2.

Kisi-Kisi Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas Dengan Menggabungkan Konsep Community As Partner dengan
Masalah Kesehatan Yang Terjadi Di Wilayah Banjar Tegal Indah

Variabel Sub Variabel Sub Sub Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sumber Metode
Data Pengumpulan
Data
Core Demografi a. Usia a. Usia Primer Wawancara
b. Jenis kelamin b. Jenis kelamin
(bentuk
c. Agama c. Agama
d. Pendidikan d. Pendidikan kuisioner dan
e. Pekerjaan e. Pekerjaan
pedoman
f. Suku/Bangsa f. Suku/Bangsa
g. Alamat lengkap g. Alamat lengkap wawancara)
h. Jumlah anggota h. Jumlah anggota keluarga
i. Kondisi fisik
keluarga
j. Hubungan dengan KK
i. Kondisi fisik
j. Hubungan dengan KK

a. Jumlah penduduk a. Jumlah penduduk Primer Wawancara

b. Jumlah KK b. Jumlah KK
Sekunder berdasarkan
c. Data penduduk c. Data penduduk berdasarkan usia
d. Data penduduk berdasarkan jenis panduan
berdasarkan usia
d. Data penduduk kelamin wawancara dan
e. Data penduduk berdasarkan agama
berdasarkan jenis studi dokumen
f. Data penduduk berdasarkan
kelamin
pendidikan
e. Data penduduk
g. Data penduduk berdasarkan
berdasarkan agama
pekerjaan
f. Data penduduk
 berdasarkan pendidikan h. Data penduduk berdasarkan status
g. Data penduduk
kependudukan (penduduk
berdasarkan pekerjaan
asli/pendatang)
h. Data penduduk
berdasarkan status
kependudukan
(penduduk
asli/pendatang)
Vital statistik a. Angka morbiditas dan a. Berapakah jumlah angka kesakitan Primer Wawancara
Sekunder
mortalitas penduduk dan kematian penduduk dalam kurun dengan
(1 tahun terakhir) waktu satu tahun terakhir? bantuan
b. Data penyebab
b. Apakah yang menjadi penyebab pedoman
kesakitan dan
sebagian besar kesakitan dan wawancara)
kematian penduduk (1
kematian penduduk dalam kurun dan studi
tahun terakhir)
waktu satu tahun terakhir? dokumen
Riwayat a. Riwayat penyakit a. Apakah ada anggota keluarga yang primer Wawancara
b. Data anggota keluarga (bentuk
kesehatan sedang sakit, khususnya sedang
yang sakit pedoman
mengalami tekanan darah tinggi?
c. Riwayat perilaku
b. Siapakan anggota keluarga yang kuisioner dan
kesehatan
sedang mengalami tekanan darah panduan
kebiasaan merokok
minum-minuman tinggi? wawancara)
c. Berapakah usia anggota keluarga
beralkohol
konsumsi makanan yang sedang mengalami tekanan
darah tinggi?
 tinggi garam d. Berapa lama anggota keluarga anda
konsumsi makanan telah mengalami tekanan darah
berlemak tinggi?
konsumsi makanan e. Apakah anggoata keluarga yang sakit
yang diawetkan telah menjalani pengobatan?
konsumsi makanan f. Apakah anggoata keluarga anda ada
dan minuman dalam yang merokok?
kaleng g. Jika ya, dimana biasanya anggota
konsumsi minum- keluarga anda merokok, di dalam atau
minuman berkafein di luar rumah?
konsumsi makanan h. Berapa jumlah batang rokok yang
tinggi serat biasa di konsumsi dalam satu hari?
i. Apakah terdapat anggota keluarga
(sayur/buah)
riwayat aktivitas fisik yang minum-minuman beralkohol?
pemeriksaan kesehatan j. Berapa kali dalam sehari anggota
keluarga anda minum-minuman
rutin
jenis pemeriksaan beralkohol?
k. Berapa kali dalam seminggu anda
kesehatan
kepatuhan minum obat mengonsumsi makanan yang tinggi
garam? (ika responden tidak paham,
jelaskan ke reponden mengenai
makanan yang termasuk makanan
tinggi garam)
l. Berapa kali dalam seminggu anda
 mengonsumsi makanan tinggi lemak?
(ika responden tidak paham, jelaskan
ke reponden mengenai jenis makanan
yang tinggi lemak)
m. Berapa kali dalam seminggu anda
mengonsumsi makanan yang
diawetkan? (ika responden tidak
paham, jelaskan ke reponden
mengenai makanan yang diawetkan)
n. Berapa kali dalam seminggu anda
mengonsumsi makanan dan minuman
dalam kaleng? (jika responden tidak
paham, jelaskan ke reponden
mengenai makanan dan minuman
dalam kaleng)
o. Berapa kali dalam seminggu anda
mengonsumsi minuman berkafein?
((jika responden tidak paham,
jelaskan ke reponden mengenai
contoh minuman berkafein yang
dapat meningkatkan risiko hipertensi,
seperti kopi)
p. Berapa kali dalam seminggu anda
 mengonsumsi makanan tinggi serat,
seperti sayuran atau buah-buahan?
q. Berapa kali rata-rata dalam seminggu,
anggota keluarga anda berolahraga?
r. Apakah jenis kegiatan olahraga yang
dilakukan?
s. Apakah keluarga anda rutin
melakukan pemeriksaan kesehatan?
t. Jika ya, berapa kali dalam sebulan
keluraga anda memeriksakan
kesehatannya?
u. Apa jenis pemeriksaaan kesehatan
yang keluarga anda lakukan?
v. Apakah anggota keluarga anda yang
sedang sakit patuh menjalani
pengobatannya?
Lingkuga a. Batasan a. Batasan geografis a. Apakah anda bisa menjelaskan Primer Windshield
n fisik geografis Banjar Tegal Indah mengenai batas geografis dari Banjar survey
Banjar b. Tingkat kepadatan Tegal Indah? (dibantu
b. Menurut anda bagaimanakah tingkat
Tegal penduduk oleh
kepadatan penduduk di Banjar Tegal
Indah c. Tingkat kebisingan pedoman
Indah?
b. Kondisi d. Tingkat kebersihan observasi)
c. Apakah di sekitar lingkungan tempat
lingkunga e. Kondisi ventilasi Wawncara
tinggal atau tempat kerja anda terasa
n tempat udara di lingkungan (dibantu
bising?
 tinggal tempat tinggal atau d. Bagaimana kondisi kebersihan oleh
dan tempat tempat kerja lingkungan di tempat tinggal dan di kuesioner
kerja f. Kondisi tempat kerja anda? dan
e. Bagaimanakah kondisi ventilasi udara
c. Kegiatan pencahayaan di panduan
di lingkungan tempat tinggal atau
penduduk tempat tinggal dan wawancara
tempat kerja anda?
pada lingkungan kerja )
f. Bagimanakah kondisi pencahayaan di
pagi/siang/ g. Kondisi ruangan
tempat tinggal dan lingkungan kerja
malam h. Ketersediaan air
anda?
hari bersih g. Bagiamanakah kondisi ruangan tempat
i. Sumber air yang anda tinggal dan bekerja, apakah terasa
digunakan sempit?
h. Apakah di lingkungan tempat tinggal
j. Sistem pembuangan
dan tempat kerja anda tersedia cukup
limbah di
air bersih?
lingkungan tempat
i. Drimanakah sumber air yang
tinggal atau tempat
digunakan?
kerja j. Bagaimana sistem pembuangan limbah
k. Keterjangakauan di lingkungan tempat tinggal atau
terhadap fasilitas tempat kerja anda?
k. Bagaimanakah keterjangakauan anda
umum (sekolah,
terhadap fasilitas umum (sekolah,
pasar, tempat kerja
pasar, tempat kerja dll.)?
dll.)
l. Apa saja kegiatan penduduk pada
l. Kegiatan penduduk
 pada pagi/siang/malam hari?
pagi/siang/malam
hari

Pendidika a. Tingkat 1. Apakah tingkat pendidikan terakhir Primer Wawancara

(bentuk
n pendidika anggota keluarga anda?:
a. SD pedoman
n
b. SMP,
b. Tingkat kuisioner dan
c. SMA,
pengetah d. Perguruan tinggi pedoman
e. Lainnya....
uan wawancara)
2. Apakah anggota keluarga anda ada
yang mengikuti pendidikan formal
3. Jika ya, jenis pendidikan informal apa
yang pernah dijalani?
4. Apakah keluarga anda pernah
menerima pendidikan kesehatan?
5. Jika ya, jenis pendidikan kesehatan
apa yang pernah diterima oleh
keluarga anda?
6. Apakah keluarga anda memiliki
pegetahuan yang cukup mengenai
penyakit yang banyak terjadi di
 lingkungan anda?
7. Apakah anggota keluarga anda yang
mengalami sakit pernah menerima
pendidikan kesehatan terkait dengan
penyakit yang dialaminya?
Tingkat a. Pengertian hipertensi a. Menurut anda apa yang dimaksud Primer Wawancara
b. Faktor risiko dan
pengetahuan dengan tekanan darah tinggi? (bentuk
penyebab hipertensi b. Menurut anda apakah yang menjadi
tentang kuesioner dan
c. Tanda gejala hipertensi
penyebab dari tekanan darah tinggi?
hipertensi dan d. Upaya pencegahan pedoman
c. Menurut anda apa saja yang menjadi
pencegahannya hipertensi wawancara)
tanda dan gejala dari timbulnya
e. Sosialisasi kesehatan
(pengkajian
tekanan darah tinggi?
yang pernah didapat
khusus pada d. Menurut anda apa saja yang dapat
penderita dilakukan untuk mencegah tekanan
hipertensi) darah tinggi?
e. Pernahkan selama ini anda
mendapatkan penyuluhan mengenai
penyakit tekanan darah tinggi?
Keamana a. Keamanan a. Jaminan kecelakaan a. Apakah terdapat jaminan kecelakaan Primer Wawancara
(bentuk
n dan di kerja di tempat kerja kerja di tempat anda bekerja?
b. Tingkatan keamanan b. Bagaimana tingkat keamanan di pedoman
transporta lingkungan
b. Sarana lingkungan di tempat lingkungan tempat tinggal? kuisioner dan
si
c. Apakah jenis kriminalitas yang pernah
transportasi tinggal pedoman
c. Jenis kriminalitas yang terjadi di lingkungan tempat tinggal?
wawancara)
d. Bagaimana tingkat kemanan di
 pernah terjadi lingkungan tempat kerja?
d. Tingkat keamanan di e. Apakah jenis kriminalitas yang pernah
lingkungan tempat kerja terjadi di lingkungan tempat kerja?
e. Jenis kriminalitas yang f. Apakah anda terbiasa menggunakan
pernah terjadi sarana transportasi ketika berpergian?
f. Upaya peningkatan g. Apakah anda memiliki sarana
keamanan di transportasi pribadi?
h. Jenis sarana transportasi apa yang biasa
lingkungan tempat
anda gunakan?
tinggal
g. Persiapan dan
penanggulangan
bencana dan
kegawatdaruratan
h. Ketersediaan sarana
transportasi
i. Jenis sarana transportasi
yang digunakan
Politik a. Peraturan a. Apa saja peraturan atau kebijakan yang Primer Wawancara
(dalam bentuk
dan dan tersedia di lingkungan tempat tinggal
pedoman
pemerinta kebijakan yang bermanfaat dalam meningkatkan
kuisioner dan
han yang ada di kesehatan masyarakat?
b. Apakah masyarakat diikutsertakan pedoman
lingkungan
dalam pengambilan keputusan, wawancara)
tempat
khususnya keputusan yang terkait
tinggal
 untuk dengan kesehatan?
lingkungan
tempat
tinggal
b. Peran serta
masyarakat
terkait
pengambila
n
keputusan/k
ebijakan di
lingkungan
tempat
tinggal
(khususnya
terkait
dengan
kesehatan)
Pelayana a. Fasilitas a. Fasilitas kesehatan yang a. Apa saja fasilitas kesehatan yang Primer Wawancara
(dalam bentuk
n pelayanan ada di lingkungan tersedia di sekitar lingkungan tempat
pedoman
kesehatan kesehatan tempat tinggal tinggal anda?
b. Fasilitas kesehatan yang b. Apa saja fasilitas kesehatan yang kuisioner dan
dan sosial
ada di lingkungan kerja tersedia di sekitar lingkungan tempat pedoman
 c. Fasilitas kesehatan yang kerja anda? wawancara)
c. Apa saja jenis pelayanan kesehatan
sering diakses
d. Jenis pelayanan yang tersedia di lingkungan anda?
d. Apa jenis pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang tersedia
e. Jenis pelayanan pernah diakses oleh anda dan keluarga
kesehatan yang pernah anda?
diakses
Komunik a. Bahasa a. Apakah bahasa yang sering digunakan Primer Wawancara
(dalam bentuk
asi yang untuk berkomunikasi sehari-hari?
b. Apakah media komunikasi di pedoman
digunakan
lingkungan tempat tinggal yang biasa kuisioner dan
sehari-hari
b. Media digunakan? panduan
c. Apakah media komunikasi yang sering
komunikasi wawancara)
digunakan untuk memperoleh
yang
informasi kesehatan?
digunakan
Ekonomi a. Tingkat a. Siapa saja anggota keluarga yang Primer Wawancara
(dalam bentuk
ekonomi sedang bekerja?
b. Kepemilika b. Apakah jenis pekerjaan yang dimiliki pedoman
n asuransi anggota keluarga anda? kuisioner dan
c. Berapakah jumlah penghasilan
kesehatan pedoman
keluarga anda saat ini? (Bandingkan
wawancara)
dengan UMR untuk mengetahui
tingkat ekonomi)
d. Apakah keluarga anda memiliki
 asuransi kesehatan?
e. Jika ya, Apakah jenis asuransi
kesehatan yang anda miliki?
f. Jika tidak, apakah alasan anda tidak
memiliki auransi kesehatan?
Rekreasi a. Kegiatan yang a. Kegiatan apa saja yang biasa Primer Wawancara
(dalam bentuk
digunakan untuk digunakan untuk mengisi waktu luang
pedoman
mengisi waktu luang ?
b. Frekuensi rekreasi b. Berapa kali dalam seminggu anda kuisioner)
c. Jarak fasilitas rekreasi
meluangkan waktu untuk melakukan
dari tempat tinggal
rekreasi?
d. Jenis-jenis fasilitas
c. Bagaimanakah jarak fasilitas rekreasi
rekreasi yang ada di
dari tempat tinggal ?
lingkungan tempat d. Jenis-jenis fasilitas rekreasi apa
tinggal sajakah yang ada di lingkungan tempat
tinggal?