Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUAPTEN BEKASI

PUSKESMAS SETU I
Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Setu Bekasi 17320

DINAS KESEHATAN KABUAPTEN


BEKASI

PUSKESMAS SETU I
Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Setu Bekasi 17320

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

BB :

TB :

TD :

Pemeriksaan pada
tanggal..............................dinyatakan dalam
keadaan sehat.

Surat ini dipergunakan untuk


keperluan :..........................................................

Demikianlah, terima kasih atas

Anda mungkin juga menyukai