Anda di halaman 1dari 18

TATA NASKAH DINAS

UPT PUSKESMAS KARANGANYAR


KABUPATEN KARANGANYAR

Asas Tata Naskah Dinas


a. Asas Efisien dan Efektif.
Penyederhanaan penulisan,penggunaan lembar naskah dinas, Spesifikasi
Informasi, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
b. Asas Pembakuan.
Tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas.
Penyelenggaraan tata naskah Dinas harus dapat diprtanggung jawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, ke absahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan.
Tata naskah Dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistim.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan.
Tepat waktu dan tepat sasaran
Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas.
a. Ketelitian .
Teliti dan cermat dari bentuk, susunanpengetikan, isi struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
b. Kejelasan.
Kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
c. Singkat Padat.
Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
d. Logis dan meyakinkan.
Logis, runtut, meyakinkan, struktur kalimat lengkap dan efektif.
Penggunaan Kertas Surat dan Pengetikan.
. Kertas untuk surat menyurat adalah HVS 70 gr dengan ukuran Folio/F4
( 215 X 330 mm ).
. Pengetikan.
a. Huruf : Arial 12 atau sesuai kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1.5 sesuai kebutuhan.
. Bidang luas kertas yang digunakan.
- Ruang tepi sebelah atas 3 enter di bawah garis kop naskah dinas.
- Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari tepi kertas sebelah bawah.
- Ruang tepi sebelah kiri 7 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri.
- Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari kertas sebelah kanan.
Penggunaan Atas Nama.
Atas nama ( a.n. ) merupakan pelimpahan wewenang dalam hubungan
Internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya

a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR


Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

YULIATI PRASETYANINGSIH, S.Sos.


NIP. 19650712 198612 2 003
Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan untuk Naskah Dinas.
- Setiap Naskah Dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahalu di paraf.
- Parap Pejabat setingkat dibawah penandatanganan berada di sebelah
kanan nama pejabat penandatangan.
- Penulisan nama pejabat menggunakan Gelar, Pangkat, Nomor Induk
Pegawai ( NIP ).
Contok Paraf dan Penulisan Nama Pejabat.
KEPALA UPT. PUSKESMAS
KARANGANYAR

( 1 ) dr. KATARINA ISWATI


Pembina.
NIP. 19670428 200003 2 004
Penggunaan Tinta.
. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
. Tinta untuk penandatangan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
Kepala UPT puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuki dan susunan
surat terdiri dari :
a. Surat Biasa.
b. Surat Perintah.
c. Surat Perjanjian.
d. Surat Perintah Tugas.
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD )
f. Surat Kuasa.
g. Surat Undangan.
h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
i. Surat Pangilan.
j. Nota Dinas.
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
l. Lembar Disposisi.
m. Telaah Staf.
n. Pengumuman.
o. Laporan.
p. Rekomendasi.
q. Berita Acara.
r. Memo.
s. Daftar Hadir.
t.
Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Menandatangani naskah dinas dalam bentuk.

a.
b.
c.
d.

Nota Dinas.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
Telaah Staf.
Laporan.

Papan Nama UPT.Puskesmas.

Bentuk empat persegi panjang ukuran 1: 2.


Ukuran disesuaikan dengan besarnya bangunan.
Berisi Tulisan Pemerintah Kabupaten Karanganyar dan Nama UPT yang
bersangkutan Alamat, Nomor Telepon dan Kode Pos.
Jenis bahan dasar, warno, besar huruf papan nama :
- Bahan dasar plat Alumunium/kayu/beton.
- Warna dasar putih.
- Tulisan huruf balok warna hitam.
- Besar huruf disesuaikan besar kecilnya gedung.
Bentuk, Ukuran, dan Isi Kop Naskah Dinas.
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas anatara nama Pemerintah
Daerah, nama SKPD dan nama UPT Puskesmas 3 : 4.
Tulisan nama Pemerintah Daerah dan SKPD huruf arial 14.
Tulisan nama UPT Puskesmas huruf arial 18.
Contoh.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

Ukuran dan Isi sampul Naskah Dinas.


1. Bentuk.
Sampul Surat berbentuk empat persegi panjang, berwarna coklat muda, jenis
kertas Cassing dengan ukuran :
Ukuran

Panjang

Lebar

Kantong

41 cm

30 cm

Folio / Map

35 cm

25 cm

Folio

28 cm

18 cm

Folio

28 cm

14 cm

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR


NOMOR : . . . . . . . ./. . . . . ./ TAHUN . . . . . .
TENTANG
..........................
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MOJOGEDANG KABUPATEN
KARANGANYAR
Menimbang : a. bahwa . . . . . . . . . . . .
c. bahwa . . . . . . . . . . . . .
d. dan seterusnya ;
Mengingat : 1. Undang-undang . . . . . . . . .
2. Peratuaran Pemerintah . . . . . . . . . . .
3. Dan Seterusnya;
Menetapakan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT

MEMUTUSKAN
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
:.........................
:.........................
:.........................
Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

Nomor
Sifat
Lamp.
Hal

:
:
:
: ..........................

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.


Kepada :
Yth. ..................................................
......................................................... .
di
............................

........................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
........................................................................................
.........................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .....................
2. .....................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : ........................
Dasar : ................................................................
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan

: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................

2. Nama
Pangkat / Gol
NIP
Jabatan

: .....................................
: .....................................
: .....................................
: .....................................

Untuk

: 1...........................................................
2 ..........................................................
3 ..........................................................
Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

Tembusan :
1. .....................
2. .....................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama

: ............................................................

b. Jabatan

: ............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
b. Pangkat / Golongan
: ..................................................................
c. Jabatan
: .................................................................
d. Maksud
: .................................................................
.................................................................
Demikian Surat Ketrangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .........................
2. .........................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama/NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

: .............................. / NIP. .........................


: ..................................................................
: .................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
Pangkat / Golongan
: ..................................................................
Jabatan
: .................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..........................................................
................. Nomor ................................ terhitung ...........................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ........................................................
Di ....................................................................................................................
Demikian Surat Ketrangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan menigingat sumpah jabatan pegawai negeri sipil dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT IZIN
Nomor : ....................................

TENTANG
..................................................................................
...................................................................................
Dasar

Kepada
Nama
Jabatan
Alamat
Untuk

: a. ..................................................................................
..................................................................................
b..................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN
:
: .................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ...............................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Tembusan :
1. .........................
2. .........................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT PERJANIAN
Nomor : .........../........./......../........
TENTANG
..................................................................................
...................................................................................
Pada hari ..................., Tanggal, ........., Bulan, .......... dan Tahun ............,
Bertempat di ................, kami yang tanda tangan di bawah ini :
1. ...................................................................................................................
............................................... PIHAK KESATU
2. ..................................................................................................................
............................................... PIHAK KEDUA
Pasal 1
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................... ( isi perjanjian )
Pasal .......
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
Dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KEDUA
(Nama Jabatan yang melakukan
Perjanjian)

PIHAK KESATU
KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR
Materai

NAMA JELAS
Pejabat
NIP.

Saksi-saksi:
1. .................. ( tanda tangan )
2. .................. ( tanda tangan )

dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT PERINTAH
Nomor : ...........................................
Nama
( yang memberikan perintah)
Jabatan

: ....................................................
: ......................................................
MEMERINTAHKAN :

Kepada :
a. Nama
b. Jabatan
Untuk :

: ................................................
: ...............................................

................................................................................................
.....................................................................................................................
...............................................................................................
.....................................................................................................................
Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.


Kepada :

Nomor
Sifat
Lamp.
Hal

: ....................
: .....................
:
: Undangan.

Yth. ..........................
..................................
di

............................
........................................................................................
.................................................................................................
Hari
: ................................
Tanggal
: ................................
Pukul
: ................................
Tempat
: ................................
Acara
: ................................
........................................................................................
.........................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004
Catatan :
1. .....................
2. .....................

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.


Kepada :

Nomor
Sifat
Lamp.
Hal

:
:
:
: Pangilan

Yth. ..........................
..................................

di
............................
Dengan ini diminta kedatangan saudara ke kantor
Puskesmas KARANGANYAR besuk pada :
Hari
: ................................
Tanggal
: ................................
Pukul
: ................................
Tempat
: ................................
Mengahap kepada
: ................................
Alamat
: ................................
Untuk
: ................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

Lembar ke
Kode No
Nomor

: .................................
: .................................:
: .................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
1.

Pejabat yang memberi perintah

2.

Nama / NIP. Pegawai yang


diperintah

3.

4.

a. Pangkat dan Golongan menu


rut PP No. 6 Tahun 1997.
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan.
Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkut yang digunakan

6.
7.

a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8.

Pengikut

9.

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

-Ditetapkan di : Karanganyar.
Pada tanggal : ..........................
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGANYAR

Dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

I. SPPD No.
Berangkat dari
Pada tanggal
Ke
II Tiba di
Pada tanggal

:
:

Kepala

................................................
NIP. .........................................

III Tiba di
Pada tanggal

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

.........................................................
NIP. ..................................................

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

Kepala
IV Tiba di
Pada tanggal

:
:
:
:

V. Tiba kembali di:


Pada tanggal :
Telah
diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalan
waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR

dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19720401 200312 2 006
____________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
_____________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yangmengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan

bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila


Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

SURAT KUASA
Nomor : ...................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama

: ............................................................

b. Jabatan

: ............................................................
MEMBERI KUASA

Kepada
:
a. Nama/NIP
: .............................. / NIP. .........................
b. Pangkat / Golongan
: ..................................................................
c. Jabatan
: .................................................................
Untuk
:
..............................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan

Yang memberi kuasa


KEPALA UPT PUSKESMAS
KARANGANYAR

NAMA JELAS
Pejabat
NIP.

dr. KATARINA ISWATI


Pembina
NIP. 19670428 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS KARANGANYAR


Alamat : Jl. Selatan Taman Pancasila Karanganyar Telp. (0271) 494820
E-mail : puskesmaskaranganyar57711@gmail.com Kode Pos 57711

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari

Diterima Tanggal

Nomor Surat

Nomor kode dan

Tanggal Surat

Nomor Urut Surat

Perihal

Diteruskan Kepada :

Disposisi

Paraf pejabat, Tanggal, Bulan, Tahun

1.
2.
3.

1.
2.
3.