12 - 212audit Kualitatif Pemberian Antibiotik Untuk Pasien Gangren Diabetik Disertai Insufi Siensi Adrenal PDF
12 - 212audit Kualitatif Pemberian Antibiotik Untuk Pasien Gangren Diabetik Disertai Insufi Siensi Adrenal PDF
ABSTRAK
Dilaporkan kasus gangren diabetes disertai dengan insufisensi adrenal sekunder. Fokus laporan kasus ini adalah pemilihan antibiotik selama
perawatan. Evaluasi penggunaan antibiotik secara kualitatif dilakukan dengan menggunakan alur Gyssen. Terdapat tiga evaluasi antibiotik yang
digunakan yaitu ampicillin-sulbactam dengan skor Gyssen 1, cefotaxim dan klindamisin dengan skor Gyssen IVA, dan levofloxacin dengan skor
Gyssen 1.
Kata kunci: Gyssen, antibiotik, gangren diabetik
ABSTRACT
A case of diabetic gangrene concurrent with secondary adrenal insufficiency was reported. This case report will focus on antibiotic management.
The use of antibiotic will be evaluated qualitatively by Gyssen scheme. Three evaluations of antibiotic use was done, ampicillin-sulbactam
with Gyssen score 1, cefotaxim and clyndamicin with Gyssen score IVA, and levofloxacin with Gyssen score 1. Hadiki Habib. Audit Kualitatif
Pemberian Antibiotik untuk Pasien Gangren Diabetik Disertai Insufisiensi Adrenal Sekunder: Laporan Kasus.
Key words: Gyssen, antibiotics, diabetic gangrene
PENDAHULUAN
Resistensi antibiotik telah menjadi krisis global
terutama di negara-negara berkembang.
Penelitian Hadi di Indonesia tahun 2008
melaporkan tingkat pemakaian antibiotik
yang tinggi untuk pasien-pasien rawat
inap (84 %) dan hanya 21% dari peresepan
tersebut yang dinilai tepat, 42% pemberian
antibiotik sebenarnya tidak diperlukan dan
15 % tidak tepat dalam hal pemilihan jenis
antibiotik, dosis, dan lama pemberian.1
Penyebab lain meningkatnya resistensi adalah
penggunaan antibiotik tanpa peresepan. Di
Surabaya banyak antibiotik dijual bebas di
warung-warung nonapotik, yaitu amoxicillin,
chloramphenicol, ciprofloxacin, cotrimoxazole,
dan tetracycline.2
Dampak resistensi ini adalah makin sulit
mengatasi infeksi dengan antibiotik standar
dan membutuhkan antibiotik khusus yang
mahal.
Untuk
mengurangi
Alamat korespondensi
perilaku
pemberian
email: salinahhabib@gmail.com
43
LAPORAN KASUS
agar badan tetap segar dan bekerja semangat,
sejak 6 bulan terakhir mulai tidak rutin karena
dilarang istri, namun pasien masih makan
obat tersebut sekali-sekali bila badan merasa
tidak enak. Tiga hari sebelum dirawat pasien
masih mengkonsumsi dexamethasone.
Pemeriksaan fisik saat masuk: tampak sakit
sedang, kompos mentis, nadi 90x/menit,
tekanan darah 100/70 mmHg, respirasi 20x/
menit, suhu 38 C.Pemeriksaan fisik thorak
dan jantung dalam batas normal. tampak
striae kemerahan di abdomen. Tampak jari
ke III dan IV kaki kanan eritem dan nekrotik
sampai ke 1/3 dorsum pedis, dasar luka
subkutan, terdapat jaringan nekrotik dan
tanda-tanda sistemik respons inflamasi.
Ankle Brachial Index kaki kanan 0.92 dan kaki
kiri 1. Pemeriksaan tungkai kiri menunjukkan
ulkus dasar otot di dekat lutut ukuran 3x3 cm
dan dalamnya 2 cm, tidak dijumpai pus dan
jaringan nekrotik.
Pada pemeriksaan chest x ray tidak dijumpai
infiltrat paru dan tidak ada kardiomegali, EKG
dalam batas normal, dan hasil x ray pedis
dekstra tidak tampak osteomielitis tulangtulang pedis dekstra. Dijumpai leukositosis
(14600/mm3). Gula darah saat masuk 250 g/
dl, HbA1c 9.6 %.
Diagnosis adalah gangren diabetes pedis
dekstra. Pasien mendapat terapi cairan, insulin
kerja cepat intravena dan antibiotik ampicillinsulbactam 3x1.5 g. Debridement serta amputasi
digiti III dan IV pedis dekstra dilakukan pada
hari pertama. Hasil kultur pus menunjukkan
kuman Staphylococcus aureus yang sensitif
terhadap ampisilin-sulbactam, lincomicin,
cephalotin, cefotaxim, amoksilin-clavulanat,
ceftriaxone,
cefoperazone,
piperacillintazobactam, cefoperazone-sulbactam,
Hari perawatan ke 10 luka post amputasi dan
ulkus di tungkai kiri di skin graft dan antibiotik
dilanjutkan dengan ampicillin-sulbactam
4x1.5 g. Pasien tidak demam dan leukositosis
berkurang (10780/mm3). Pasca skin graft luka
di kaki kanan mengering, tidak dijumpai pus,
hasil skin graft menempel 95 % di kaki, tidak
ada bengkak dan nyeri di kaki kanan, gula
darah terkontrol dengan insulin basal dan
premeal.
Hari perawatan ke 16 pasien kembali demam
naik turun, dijumpai kemerahan di kulit
44
LAPORAN KASUS
1. Data apakah sudah lengkap, yaitu data
klinis dan laboratoris yang cukup untuk
menegakkan diagnosis infeksi dan diikuti
dengan hasil kultur mikroorganisme
Tidak: audit dihentikan pada kategori VI
Ya: diteruskan ke tahap selanjutnya
2. Indikasi antibiotik apakah sesuai, mengapa
jenis antibiotik itu yang diberikan
Tidak: audit dihentikan pada kategori V
Ya: diteruskan ke tahap selanjutnya
3. Ada alternatif antibiotik lain yang lebih
efektif
Ya: audit dihentikan pada kategori IVa
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
4. Ada alternatif antibiotik lain yang kurang
toksik
Ya: audit dihentikan pada kategori IVb
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
5. Ada alternatif antibiotik lain yang lebih
murah
Ya: audit dihentikan pada kategori IVc
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
6. Ada alternatif antibiotik lain yang lebih
sempit spektrumnya
Ya: audit dihentikan pada kategori IVd
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
7. Durasi pemberian antibiotik terlalu
panjang
Ya: audit dihentikan pada kategori IIIa
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
8. Durasi pemberian antibiotik terlalu
singkat
Ya: audit dihentikan pada kategori IIIb
Tidak: diteruskan ke tahap selanjutnya
9. Dosis antibiotik yang diberikan apakah
sudah tepat
Tidak: audit dihentikan pada kategori IIa
Ya: diteruskan ke tahap selanjutnya
10. Apakah interval pemberian antibiotik
sudah tepat
Tidak: audit dihentikan pada kategori IIb
Ya: diteruskan ke tahap selanjutnya
11. Apakah rute pemberian antibiotik sudah
tepat
Tidak: audit dihentikan pada kategori IIc
Ya: diteruskan ke tahap selanjutnya
12. Apakah waktu pemberian sudah sesuai
Tidak: audit dihentikan pada kategori I
Ya: pemakaian antibitok sudah tepat
Tiap poin dalam alur Gyssen dinilai bertahap
(dari poin pertama sampai poin ke 12) apabila
berhasil menjawab satu poin dilanjutkan ke
poin berikutnya, makin banyak poin yang
berhasil dijawab makin baik pilihan antibiotik
tersebut.
Gyssen 1. Ampicillin-sulbactam
Langkah pertama evaluasi antibiotik
ampicillin-sulbactam adalah mengevaluasi
apakah data sudah cukup lengkap sehingga
antibiotik layak diberikan. Pasien datang
dengan sumber infeksi yang jelas yaitu luka
di kaki kanan yang membusuk, ditandai
dengan respons sistemik seperti demam
naik turun dan luka yang membengkak
dan kemerahan. Pasien punya penyakit
yang mendasarinya yaitu diabetes mellitus.
Pemeriksaan penunjang menunjukkan
leukositosis dan pemeriksaan rontgen pedis
tidak menunjukkan adanya osteomielitis.
Pemeriksaan kultur pus dari luka di kaki
menunjukkan kuman S. auerus yang sensitif
terhadap ampicillin-sulbactam, lincomicin,
cephalotin,
cefotaxim,
amoxicillinclavulanate, ceftriaxone, cefoperazone,
piperacillin-tazobactam,
cefoperazonesulbactam.
45
LAPORAN KASUS
Di Indonesia, penyebab tersering infeksi pada
kaki diabetes rawat jalan adalah Pseudomonas,
yang sensitif terhadap ceftriaxone dan
cefotaxim.13
Berdasarkan panduan pemberian terapi empirik
dan data dasar pola kuman pada kaki diabetes,
dipilih ampicillin sulbactam 4 x 1,5 g sebagai
antibiotik empirik. Obat ini diberikan saat
pasien di UGD, sebelum dilakukan debridement.
Pengambilan sampel pus dilakukan setelah
debridement untuk mengurangi risiko
sampel tercampur kontaminan. Hasil kultur
menunjukkan kuman S. aureus yang sensitif
terhadap ampicillin-sulbactam sehingga
obat ini diteruskan. Tidak ada pilihan obat
lain dengan spektrum lebih sempit dan tidak
dibutuhkan antibiotik untuk kuman anerob
karena telah ada komponen sulbactam.
Ada beberapa pilihan antibiotik lain yang
secara empiris dapat diberikan berdasarkan
guideline yaitu imipenem-cilastatin, namun dari
segi farmakoekonomi ampicillin-sulbactam
lebih cost-effective. Penelitian terhadap 90
penderita kaki diabetes menunjukkan tidak
ada perbedaan antara pengobatan ampicillinsulbactam dibandingkan imipenem cilastatin
dari segi keberhasilan klinis, efek samping,
lama pemberian, dan lama perawatan di
rumah sakit, sementara itu biaya pengobatan
ampicillin-sulbactam lebih murah bermakna
dibandingkan
imipenem-cilastatin.14,15
Ampicillin-sulbactam dan imipenem cilastatin
memiliki angka keberhasilan 80% mengatasi
infeksi akibat kaki diabetik, namun imipenem
cilastatin membutuhkan biaya yang lebih
besar sekitar 2.924 dolar (pada tahun 1994).16
Antibiotik khusus tidak berbeda efektivitasnya
dibandingkan ampicillin-sulbactam; kesembuhan klinis kelompok linezolid dan
ampicillin-sulbactam tidak berbeda bermakna,
efek samping linezolid lebih banyak.17
Dosis pemberian 4 x 1,5 g sesuai dengan cara
yang berlaku, tanpa perlu penyesuaian dosis
karena pasien tidak mengalami gangguan
hati dan ginjal. Pada awalnya diberikan
dengan dosis 3 x 1,5 g yang sebenarnya tidak
tepat; setelah debridement, dosis diperbaiki
menjadi 4 x 1,5 g. Obat ini diberikan selama
14 hari sesuai batasan lama pemberian
antibiotik. Saat itu, antibiotik tidak diganti
oral karena selama pemberian antibiotik,
pasien mengalami dua kali tindakan operasi
46
LAPORAN KASUS
Antibiotik diberikan selama 10 hari sesuai
dengan perbaikan klinis pasien, dilakukan
secara intravena karena ingin mencapai
kadar optimum dalam darah dengan cepat.
Kadar optimum ingin cepat dicapai karena
pasien mengalami infeksi disertai insufisiensi
adrenal sekunder, apabila penanganan infeksi
tidak adekuat maka dapat memicu terjadinya
krisis adrenal. Alur Gyssen untuk pemberian
levofloxacin adalah 1.
KELEMAHAN
Pelaksanaan audit kualitatif membutuhkan
waktu, sumber daya manusia dan biaya. Namun
SIMPULAN
Audit kualitatif dilakukan untuk mengevaluasi
apakah antibiotik yang diberikan untuk suatu
masalah pasien tepat atau tidak. Alur Gyssen
adalah salah satu metode audit kualitatif
pemberian antibiotik. Penerapan alur Gyssen
diharapkan dapat meningkatkan pemberian
antibiotik yang tepat.
Dalam laporan kasus ini, skor Gyssen untuk
pemberian ampicillin-sulbactam adalah 1,
skor Gyssen untuk pemberian cefotaxim dan
klindamisin adalah 4A, dan skor Gyssen untuk
pemberian levofloxacin adalah 1.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Hadi U Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Keuter M, Huis Int Veld D et al. Audit of antibiotik prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology
and Infection, Vol14, No7, July 2008: 698707.
2.
Hadi U van den Broek P, Kolopaking EP, Zairina N, Gardjito W, Gyssens IC. Cross-Sectional Study of Availability and Pharmaceutical Quality of Antbiotics Requested With or Without Prescription (Over The Counter) in Surabaya, Indonesia. BMC Infectious Diease.2010. 10; 203.
3.
Frei CR, Attridge RT, Mortensen EM, Restrepo MI, Yu Y, Oramasionwu CU et al. Guideline-concordant antibiotic use and survival among patients with community-acquired pneumonia
admitted to the intensive care unit. Clin Ther. 2010 Feb;32(2):293-9.
4.
Richard J, Sotto A, Lavigne J. New insights in diabetic foot infection. World J Diabetes 2011 February 15; 2(2): 24-32.
5.
Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, et al. Epidemiology of Adrenal Crisis in Chronic Adrenal Insufficiency: The Need for New Prevention Strategies.
Europ J Endocrinol. 2010; 162; 597-602.
6.
Waspadji S. Management of diabetic foot: finding uncomplicated solution of complicated problems. In Nelwan RHH, Zulkarnain I, Widodo J, Pohan HT, Setiawan B, Suhendro, Nainggolan
L, Santoso WJ (eds). Abstract Book 12th Jakarta Antimicrobial Update 2011.pgs 12-4.
7.
Gyssens IC. Audits for Monitoring The Quality of Antimicrobial Prescriptions. In Gould IM, Van Der Meer JWM (eds). Antibiotik Policies: Theory And Practice.Kluwer Academic Publishers.
New York 2005. pgs 197-202.
8.
Cusini A, Rampini SK, Bansal V, Ledergerber B, Kuster SP, et al. (2010) Different Patterns of Inappropriate Antimicrobial Use in Surgical and Medical Units at a Tertiary Care Hospital in Switzerland: A Prevalence Survey. PLoS ONE 5(11): e14011. doi:10.1371/journal.pone.0014011.
9.
Amstrong DG. Lipsky BA. Diabetic Foot Infections: Stepwise Medical AnD Surgical Management. Int Wound J. 2004; 1; 2; 123-32.
10. Raja NS. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2007 Feb;40(1):39-44.
11. Lily SY, Kwang LL, Susan CSY, Tan TY. Anaerobic Culture of Diabetic Foot Infection: Organism And Antimicrobial Susceptibilities. Ann Acad Med Singapore. 2008; 37: 936-9.
12. Citron DM, Goldstein EJC, Merriam CV, Lipsky BA, Abramson BA. Bacteriology of Moderate-to-Severe Diabetic Foot Infections And In Vitro Activity of Antimicrobial Agents. J Clin Microbiol
2007. Vol 45;No 9.pgs 2819-28.
13. Santoso M, Yuliana M, Mujono W, Kusdiantomo. Pattern of Diabetic Foot at Koja Regional General Hospital Jakarta from 1999-2004. Acta Med Indones. J Intern Med. 2005. Vol.37. No 4. pgs
187-9.
14. McKinnon PS, Paladino JA, Grayson ML, Gibbons GW, Karchmer AW. Cos-Effectiveness of Ampicillin-Sulbactam Versus Imipenem-Cilastatin in The Treatment of Limb-Threatening Foot
Infections In Diabetic Patients. Clin Infec Disease. 1997. 24; 57-63.
15. Swartz MN. Cellulitis. N Eng J Med. 2004; 350; 904-12.
16. Chow I, Lemos EV, Einarson TR. Management and prevention of diabetic foot ulcers and infections: a health economic review. Pharmacoeconomics. 2008;26(12):1019-35.
17. Lipsky BA, Itani K, Norden C. Treating Foot Infections in Diabetic Patients: A Randomized, Multicenter, Open-Label Trial of Linezolid Versus Ampicillin-Sulbactam/Amoxycillin-Clavulanate.
18. Loho T, Astrawinata DAW. Peta bakteri dan kepekaan terhadap antibiotic Rumah Sakit Umum Pusat Ciptomangunkusumo. Jakarta Januari-Juni 2010. RSUPNCM. Jakarta.2010 hlm 10722.
19. Clay PG Graham MR, Lindsey CC, Lamp KC, Freeman C, Glaros A. Clincal Efficacy, Tolerability, And Cost Savings Associated with the use of Open Label Metronidazole Plus Ceftriaxone Once
Daily Compared With Ticarcillin-Clavulanate Every Six Hours As Empiric Treatment For Diabetic Lower Extremities Infections in Older Males. Am J Geriatr Pharmacother.2004. 2; 3; 181-9.
20. Edmiston CE Krepel CJ, Seabrook GR, Somberg LR, Nakeeb A, Cambria RA, Tet al. In Vitro Activities of Moxifloxacin against 900 Aerobic and Anaerobic Surgical Isolates from Patients with
Intra-Abdominal and Diabetic Foot Infections. Antimicrob Agent Chemoter.2004; 48; 3; 1012-6.
21. Oberdofer K, Swoboda S, Hamann A, Baertsch U, Kusterer K, Born B et al. Tissue and serum levofloxacin concentrations in diabetic foot infection patients. J Antimicrob Chemother. (2004)
54, 8369.
22. Anderson VR, Perry CM. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-course treatment for bacterial infection. Drugs. 2008;68(4):535-65.
47