Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.

5876
Universitas Islam Sultan Agung
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 57 Tahun
Alamat : Krajan RT 1 RW 2 Singorejo, Kendal
Agama : Islam
No.RM : 445046

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Maret 2014, Pk. 09.00 WIB secara
autoanamnesis di Poli THT RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang.
1. Keluhan utama
Tak Bisa Mendengar (Tuli)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa mendengar dengan jelas. Pada
telinga kiri sama sekali tidak bisa mendengar sedangkan pada telinga kanan
masih agak bisa mendengar dengan lirih. Keluhan dirasa sejak 50 tahun yang
lalu. Pada awalnya hanya sakit telinga, namun dibiarkan. Lalu keluhan
penurunan pendengaran makin meningkat seiring pertambahan usia. Keluhan
gatal dan gembrebeg diakui pasien akhir-akhir ini. Nyeri telinga dan salurannya,
pusing, suara berdenging, cairan keluar dari liang telinga disangkal
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit telinga : diakui (saat usia 7 tahun) berupa nyeri
telinga dan keluar cairan
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma/sesak : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat darah tinggi : disangkal
Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung

5. Riwayat kebiasaan
Mengkorek telinga dengan cotton bud+baby oil.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung
pribadi.
Kesan ekonomi : Menengah.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Aktivitas : Aktif
Kooperativitas : Kooperatif
Vital Sign
o TD : tidak dilakukan
o Nadi : 82 x/menit
o RR : 20 x/menit
o Suhu : tidak dilakukan

Kepala dan Leher
o Kepala : Mesosefal
o Wajah : Simetris, deformitas (-)
o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)
Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan.


Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung

2. Status Lokalisata
A. Telinga
Telinga Luar
AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula dbn dbn
Aurikula Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-)
Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital (-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus Eksternus
AD AS
Mukosa dbn dbn
Discharj (-) (-)
Serumen (+) (+)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani
AD AS
Warna tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Reflek cahaya tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Perforasi total total
Bulging tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Retraksi tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai








Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung










Gambar 1.1 Otoskopi AS

B. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung Luar
Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)
Nyeri tekan (-)

Sinus Paranasal
Sinus Etmoid Sinus Frontal Sinus Maxilla
Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Ketok Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinoskopi Anterior
Cavum Nasi Dextra Sinistra
Konka nasi inferior Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Mukosa hiperemis (-)
Hipertrofi (-)
Oedem (-)
Mukosa hiperemis (-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge (-) serous (-) serous
Massa (-) (-)



Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung

C. Tenggorok
Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
Orofaring
Mukosa Bukal : hiperemis (-)
Lidah : dbn
Uvula : di tengah, dalam batas normal
Palatum : hiperemis (-)
Arcus faring : hiperemis (-), granulasi (-), membran (-), permukaan licin.
Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
Audiometri










Kesan : Mixed Hearing Loss Duplex (MHL Duplex)


Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung

D. RINGKASAN
Pasien usia 57 tahun datang dengan keluhan kurang pendengaran sejak 50 tahun
yang lalu. AS total AD masih bisa agak mendengar. Keluhan sejak 50 tahun yang
lalu. awalnya hanya KP ringan namun memberat. gatal (+), tinitus (+), nyeri (-),
discharge (-), pusing (-). Riwayat sakit telinga saat usia 7 tahun berupa nyeri telinga
dan keluar cairan
Dari pemerikaan didapatkan vital sign : nadi 82 x/menit, RR 20 x/menit, suhu
36,3C. Pemeriksaan lokalisata : telinga didapatkan MT AD perforasi subtotal dan
AS perforasi total, pemeriksaan rhinoskopi anterior dbn, pemeriksaan tenggorok dbn,
pemeriksaan tonsil dbn. Audiometri didapatkan kesan Mixed Hearing Loss duplex

E. DIAGNOSIS BANDING
ADS
1. Otitis Media Kronis Non Aktif Perforasi Total
2. Mixed Hearing Loss
3. Perforasi Membran Timpani susp. Causa Trauma
4. Geriatric Conduction Hearing Loss
5. Presbikusis

F. DIAGNOSIS
ADS Otitis Media Kronis Non Aktif Perforasi Total dan Mixed Hearing Loss

G. INITIAL PLAN
Diagnosis :
X Foto Mastoid (Schuller)
CT Scan kepala



Dinar Kukuh Prasetyo 01.209.5876
Universitas Islam Sultan Agung
Terapi :
Non-Medikamentosa
1. Alat Bantu Dengar
2. Implant Koklear
Edukasi :
Diberitahu tentang penyakit yang diderita pasien.
Menggunakan alat bantu dengar dalah kehidupan sehari-hari dan apabila tidak ada
perubahan, dapat dipertimbangkan menggunakan implant koklear.
Menjaga kebersihan diri pasien dan lingkungan hidup pasien.
Menghindari/meminimalisir air masuk ke dalam telinga.
Jangan mengkorek telinga dalam
Rutin kontrol ke poliklinik THT

H. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : ad malam
Quo ad Fungsionam : dubia ad malam