Format Pengkajian Keperawatan Komunitas
Format Pengkajian Keperawatan Komunitas
2. Masalah Kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, berapa orang? ............... orang
c. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek ( ) Kencing manis
( ) Asma ( ) Demam berdarah
( ) TBC ( ) Diare
( ) Thipoid ( ) Tidak ada
( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi
( ) Lainnya .........................................
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh
( ) Sakit ( ) Kecelakaan
( ) Lainnya .........................................
Ibu Hamil
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun ( ) 20 30 tahun ( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter ( ) RS
( ) Bidan ( ) Perawat
( ) Dukun ( ) Puskesmas
( ) Lainnya .........................................
g. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Tidak ada biaya
( ) Keyakinan, agama ( ) Takut
( ) Lainnya .........................................
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( )1 ( )2 ( )4 ( ) > 4 kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Tekanan darah tinggi ( ) Tidak ada keluhan
( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Kurang darah
( ) Lainnya .........................................
Persalinan
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Biaya lebih murah
( ) Jarak lebih dekat ( ) Lainnya .........................................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang ( ) Batuk / ISPA
( ) Panas ( ) Diare
( ) Lainnya .........................................
Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari 6 bulan ( ) > 2 Tahun
( ) 6 bulan 2 tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami ( ) Penyakit
( ) Kecantikan ( ) Pekerjaan
( ) Tidak tahu ( ) Lainnya .........................................
5. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?
( ) Lengkap ( ) Tidak diimunisasi
( ) Tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Tidak tahu ( ) Anak sakit
( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya .........................................
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?
( ) Ya ( ) Tidak
g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun
h. Bila tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari posyandu ( ) Merasa tidak ada manfaatnya
( ) Sibuk ( ) Lainnya .........................................
6. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna ( ) Tidak ada
( ) Keagamaan ( ) Olah raga
( ) Lainnya .........................................
b. Kegiatan Waktu luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV ( ) Olah raga
( ) Rekreasi ( ) Lainnya .........................................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok ( ) Alkohol
( ) Tidak ada ( ) Lainnya .........................................
7. Lansia
a. Apakah Usia lanjut?
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 65 tahun ( ) 66 70 tahun ( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya ( ) Tidak
d. Bila ya, sebutkan
( ) Stroke ( ) Kencing manis
( ) Asma ( ) Katarak
( ) TBC ( ) Osteoporosis
( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Penyakit kulit
( ) Darah tinggi ( ) Lainnya .........................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter ( ) ke Perawat
( ) ke Bidan ( ) ke RS
( ) ke Dukun ( ) Dibiarkan saja
( ) ke Puskesmas ( ) Obati sendiri
( ) Lainnya .........................................
f. Apa
( ) Berkebun
yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Jogging
( ) Senam ( ) Rekreasi
( ) Lainnya .........................................
g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya ( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila?
( ) Ya ( ) Tidak
CATATAN :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Mahasiswa
(...............................)