PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
CHF

Disusun oleh

: dr. Ebram Nainggolan

Pendamping

: dr. Milyadi Masum

RSUD TOTO KABILA

BONE BOLANGO
2016
PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang Portofolio Kasus Jantung

Disusun oleh : dr. Ebram Nainggolan
Topik :
Congestive Heart Failure (CHF)
Tanggal (kasus) :
30 Juli 2016
Oleh:
Objektif Presentasi

dr. Ebram Nainggolan

:
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Tinjauan
Pustaka
Istimewa

Bumil
Lansia
Perempuan, usia 29 th, sesak nafas 1 minggu SMRS disertai batuk

Deskripsi :

tidak berdahak
Penegakan diagnosis dan pengobatan awal sesuai etologi serta

Tujuan :

mencegah

Bahan

Komplikasi
Tinjauan

Bahasan :
Cara

Riset

Pustaka

Membahas Diskusi

Presentasi dan
Diskusi

Kasus

E-mail

Audit

Pos

:
Nama Wahana : RSUD TOTO

Telp : Terdaftar sejak : 30 Juli 2016

KABILA
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1 Diagnosis / Gambaran Klinis : CHF / Sesak sejak 1 minggu SMRS, sesak
dirasakan saat berbaring dan beraktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat. Batuk berdahak (+), saat masuk RS pasien mengeluh napasnya
bunyi ngik-ngik, namun saat ini sudah menghilang, udem tungkai (+),
Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang, nyeri dada (-) dada terasa
berdebar, sulit tidur malam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi
vena jugularis, rhonki halus di basal paru dan apex, udem minimal kedua
tungkai.
2 Riwayat Pengobatan : Pasien mempunyai riwayat gagal jantung sejak 2
tahun yang lalu dan beberapa kali kontrol ke dokter, riwayat pengobatan
TB semasa kecil.
3 Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien menderita penyakit ini sejak 2 tahun

SMRS.
4 Riwayat Keluarga : Ayah pasien memiliki riwayat sakit jantung.
5 Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang wiraswasta.
6 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi lingkungan sosial dan sekitar
rumah pasien tidak diketahui.
7 Riwayat Imunisasi : Imunisasi semasa bayi lengkap (berdasarkan
alloanamnesis dengan ibu pasien)
8 Lain-lain :Hasil Pembelajaran :
1 Penegakan diagnosis CHF
2 Pengobatan CHF berdasarkan etiologi
3 Mengenali gejala awal CHF
4 Edukasi untuk pencegahan kekambuhan penyakit
5 Motivasi untuk kepatuhan berobat
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1 Subjektif :
Keluhan Utama

Sesak napas sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

Sesak dirasakan saat berbaring dan beraktifitas, tidak berkurang

dengan istirahat

Riwayat mendadak terbangun dari sesak (-)

Batuk berdahak (+), riwayat batuk berdarah (-)

Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

Mual ada, muntah tidak ada.

Udem tungkai sejak 1 minggu SMRS yang makin hari makin

membesar.

2 Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

Tekanan darah : 110/70

: CM

Nadi

Frekuensi nafas : 24 x/ menit

Suhu

: 36,50 C

CRT

: > 2 detik

: 98x/menit

Status Internus
Kepala : Normochepali
Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sclera tidak ikterik -/-

Thoraks
o Paru
Inspeksi

: Gerakan nafas normal, simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Rhonki +/+ halus minimal, wheezing -/o Jantung

Inspeksi

: Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi
: Iktus jantung teraba di linea midclavicula
sinistra ICS V
Perkusi

Batas atas : Sela iga 2 garis parasternalis kiri

Batas kiri : Sela iga 5 garis midklavikula kiri
Batas kanan
Auskultasi

: Sela iga 4 garis parasternalis kanan

: bunyi jantung I dan II irreguler,

murmur(-), gallop(+)
Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi
: Hepar Lien tidak teraba membesar, nyeri
tekan abdomen (-)
Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : CRT < 2 detik, non pitting edema (+) minimal
3 Assesment

CHF NYHA III-IV

4 Plan :
-

IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm

Furosemid 2 x 1 Ampul (iv)

Spironolakton 2 x 50

Bisoprolol 1 x 2,5 mg

Captopril 3 x 12,5 mg

Foto thoraks

EKG

Cek kimia darah

Hasil Pembelajaran :
1 Pada kasus atrial fibrilasi, congestif heart failure, mitral insufisiensi,
miokard infark, terdapat gangguan nodul SA di atrium kiri.
2 Atrial fibrilasi dapat menyebabkan Periferial Arterial Disease (PAD)
maupun stroke. Bila terdapat murmur pada pemeriksaan jantung
dapat diberikan golongan bloker, maupun antikogulan untuk
mencegah emboli kardiak.
3 Pada pasien ini diberikan antihipertensi golongan ace inhibitor
dikarenakan golongan ini menekan dan memperbaiki renin
(neurohormonal)
4 Bila penyebab gagal jantung berat adalah penyakit jantung koroner
maka pemberian simvastatin dan aspirin bermanfaat secara jangka
panjang. Simvastatin sendiri berfungsi sebagai antiinflamasi di
endotel.
5 Pada pasien dengan murmur kuat, perlu dicurigai adanya penyakit
katup jantung (Valvular Heart Disease). Akibat dari murmur tersebut
menyebabkan darah terkocok kocok yang dapat mengakibatkan
emboli maupun lisis pada darah (pecah-pecah) yang mengakibatkan
anemia.

Tinjauan Pustaka
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi
jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memnuhi
kebutuhan metabolisme jaringan. Factor predisposisi gagal jantung adalah
penyakit yang menimbulkan penurunan fungsi ventrikel (seperti penyakit arteri
koroner, hipertensi, kardiomiopati, penyakit pembukuh darah atau penyakit
janutng kongenital) dan keadaan yang membatasi pengisian ventrikel (stenosis
mitral, kardiomiopati tau penyakit perikardial) factor pencetus termasuk
meningkatnya asupan garam, ketidakpatuhan menjalani pengibatan anti gagal
jantung, infark miokard akut, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau
demam, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan dan endokarditis infektif.
Gagal jantung kongestif menyebabkan berbagai gejala seperti sesak nafas
(memberat terutama ketika tiduran dan disebut orthopnea), batuk-batuk, pitting
edema dan cepat lelah.
New York Heart Association membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas :
Kelas 1 : bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan
Kelas 2 : bila pasien tidak dapt melakukan aktivita lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan
Kelas 3 : bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan
Kelas 4 : bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
harus tirah baring
Manifestasi klinis
Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan,
gejal dan tanda yang timbul pun berbeda, sesuai dengan pembagian tersebut.
Pada

gagal

jantung

kiri

terjadi

dyspneu

deffort,

kelelahan,

orthopnes,

paroxysmal nocturnal dyspnea, pembesaran jantung, irama derap (Gallop

rhythm), pernapasan Cheyne Stokes, takikardi, pulsus alternans, ronki dan
pembendungan vena pulmonalis. Pada gagal jantung kanan timbul kelelahan,
edema, liver engorgement, anoreksia dan kembung. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan hipertrofi jantung kanan, irama derap jantung kanan, murmur,

tekanan vena jugularis meningkat, asites, hidrototaks, hepatomegali dan edema
pitting.
Diagnosa gagal jantung kongestif (kriteria Framingham) :
Kriteria mayor
1

orthopnea atau paroxysmal nocturnal dyspnea

penignkatan tekanan vena jugularis

ronki basah tidak nyaring

kardiomegali

edema paru akut

irama derap S3

peningkatan tekanan vena >16 mm H2O

refluks hepatojugular

Kriteria minor :
1

edema pergelangan kaki

batuk malam hari

dyspneu deffort

hepatomegali

efusi pleura

kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum

takikardi (>120 /menit)

diagnosis ditegakkan dari 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria
minor yang harus ada pada saat yang bersamaan.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan foto thoraks dapat mengarah ke kardiomegali dan efusi
pleura. EKG pula dapat melihat penyakit yang mendasari seperti infark miokard
dan aritmia. Pemeriksaan penunjang lain seperti elektrolit, Hb, ekokardiografi,
angiografi, fungsi ginjal dan fungsi tiroid dilakukan atas indikasi.
Penatalaksanaan
1

meningkatkan oksigenisasi dengan pemberian O2 kanul 3 L/min dan

pembatasan aktivitas.

digitalisasi untuk memperbaiki kontraktilitas otot jantung. Jika takikadi

(nadi >120x/min) dengan sesak napas berat, berikan digitalisasi cepat
yaitu cedilanid 1 ml iv. Jika nadi 100x/min berikan digitalisasi lambat yaitu
digoksin 3 x0,25mg peroral. Pemberian digitalis per oral paling sering
dilakukan karena paling aman. Namun, hati-hati intoksikasi digitalis
terutama pada pasien usia lanjut. Keadaan keracunan digitalis berupa
bradikardi,

gangguan

irama

jantung,

blok

AV

derajat

II

atau

III,

ekstrasistolik ventrikular lebih dari 5 kali per menit. Sekiranya terjadi

intoksikasi digitalis, berika dilantin 3x100mg sampai tanda- tanda
intoksikasi mereda.
3

diuretik untuk mengurangi beban jantung.

Dapat diberikan injeksi

furosemide 40 mg (2vial), iv. Efek sampingnya yaitu hipokalemi dapat

diberikan Aspar K 3x300mg.
4

kaptopril 2x 6,25mg

vasodilator. ISDN 3x 5 mg sublingual tiap 4 jam.

infus dextrose 5 % emergency

diit rendah garam II dan diet jantung II

posisi setengah duduk

monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, frekuensi denyut jantung.