FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. DATA DASAR KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ...............................................................................................................
2. Umur : ...............................................................................................................
3. Agama : ...............................................................................................................
4. Pendidikan : ...............................................................................................................
5. Pekerjaaan : ...............................................................................................................
6. Suku : ...............................................................................................................

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Keadaan fisik
No. Nama Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan Ket.
Sehat Sakit

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

Imunisasi
No Pertolongan
Nama Umur L/P BCG DPT Polio HEP Campak Ket.
. persalinan
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

D. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 Rp. 1000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1000.000 Rp.2000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan
2. Apakah keluarga menabung ? ........................................................................................................

E. DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Type rumah
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen
b. Status kepemilikan rumah
 ( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang
c. Jenis lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
d. Sistem ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
e. Sistem pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
f. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun ( ) Tidak dimanfaatkan
( ) Kolam ( ) Lain-lain
2. Sumber Air Bersih
a. Sumber air memasak dan minum
( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan
( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai
b. Sistem pengolahan air minum
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)
( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan
( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai
d. Kondisi air
( ) Berbau ( ) Endapan
( ) Berasa ( ) Tidak berbau dan berasa
( ) Berwarna
3. Tempat Penampungan Air
a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong
( ) Ember ( ) Lainnya .........................................
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya ( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) 7 hari sekali ( ) 15 hari sekali ( ) 30 hari sekali
4. Pembuangan Sampah
a. Cara pembuangan sampah
( ) di TPU ( ) dibakar
( ) di Sungai ( ) di sembarang tempat
( ) Ditimbun /dikubur ( ) diangkat petugas
b. Tempat penampungan sampah (bak sampah)
( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( ) Tertutup
5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Kebun/sembarang tempat
( ) Sungai
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher angsa
( ) Lainnya .........................................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank)
( ) < 10 M ( ) > 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Sembarang tempat
( ) Got
6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan peliharaan
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah
( ) Luar rumah/terpisah
b. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) < 10 M ( ) > 10 M
c. Kondisi kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) Tidak terawat

F. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas ( ) Balai Pengobatan
( ) Rumah sakit ( ) Praktik Swasta
( ) Lainnya .........................................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya
( ) Lainnya .........................................
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas ( ) RS
( ) Bidan / perawat ( ) Balai Pengobatan
( ) Dokter Praktik Swasta ( ) Lainnya .........................................
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung ( ) Tidak ada
( ) Jamu ( ) Lainnya .........................................
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek ( ) Umum
( ) Dana Sehat ( ) Lainnya .........................................
( ) JPS/Kartu Sehat

2. Masalah Kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, berapa orang? ............... orang
c. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek ( ) Kencing manis
( ) Asma ( ) Demam berdarah
( ) TBC ( ) Diare
( ) Thipoid ( ) Tidak ada
( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi
( ) Lainnya .........................................

3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh
( ) Sakit ( ) Kecelakaan
( ) Lainnya .........................................

4. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan Menyusui

PUS
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD ( ) Suntik
 ( ) Pil ( ) Tubektomi/steril
( ) Susuk ( ) Kalender /pantang berkala
( ) Kondom
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami ( ) Tidak tahu
( ) Keyakinan, agama ( ) Takut
( ) Lainnya .........................................

Ibu Hamil
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 30 tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) RS
( ) Bidan ( ) Perawat
( ) Dukun ( ) Puskesmas
( ) Lainnya .........................................
g. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Tidak ada biaya
( ) Keyakinan, agama ( ) Takut
( ) Lainnya .........................................
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( )1 ( )2 ( )4 ( ) > 4 kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Tekanan darah tinggi ( ) Tidak ada keluhan
( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Kurang darah
( ) Lainnya .........................................

Persalinan
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Biaya lebih murah
( ) Jarak lebih dekat ( ) Lainnya .........................................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Batuk / ISPA
( ) Panas ( ) Diare
( ) Lainnya .........................................

Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
 ( ) 1 hari 6 bulan ( ) > 2 Tahun
( ) 6 bulan 2 tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Penyakit
( ) Kecantikan ( ) Pekerjaan
( ) Tidak tahu ( ) Lainnya .........................................

5. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak diimunisasi
( ) Tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Anak sakit
( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya .........................................
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?
( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari posyandu ( ) Merasa tidak ada manfaatnya
( ) Sibuk ( ) Lainnya .........................................

6. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Tidak ada
( ) Keagamaan ( ) Olah raga
( ) Lainnya .........................................
b. Kegiatan Waktu luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV ( ) Olah raga
( ) Rekreasi ( ) Lainnya .........................................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( ) Alkohol
( ) Tidak ada ( ) Lainnya .........................................

7. Lansia
a. Apakah Usia lanjut?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 65 tahun ( ) 66 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila ya, sebutkan
( ) Stroke ( ) Kencing manis
( ) Asma ( ) Katarak
( ) TBC ( ) Osteoporosis
( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Penyakit kulit
( ) Darah tinggi ( ) Lainnya .........................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Perawat
( ) ke Bidan ( ) ke RS
( ) ke Dukun ( ) Dibiarkan saja
( ) ke Puskesmas ( ) Obati sendiri
( ) Lainnya .........................................
 f. Apa
( ) Berkebun
yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Jogging
( ) Senam ( ) Rekreasi
( ) Lainnya .........................................
g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya ( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila?
( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Mahasiswa

(...............................)