REFLEKSI KASUS

1. IDENTITAS
1.1. Identitas Pasien
Nama : An. Y
Umur : 17 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
No CM : 266474
Bangsal : Anggrek
Tanggal Masuk : 22 September 2014

2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien .

2.1. Keluhan Utama : Batuk berdahak

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sudah 1 hari dan disertai sesak
nafas. Keluhan dirasakan semakin berat saat pasien kedinginan dan sering pada malam
hari. Sesak nafas sampai berbunyi ngik ngik. Tidur terganggu. Panas (-), pilek (-), mual
(-), muntah (-), diare (-), BAK (+)N, nyeri perut (-), kelur cairan dari telinga (-), mimisan
(-), petekie (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), nyeri telan (-). Terapi obat obatan jangka
panjang disangkal.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

o Umur 10 bulan dirawat dengan asma bronchial 2 minggu yang lalu dirawat di RS
Paru dengan asma. Obat habis
o Riwayat alergi makanan maupun obat - obatan (-)

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

o Eyang pasien menderita Asma
o Riwayat alergi makanan maupun obat obatan (-)

2.5. Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat social ekonomi kurang

2.6. Riwayat Imunisasi

Imunisasi wajib : BCG (+), Hepatitis B (+), Polio (+), DPT (+), Campak (+).
 Riwayat Imunisasi lengkap

2.7. Riwayat Nutrisi

ASI eksklusif (+), setelah itu ditambah dengan susu formula dan nasi tim.

2.8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Sesuai umur, tidak terdapat keterlambatan tumbuh kembang.

3. Pemeriksaan Fisik

Kesan umum : tampak sedang, compos mentis

Vital sign : HR= 112x/menit, RR= 45x/ menit, T=37,2C
Antropometri : BB = 7,5 kg TB =85cm U =17 bulan Z score = <-3 SD (severe
wasting)
Status Gizi = Gizi Buruk , Kesan anak tampak sangat kurus
BB/U: <-3SD (severe stunting)
Kepala
Bentuk dan ukuran : Normocephal
Rambut dan kulit kepala : warna hitam, kelebatan dan distribusi rambut baik,
infeksi kulit kepala (-), lesi (-).
Mata : palpebra simetris, tidak tampak edema, conjungtiva
anemis (-/ -), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Hidung : simetris, cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis(-),
defek kongenital (-).
Telinga : simetris, tanda- tanda infeksi (-), nyeri tekan
tragus (-), sekret (-), defek kongenital (-).
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (+), lidah
kotor (-).
Leher
Pembesaran lnn (-), pembesaran kel. Tiroid (-), massa (-).
Thorax
I : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-), massa (-), iktus cordis (+).
P : sonor (+)
P : massa (-), fokal fremitus (-)
A: vesikuler (+), wheezing (-), suara jantung S1 S2 reguler, bising sistolik (+).
Abdomen
I : simetris, distensi (-), sikatrik (-), massa (-)
 A: bising usus dbn
P: timpani pada keempat kuadran, pekak hepar (+)
P: supel, nyeri tekan (-), massa intraabdominal (-), hepar tidak teraba, lie dbn,
turgor > 2 detik.
Extremitas
Akral hangat, CRT > 2 detik, sianosis (-), edema (-).

4. Data Laboratorium
(Tanggal 5 November 2012)
AL : 5.3 x 103/ L GDS : 102 mg/dl

AE: 3.37 x 103/ L Goldar : B

Hb: 8.8 g/ dL
Ht:28.1%
MCV:83.4 FL
MCH: 26.1 Pg

MCHC: 31.2 g/dL

AT : 519 x 103 L

(Tanggal 6 November 2012)

LED I jam : 47 mm
II jam : 89 mm