bentuk, Ukuran, dan Isi Kop Naskah Dinas.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas anatara nama Pemerintah
Daerah, nama SKPD dan nama UPT Puskesmas 3 : 4.
Tulisan nama Pemerintah Daerah dan SKPD huruf arial 14.
Tulisan nama UPT Puskesmas huruf arial 18.
Contoh.
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711
Ukuran dan Isi sampul Naskah Dinas.

1. Bentuk.
Sampul Surat berbentuk empat persegi panjang, berwarna coklat muda, jenis
kertas Cassing dengan ukuran :
Ukuran
Panjang
Lebar
Kantong
41 cm
30 cm
Folio / Map
35 cm
25 cm
Folio
28 cm
18 cm
Folio
28 cm
14 cm

DINAS KESEHATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

NOMOR : . . . . . . . ./. . . . . ./ TAHUN . . . . . .
TENTANG
..........................
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG KABUPATEN
KARANGANYAR
Menimbang : a. bahwa . . . . . . . . . . . .
c. bahwa . . . . . . . . . . . . .
d. dan seterusnya ;
Mengingat : 1. Undang-undang . . . . . . . . .
2. Peratuaran Pemerintah . . . . . . . . . . .
3. Dan Seterusnya;
Menetapakan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
MEMUTUSKAN
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
:.........................
:.........................
:.........................
Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN

Nomor
Sifat
Lamp.
Hal
:
:
:
: ..........................
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.

Kepada :
Yth. ..................................................
......................................................... .
di
............................
........................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
........................................................................................
.........................................................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .....................
2. .....................

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ........................
Dasar : ................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
2. Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan
: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................
Untuk
: 1...........................................................
2 ..........................................................
3 ..........................................................
Pada tanggal : ..........................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .....................
2. .....................

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama
: ............................................................
b. Jabatan
: ............................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
b. Pangkat / Golongan
: ..................................................................
c. Jabatan
: .................................................................
d. Maksud
: .................................................................
.................................................................
Demikian Surat Ketrangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .........................
2. .........................

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ......................................

Nama/NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
: .............................. / NIP. .........................

: ..................................................................
: .................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
Pangkat / Golongan
: ..................................................................
Jabatan
: .................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..........................................................
................. Nomor ................................ terhitung ...........................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ........................................................
Di ....................................................................................................................
Demikian Surat Ketrangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan menigingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN

SURAT IZIN
Nomor : ....................................
TENTANG
..................................................................................
...................................................................................
Dasar
Kepada
Nama
Jabatan
Alamat
Untuk
: a. ..................................................................................
..................................................................................
b..................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN
:
: .................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ...............................................................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .........................
2. .........................

DINAS KESEHATAN

SURAT PERJANIAN
Nomor : .........../........./......../........
TENTANG
..................................................................................
...................................................................................
Pada hari ..................., Tanggal, ........., Bulan, .......... dan Tahun ............,
Bertempat di ................, kami yang tanda tangan di bawah ini :
1. ...................................................................................................................
............................................... PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................
............................................... PIHAK KEDUA
Pasal 1
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................... ( isi perjanjian )
Pasal .......
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
Dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA
(Nama Jabatan yang melakukan
Perjanjian)
PIHAK KESATU
KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR
Materai
NAMA JELAS
Pejabat
NIP.
Saksi-saksi:
1. .................. ( tanda tangan )
2. .................. ( tanda tangan )
dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH
Nomor : ...........................................
Nama
( yang memberikan perintah)
Jabatan
: ....................................................
: ......................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama
b. Jabatan
Untuk :
: ................................................
: ...............................................
................................................................................................
.....................................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................................
Pada tanggal : ..........................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN


Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp.
Hal
: ....................
: .....................
:
: Undangan.
Yth. ..........................
..................................
di
............................
........................................................................................
.................................................................................................
Hari
: ................................
Tanggal
: ................................
Pukul
: ................................
Tempat
: ................................
Acara
: ................................
........................................................................................
.........................................................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Catatan :
1. .....................
2. .....................

DINAS KESEHATAN


Kepada :
Nomor
Sifat
Lamp.
Hal
:
:
:
: Pangilan
Yth. ..........................
..................................
di
............................
Dengan ini diminta kedatangan saudara ke kantor
Puskesmas KARANGANYAR besuk pada :
Hari
: ................................
Tanggal
: ................................
Pukul
: ................................
Tempat
: ................................
Mengahap kepada
: ................................
Alamat
: ................................
Untuk
: ................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN

Lembar ke
Kode No
Nomor
: .................................
: .................................:
: .................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1.
Pejabat yang memberi perintah
2.
Nama / NIP. Pegawai yang

diperintah
3.
4.
a. Pangkat dan Golongan menu

rut PP No. 6 Tahun 1997.
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan.
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat angkut yang digunakan
6.
7.
a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8.
Pengikut
9.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
-Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
Dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
I. SPPD No.
Berangkat dari
Pada tanggal
Ke
II Tiba di
Pada tanggal
:
:
Kepala
................................................
NIP. .........................................
III Tiba di
Pada tanggal
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala
.........................................................
NIP. ..................................................
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
:
:
:
:
:
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:
Kepala
IV Tiba di
Pada tanggal
:
:
:
:
V. Tiba kembali di:

Pada tanggal :
Telah
diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalan
waktu yang sesingkat-singkatnya
KARANGANYAR
dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19720401 200312 2 006
____________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
_____________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila

Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

DINAS KESEHATAN

SURAT KUASA
Nomor : ...................................
a. Nama
: ............................................................
b. Jabatan
: ............................................................
MEMBERI KUASA
Kepada
:
a. Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
b. Pangkat / Golongan
: ..................................................................
c. Jabatan
: .................................................................
Untuk
:
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan
Yang memberi kuasa

KARANGANYAR
NAMA JELAS
Pejabat
NIP.
dr. KATARINA ISWATI

Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

DINAS KESEHATAN

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
Diterima Tanggal
Nomor Surat
Nomor kode dan
Tanggal Surat
Nomor Urut Surat
Perihal
Diteruskan Kepada :
Disposisi
Paraf pejabat, Tanggal, Bulan, Tahun
1.
2.
3.
1.
2.
3.

TATA NASKAH DINAS - Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH DINAS - Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Asas Tata Naskah Dinas

a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

YULIATI PRASETYANINGSIH, S.Sos.

( 1 ) dr. KATARINA ISWATI

Papan Nama UPT.Puskesmas.

Bentuk empat persegi panjang ukuran 1: 2.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Ukuran dan Isi sampul Naskah Dinas.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: .............................. / NIP. .........................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi perintah

Nama / NIP. Pegawai yang

a. Pangkat dan Golongan menu

Alat angkut yang digunakan

10. Keterangan lain-lain

Dr. KATARINA ISWATI