ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN M DENGAN MASALAH KDM

GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA

DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

I. DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : An M
Alamat : Jl.Adi Tonro No.I
Kawin / belum kawin : belum
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : bugis
Tgl masuk : 05/01/07
Tgl pengkajian : 08/01/07
Diagnosa : DYSPEPSIA
B. Penanggung : PT.ASKES
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.
a. Keluhan utama : sakit kepala
b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam.
Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila klien
dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan
oleh Dokter dianjurkan untuk rawat inap.
Faktor pencetus : Makanan yang pedas
Sifat keluhan : hilang timbul
3. Lokasi dan penyebaran : Daerah kepala
3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.
4. Hal hal yang meringankan : istirahat dan minum obat
- Yang memperberat : banyak aktivitas
c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 05 2007 dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien merasa pusing
dan sakit kepala
d. Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2.panas dan batuk sebelumnya
3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.
 a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
80 79 90

89

68 65 70 68 55 50 48 40
70 65

30 25 20
 Keterangan :

: Laki laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien

: Laki laki dan perempuan yang masih hidup

: Garis perkawinan

: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
GI : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.
G II : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua dan saudara klien yang masih hidup tidak ada yang
menderita penyakit yang kronis.
G III : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan
 Kesadaran : Composmentis
KU : pusing kepala
b. BB selama sakit : 45 Kg TB : 150 cm
BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg
c. TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i
S : 38 C P : 24 x/i
d. keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit : mandi
Warna kulit : sawo matang
e. Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban
Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.
f. Muka
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inpeksi
Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
h. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i. Telinga
Inpeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
 Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran baik.
j. Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah pecah dan tidak kering
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l. Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
 Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
m. Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.
Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua lapang dada
n. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada kiri
Perkusi
 Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
o. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran.
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
p. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q. Ekstremitas
 1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
2.Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
r. Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB
TGL 08/01/07

GDS : 335 mg/dl

Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
 2. perubahan selama sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan : 3 x sehari
Nafsu makan : selera makan berkurang
Makanan pantangan : yan manis manis
Jenis minuman air putih : 1500 cc
b.Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi : 2 3 x sehari
Warna : kunig
Jumlah : 700 1500 ml
Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi : 5 6 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 700 1000 ml
Bau : amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi: lembek
 Warna : kuning
Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi: lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 1 x / hari
c. Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 05.30
Tidur siang : jam 10.00 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 15.00
Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
 Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
4.Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid
6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Actravid 8 u / 8jam
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
TTV
 TD : 140 / 80 S : 38 C
N : 80 x/i P : 24 x / i
Klien nampak lemah
Porsi makan tidak di habiskan ( porsi )
Klien nampak meringis
BB sebelum sakit : 57 Kg
BB selama sakit : 55
 ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Rangsangan Gangguan
ditalamus
Klien mengatakan pemenuhan
lemah kebutuhan nutrsi
Klien mengatakkan
selera makan berkurang Perasaan jernuh
terhadap makanan tertentu
DO :
Porsi makan tidak
dihabiskan hanya
Tidak ada selera makan
porsi
Klien nampak lemah
BB selama sakit : 40
asupan nutrisi kurang ke
Kg dalam tubuh
BB sebelum sakit : 42
Kg
TB : 150 cm
Kebutuhan nutrsi tidak
terpenuhi
 PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :

DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn M No.Register : 05752

Umur : 30 tahun Tgl MSR : 05/01/07
Jenis kelamin: perempuan Tgl pengkajian : 18/0107 Alamat : Andi
tonro no.25 DX.Medik : DISPEPSYA

NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
KEPERAWATAN
1. Nutrisi kurang dari Klien 1. Kaji pola 1. untuk
08/01/0 kebutuhan b/d intake menampakkan makan klien mengetahui
7 yang tidak kebutuhan jumlah asupan
adekuat,ditandai nutrisi 2. Anjurkan nutrisi bagi klien
dengan : terpenuhi keluarga 2. makanan
DS : dengan untuk bervariasi
Klien mengatakan kreteria : memberi merangsang
lemah - klien nampak makan dalam selera makan.
Klien mengatakan segar porsi kecil
 selera makan - porsi makan di tapi sering
berkurang habiskan
DO : - selera makan 3. Beri makanan
Porsi makan tidak baik lunak sedikit
dihabiskan ( porsi) BB dalam tapi sering 3. mencegah
Klien nampak lemah keadaan kekosongan
BB sebelum sakit : semula / 4. Mengukur BB lambung dan
57 Kg normal tiap hari memudahkan
BB selam sakit : dengan absorsi terhadap
45Kg timbangan lambung
yang sama 4. mengetahui
perkembangan
status nutrisi
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn M No.Register : 05752

Umur : 30tahun Tgl MSR : 05/01/07
Jenis kelamin: perempuan Tgl pengkajian : 08/0107 Alamat : Andi
tonro no.25 DX.Medik : DISPEPSYA
H NDX IMPLEMENTASI EVALUASI
A
R
I
/
T
G
L
S 1. Mengkaji pola dan S : - Klien mengatakan selera makannya
e kebiasaan makan klien kurang
l Hasil : porsi makan di - Klien mengatakan lemah
a habiskan O : - Klien nampak lemah
s 2. Menganjurkan keluarga - Porsi makan tidak dihabiskan
a untuk memberikan makanan A : Masalah belum teratasi
0 yang lunak P : Lanjutkan intervensi
9 Hasil : keluarga mau 1. Kaji pola makan klien
/ melaksanakan 2. Anjurkan keluarga untuk memberi
0 3. Menganjurkan keluarga makan makanan lunak
1 untuk memberikan makan 3. Anjurkan keluarga untuk
/ dalam porsi kecil tapi sering memberikan makanan dalam porsi
0 Hasil : klien dan keluarga kecil tapi sering
7 melaksanakan 4. Memberikan HE tentang pentingnya
4. Mengukur berat badan tiap nutrisi bagi tubuh
hari dengan timbangan yang
sama.
Hasil : 57 Kg
5. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi
tubuh
Hasil : klien dan keluarga
mengerti