Anda di halaman 1dari 25

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Dan tidak lupa shalawat serta
salam telah tercurah pada nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para sahabatnya.
Makalah ini di susun untuk memenuhi tugas kelompok Keperawatan sistem
neurobehavior 2. Topik yang akan di bahas dalam makalah ini adalah Neuroblastoma. Dalam
makalah ini akan di gambarkan mengenai definisi, teori, pengobatan dan asuhan keperawatan
pada pasien Neuroblastoma.
Pada kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada segenap dosen di mata kuliah yang telah membimbing dan mengajarkan kami.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
dan tidak luput dari kesalahan serta kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran demi
perbaikan makalah ini sangat kami harapkan. Akhir kata semoga makalah ini dapat bermanfaat
bagi kita.

Jakarta, Maret 2017

Penyusun

1 UNVERSITAS ESA UNGGUL PROGRAM STUDI NERS


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................................... ii
BAB I Pendahuluan........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................. 2
1.3 Metode Penulisan Makalah............................................................................... 2
1.4 Tujuan............................................................................................................... 2
BAB II Pembahasan........................................................................................................ 3
3.1 Definisi Neuroblastoma.................................................................................... 3
3.2 Gejala Klinis..................................................................................................... 4
3.3 Patofisiologi...................................................................................................... 7
3.4 Etiologi............................................................................................................. 8
3.5 Pemeriksaan Diagnostik................................................................................... 9
3.6 Penatalaksanaan Medis..................................................................................... 12
3.7 Pengobatan........................................................................................................ 14
3.8 Komplikasi........................................................................................................ 15
3.9 Insiden Dan Epidemiologi................................................................................ 16
3.10..........................................................................................................Prognosis
......................................................................................................................16
BAB III Asuhan Keperawatan....................................................................................... 18
3.1 Pengkajian......................................................................................................... 18
3.2 Diagnosa........................................................................................................... 20
3.3 Intervensi.......................................................................................................... 21
BAB IV Penutup.............................................................................................................. 24
4.1 Kesimpulan....................................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................... 25

2 UNVERSITAS ESA UNGGUL PROGRAM STUDI NERS


BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest
neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis. Di
temukan pertama kali oleh oleh Marx Wilmspada tahun 1899.
Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Meninfestasi
klinis neuroblastoma berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan metastasisnya.
Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium lanjut. Penyakit ini memiliki kekhasan
dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor jinak, terutama pada anak dalam usia 1
tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5
tahun untuk stadium I dan II pasca terapi kombinasi adalah 90% lebih, stadium III kira-
kira 40%-50%, stadium IV berprognosis buruk yaitu hanya 15%-20%.
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling sering,
meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan merupakan neoplasma bayi
yang terdiagnosis adalah 2 tahun, 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insiden tahunan 8,7
perjuta anak, atau 500-600 kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat. Insiden sedikit lebih
tinggi pada laki-laki dan pada kulit putih. Ada kasus-kasus keluarga dan neuroblastoma
telah didiagnosis pada penderita dengan neurofibrogematosis, nesidioblastosis dan
penyakit Hischrung.
Angka ketahanan hidup bayi dengan penyakit neuroblastoma yang berstadium
rendah melebihi 90% dan bayi dengan penyakit metastasis mempunyai angka ketahanan
hidup jangka panjang 50% atau lebih. Anak dengan penyakit stadium stadium rendah
umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua
umur penderita dan makin menyebar penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun
dengan terapi konvensional atau CST yang agresif, angka ketahanan hidup bebas
penyakit untuk anak lebih tua dengan penyakit lanjut jarang melebihi 20%.
Mengingat penyakit neuroblastoma adalah penyakit yang perlu diwaspadai dan
dapat dicegah kemunculannya, maka sebagai calon perawat sangat penting untuk
mengetahui tentang apakah neuroblastoma dan bagaimana kita melakukan asuhan
keperawatan yang baik dan benar pada anak dengan neuroblastoma.
Oleh karena itu, kami menyusun makalah neuroblastoma ini sebagai bahan acuan
pembelajaran bidang neurologi pada anak. Diharapkan dengan adanya makalah ini, dapat
membantu proses belajar mahasiswa dan akhirnya mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan dengan bauk dan benar pada anak dengan gangguan neuroblastoma.

1.2 Rumusan Masalah


Rumusan masalah dalam makalah ini adalah:
1. Definisi neuroblastoma
2. Gejala klinis neuroblastoma
3. Etiologi, menifestasi klinis, patofisiologi dan diagnosis neuroblastoma
4. Asuhan Keperawatan neuroblastoma

1.3 Metode Penulisan Makalah


Data ini di ambil melalui literatur perpustakaan dengan cara mengambil data
dari buku ke buku dan sebagian di dapatkan dari informasi yang di peroleh dari
internet.
1.4 Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah:
1. Mahasiwa mampu menjelaskan tentang pengertian, etiologi, manifestasi klinis dan
komplikasi dari neuroblastoma
2. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi terjadinya penyakit neuroblastoma
3. Mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan neuroblastoma

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Neuroblastoma
Neuroblastoma berasal dari embrionyc neural crest dan kelenjar adrenal merupakan
tempat yang sering terkena, tumor ini mempunyai keganasan yang tinggi pada bayi dan
anak. Biasanya di temukan pada anak usia 2-4 tahun (prof. DR Iskandar W, 1985).
Neuroblastoma adalah tumor ganas yang terjadi pada system persarafan yang
berasal dari sel-sel saraf yang terdapat paa medula adrenal dan system saraf simpatik
(Sumadi. 2001).
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari system saraf otonom yang mana sel
tidak berkembang sempurna. Neuroblastoma umumnya terjadi bayi usia rata-rata 17
bulan. Tumor ini berkembang dalam jaringan sistem saraf simpatik, biasanya dalam
medula adrenal atau ganglia paraspinal, sehingga menyebabkan adanya sebagai lesi
massa di leher, dada, perut, atau panggul. Insiden neuroblastoma adalah 10,2 kasus per
juta anak di bawah 15 tahun. Yang paling umum kanker didiagnosis ketika tahun pertama
kehidupan (Jhon, 2010).
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest
neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis.
Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis. Tempat tumor
primer yang umum adalah abdomen, kelenjar adrenal atau ganglia paraspinal toraks,
leher dan pelvis. Neuroblastoma umumnya bersimpati dan seringkali bergeseran dengan
jaringan atau organ yang berdekatan (Cecily & Linda, 2002)
Neuroblastoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel Krista neurak embronik,
dapat timbul disetiap lokasi system saraf simpatis, merupakan tumor padat ganas paling
sering dijumpai pada anak. Insiden menempati 8% dari tumor ganas anak, atau di posisi
ke-4. Umumnya ditemukan pada anak balita, puncak insiden pada usia 2 tahun. Lokasi
predeileksi di kelenjar adrenal retroperitoneal, mediastrinum, pelvis dan daerah kepala-
leher. Tingkat keganasan neuroblastoma tinggi, sering metastasis ke sumsum tulang,
tulang, hati, kelenjar limfe, dll (Willie, 2008).

2.2 Gejala Klinis


Pasien dengan neuroblastoma biasanya menunjukkan gejala dan tanda
menurut lokasi primer dan perluasan dari penyakit, meskipun sering asimptomatik.
Karena 75% dari neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen (50% pada glandula
adrenal, 25% di retroperitoneum), massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik,
dengan keluhan nyeri perut. Lokasi primer yang lain termasuk mediatinum posterior
(20%), regio cervical (1%), dan pelvis (4%). Distress respirasi atau disfagia mungkin
refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan defekasi dan buang air kecil disebabkan
kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor pada leher atau toraks bagian
atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan anhidrosis), enophtalmus,
dan heterochromia iris. Ataksia cerebral akut diobservasi, ditandai sindrom dancing
eye, opsoklonus, myoclonus dan chaotic nistagmus. Dua sampai tiga kasus terjadi
pada bayi dengan tumor primer di mediastinum. Tanda dan gejala lain akibat dari
sekresi katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan
berat badan, dan hipertensi.
Penyebaran neuroblastoma menurut umur dan stadium lebih dari 40% pasien
dengan penyakit metastase. Pada pasien yang lebih tua, neuroblastoma mempunyai
pola metastasis penyakit ke bone marrow, limfonodi, dan tulang. Manifestasi
metastase ke tulang (nyeri tulang) atau anemia (infiltrasi bone marrow). Otak, spinal
cord, jantung, paru-paru merupakan lokasi yang jarang untuk metastasis. Metastasis
juga dihubungkan dengan racoon eyes, hasil dari penyebaran plexux vena retro-
orbital

Menurut Cecily & Linda (2002), gejala dari neuroblastoma yaitu:

Gejala yang berhubungan dengan massa retroperitoneal, kelenjar adrenal, paraspinal.


1. Massa abdomen tidak teratur,tidak nyeri tekan, keras, yang melintasi garis tengah.
2. Perubahan fungsi usus dan kandung kemih
3. Kompresi vaskuler karena edema ekstremitas bawah
4. Sakit punggung, kelemahan ekstremitas bawah
5. Defisit sensoris
6. Hilangnya kendali sfingter
7. Nyeri perut
8. Demam
9. Malaise (merasa tidak enak badan)
10. Nafsu makan berkurang
11. Mual dan muntah
12. Sembelit
13. Pertumbuhan berlebih pada salah satu sisi tubuh (hemihipertrofi).
Menurut Willie (2008) manifestasi klinis dari neuroblastoma berbeda tergantung dari
lokasi metastasenya:
1. Neuroblastoma retroperitoneal
Massa menekan organ dalam abdomen dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan
menemukan masa abdominal yang konsistensinya keras dan nodular, tidak
bergerak, massa tidak nyeri dan sering melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut
sering disertai asites, pelebaran vena dinding abdomen, edema dinding abdomen.
2. Neurobalstoma mediastinal
Kebanyakan di paravertebral mediastinum posterior, lebih sering di mediastinum
superior daripada inferior. Pada awalnya tanpa gejala, namun bila massa besar
dapat menekan dan timbul batuk kering, infeksi saluran nafas, sulit menelan. Bila
penekanan terjadi pada radiks saraf spinal, dapat timbul parastesia dan nyeri
lengan.
3. Neuroblastoma leher
Mudah ditemukan, namun mudah disalahdiagnosis sebagai limfadenitis atau
limfoma maligna. Sering karena menekan ganglion servikotorakal hingga timbul
syndrome paralisis saraf simpatis leher(Syndrom horner), timbiul miosis unilateral,
blefaroptosis dan diskolorasi iris pada mata.
4. Neuroblastoma pelvis
Terletak di posterior kolon presakral, relative dini menekan organ sekitarnya
sehingga menimbulkan gejala sembelit sulit defekasi, dan retensi urin.
5. Neuroblastoma berbentuk barbell
yaitu neuroblastoma paravertebral melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam
canalis vertebral di ekstradural. Gejala klinisnya berupa tulang belakang kaku
tegak, kelainan sensibilitas, nyeri. Dapat terjadi hipomiotonia ekstremitas bawah
bahkan paralisis.
Neuroblastoma bisa tumbuh di berbagai bagian tubuh. Kanker ini berasal dari
jaringan yang membentuk sistem saraf simpatis (bagian dari sistem saraf yang mengatur
fungsi tubuh involunter/diluar kehendak, dengan cara meningkatkan denyut jantung dan
tekanan darah, mengkerutkan pembuluh darah dan merangsang hormon tertentu).
Gejalanya tergantung kepada asal tumor dan luas penyebarannya.
Gejala awal biasanya berupa perut yang membesar, perut terasa penuh dan nyeri perut.
Gejalanya juga bisa berhubungan dengan penyebaran tumor:
1) Kanker yang telah menyebar ke tulang akan menyebabkan nyeri tulang
2) Kanker yang telah menyebar ke sumsum tulang menyebabkan:
Berkurangnya jumlah sel darah merah sehingga terjadi anemia
Berkurangnya jumlah trombosit sehingga anak mudah mengalami memar
Berkurangnya jumlah sel darah putih sehingga anak rentan terhadap
infeksi
3) Kanker yang telah menyebar ke kulit bisa menyebabkan terbentuknya benjolan-
benjolan di kulit
4) Kanker yang telah menyebar ke paru-paru bisa menyebabkan gangguan
pernafasan
5) Kanker yang telah menyebar ke korda spinalis bisa menyebabkan kelemahan pada
lengan dan tungkai.
Sekitar 90% neuroblastoma menghasilkan hormon (misalnya epinefrin, yang
dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan terjadinya kecemasan).Gejala
lainnya yang mungkin ditemukan :
Kulitnya pucat
Di sekeliling mata tampak lingkaran hitam
Kelelahan menahun, kelelahan yang berlebihan berlangsung selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan
Diare
Rasa tidak enak badan (malaise) berlangsung selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan
Keringat berlebihan
Gerakan mata yang tak terkendali

2.3 Patofisiologi
Beberapa system penentuan stadium staging, system kelompok evans dan
kelompok Onkologi Pediatrik (Pediatrik Oncology Group POG ). System klasifikasi
stadium neuroblastoma terutama memakai system klasifikasi stadium klinis
neuroblastoma internasional (INSS).
Klasifikasi stadium INSS :
1. Stadium I
Tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi utuh, dengan atau
tanpa residif mikroskopik. Kelenjar limfe regional ipsilateral negative.
2. Stadium IIA
Operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe regional
ipsilateral negative.
3. Stadium IIB
Operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat total, kelenjar limfe
regional ipsilateral positif.
4. Stadium III
Tumor tak dapat dieksisi, ekspansi melewati garis tengah, dengan atau tanpa
kelenjar limfe regional ipsi atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral positif.
5. Stadium IV :
Tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang, sumsum tulang, hati,
kulit atau organ lainnya.
6. Stadium IVS
Usia <1 tahun, tumor metastasis ke kulit,hati, sumsum tulang, tapi tanpa
metastasis tulang(Willie, 2008).

System Pediatric Oncologic group (POG) membagi stadium neuroblastoma menjadi :


1. Stadium A
Tumor yang direseksi sacara kasar.
2. Stadium B
Tumor local tidak direseksi.
3. Stadium C
Metastasis ke kelenjar limfe intraktivita yang tidak berdekatan
4. Stadium D
Metastasis di luar kelenjar limfe
5. Stadium Ds
Bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit metastasis terbatas pada
kulit, hati dan sumsum tulang
6. Stadium D Neonatus
Telah diketahui dengan mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang
pada stadium ini merupakan factor prognosis yang buruk (Nelson, 2000).

2.4 Etiologi
Kebanyakan etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Ada laporan yang
menyebutkan bahwa timbulnya neuroblastoma infantile (pada anak-anak) berkaitan
dengan orang tua atau selama hamil terpapar obat-obatan atau zat kimia tertentu seperti
hidantoin, etanol, dll. (Willie , 2008).
Penyebabnya tidak di ketahui secara pasti,tetapi juga di duga melibatkan faktor
genetik.Kurang dari 2 % terjangkit karena faktor keturunan.Kebanyakan kasus terjadi
secara sporadik dan merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi
perkembangan sel-sel di ginjal.Dapat berhubungan dengan kelainan bawaan
tertentu,seperti :
Kelainan saluran kemih.
Anridia ( tidak memiliki iris ).
Hemyhipertrofi ( pembesaran separuh bagian tubuh .

Tiga kelompok malformasi kongenital tercatat berkaitan dengan meningkatnya risiko


tumor wilms.
Pasien dengan sindrom WAGR ditandai dengan aniridia, kelainan genital, dan
retardasi mental, dan memiliki kemungkinan 33% mengidap tumor wilms.
Kelompok pasien lainnya yang mengidap sindrom Denys-Drash juga beresiko
sangat tinggi mengidap tumor Wilms. Sindrom ini ditandai dengan disgenesis gonad
dan kelainan ginjal. Kedua keadaan ini berkaitan dengan hilangnya bahan genetik
pada kromosom 11p13, tempat gen penekan tumor Wilms 1 (WT1).
Kelompok pasien ketiga, yaitu mereka yang menderita sindrom Beckwith-
Wiedemann, juga beresiko tinggi mengidap tumor wilms. Pasien ini memperlihatkan
pembesaran organ (lidah, ginjal, atau hati), atau keseluruhan segmen tubuh
(hemihipertrofi); Lokus genetik yang terlibat yaitu 11p15.5. Terdapat beberapa gen
kandidiat yang terletak di lokus ini (yang secara putatif disebut WT2) tetapi gen
yang berperan dalam tumorgenesis masih belum diketahui. Sindrom Beckwith-
Wiedemann merupakan suatu contoh gangguan genomic printing dan penyimpangan
ekspresi gen pendorong pertumbuhan yang secara normal tertekan, misalnya insulin
like growth factor 2 (loss of imprinting) dipostulasikan penyebab pembesaran organ
dan tumorigenesis.

2.5 Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan diagnostik pada neuroblastoma antara lain :
a) Laboratorium
Lactate Dehydrogenase
Walaupun tidak spesifik,serum lactate dehydrogenase (LDH) dapat
menentukan signifikansi prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai
aktivitas proliferasi atau luasnya tumor. Nilai LDH > 1500 IU/L dihubungkan
dengan prognosis yang buruk. LDH dapat digunakan untuk monitor aktivitas
penyakit atau respon terapi.
Ferritin
Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran
besarnya tumor atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin
sering pada stadium advance dan mengindikasikan prognosis yang buruk. Nilai
ini sering kembali normal selama remisi klinis.
Neuron Spesific Enolase
Neuron spesific Enolase (NSE) adalah suatu isoenzim enolase glikolitik dan
terdapat didalam neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Pada
neuroblastoma, NSE berasal dari jaringan tumor dan nilai level serum biasanya
berhubungan erat dengan kondisi klinis pasien. Sayangnya nilai yang tinggi pada
NSE, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma, dan bisa juga terdapat pada
pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Batas nilai teratas untuk serum
NSE berkisar 14.6 ng/mL. Kadar NSE paling tinggi terdapat pada neuroblastoma
yang meluas dan sudah metastasis, dibandingkan pada yang terlokalisir. Nilai
serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium
lanjut yang memiliki prognostik buruk.
Katekolamin dan Metabolitnya
Ketika sel-sel neuroblast yang berasal dari neural crest ini berubah bentuk
menjadi neoplastik, mereka ditandai dengan tidak sempurnanya sintesis dari
katekolamin dan prekursornya, seperti epinefrin (E), norepinefrin (NE), 3,4
dihydroxyphenilalanine (DOPA) dan dopamin (DA), dan juga metabolitnya
seperti vanillymaandellic acid (VMA), homovanillic acid (HVA),
methoxydopamine (MDA), dan methanephrine (MN), normethanephrine (NME)
dan 3 methoxytyramine (3MT). Neuroblastoma kekurangan enzim
phenylethanolamine N-methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi
epinefrin. Sel-sel neuroblastoma tidak memiliki kantong-kantong penyimpanan
katekolamin, seperti layaknya sel-sel normal, sehingga katekolamin ini
dilepaskan kedalam sirkulasi yang secara cepat mengalami degradasi menjadi
VMA dan HVA. VMA dan HVA dapat dinilai dari urin, dan keduanya sangat
berguna untuk diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.1
Hasil metabolit katekolamin urin meningkat 90-95% pada pasien
neuroblastoma. Biasanya nilai urin tampung 24 jam dinilai, tetapi saat ini, urin
sewaktu dengan menggunakan sensitivitas assay dapat juga digunakan dan
memiliki sensitivitas yang sejajar. Nilai normal untuk VMA dalam urin 0.35
mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin adalah 0,40
mmol/24 jam.
Sayangnya, katekolamin dan metabolitnya ini, sangat tidak mungkin
mendeteksi adanya kekambuhan selama perawatan pasien neuroblastoma yang
sedang diterapi. Pada beberapa kasus dengan diagnosis kekambuhan, metabolit-
metabolit ini hanya meningkat 55%, jika dibandingkan saat awal presentasi, lebih
dari 90% sensitifitasnya. Oleh karena itu, adanya relaps penyakit ini atau
perkembangannya, tidak dapat dideteksi secara reliable hanya dengan petanda
tumor saja.

b) Pemeriksaan Radiologi
Radiography
Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum
posterior, biasanya neuroblastoma di toraks pada anak.
Ultrasonography
Walaupun ultrasonography merupakan modalitas yang lebih sering
digunakan pada penilaian awal dari suspek massa abdomen, sensitivitas dan
akurasinya kurang dibandingkan computed tomography (CT) atau magnetic
resonance imaging (MRI) untuk diagnosis neuroblastoma. Modalitas lain
biasanya digunakan setelah screening dengan USG untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Gambaran USG neuroblastoma lesi solid, heterogen
Computed Tomography (CT)
CT umumnya digunakan digunakan sebagai modalitas untuk evaluasi
neuroblastoma. Itu dapat menunjukkan kalsifikasi pada 85% kasus
neuroblastoma. Perluasan intraspinal dari tumor dapat dilihat pada CT dengan
kontras. Secara keseluruhan, CT dengan kontras dilaporkan akurasinya sebesar
82% dalam mendefinisikan luasnya neuroblastoma. Dengan akurasi mendekati
97% ketika dilakukan dengan bone scan.CT Scan adalah metode yang
menggambarkan massa abdomen yang dapat dilakukan tanpa pembiusan, yang
juga menunjukkan bukti daerah invasi, bungkus vaskuler, limfadenopati, dan
kalsifikasi, yang sangat sugestif dari diagnosis, khususnya berkaitan dengan
membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan
staging dari neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi
penyakit stadium 4. Sensitivitas MRI adalah 83%, sedangkan CT 43%.
Spesifitas MRI 97% sedangkan CT 88%. MRI adalah modalitas pilihan untuk
menentukan keterlibatan sumsum tulang belakang
Scintigraphy
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk
mengevaluasi penyebaran ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma.
Isotop 123 dari I-metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) selektif diambil sel
tumor mensekresi katekolamin (ditunjukkan lebih dari 90%).
Bone Marrow Examination
Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi
penyebaran bone marrow pada neuroblastoma. Aspirasi dan biopsi harus
dilakukan, meskipun kedepannya mempunyai diagnosis yang lebih baik.untuk
mengumpulkan informasi yang akurat, diambil spesimen dari lokasi multiple
direkomendasikan.
Staging Tumor
Terdapat dua sistem primer yang digunakan untuk staging neuroblastoma.
Klasifikasi Evans digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan
klasifikasi St Jude Childrens Research hospital digunakan institusi POG.
Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai radiography. Klasifikasi The
Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran limfonodi. Kedua
sistem staging mempunyai nilai prognosis, dibuatlah sistem yang diterima,
International Neuroblastoma Staging system (INSS). Evaluasi dari tumor primer
dan penyebaran lokasi metastasis pada INSS tergantung dari pemeriksaan
imaging (CT atau MRI).

2.6 Penatalaksanaan Medis


Menurut Cecily (2002), International Staging System untuk neuroblastoma
menetapkan definisi standar untuk diagnosis, pertahapan, dan pengobatan serta
mengelompokkkan pasien berdasarkan temuan-temuan radiografik dan bedah, ditambah
keadaan sumsum tulang. Tumor yang terlokalisasi dibagi menjadi tahap I, II, III,
tergantung cirri tumor primer dan status limfonodus regional. Penyakit yang telah
mengalami penyebaran dibagi menjadi tahap IV dan IV (S untuk spesial ), tergantung
dari adanya keterlibatan tulang kortikal yang jauh, luasnya penyakit sumsum tulang dan
gambaran tumor primer.
Anak dengan prognosis baik umumnya tidak memerlukan pengobatan, pengobatan
minimal, atau banyak reseksi. Reseksi dengan tumor tahap I. Untuk tahap II
pembedahan saja mungkin sudah cukup, tetapi kemoterapi juga banyak digunakan dan
terkadang ditambah dengan radioterpi lokal. Neuroblastoma tahap IVS mempunyai
angka regresi spontan yang tinggi, dan penatalaksanaannya mungkin hanya terbatas pada
kemoterapi dosis rendah dan observasi ketat.
Neuroblastoma tahap II dan IV memerlukan terapi intensif, termasuk kemoterapi,
terapi radiasi, pembedahan, transplantasi sumsum tulang autokolog atau alogenik,
penyelamatan sumsum tulang, metaiodobenzilquainid (MIBG), dan imunoterapi dengan
antibody monklonal yang spesifik terhadap neuroblastoma.
Empat tipe-tipe dari perawatan standar digunakan:
a. Operasi
Operasi biasanya digunakan untuk merawat neuroblastoma. Tergantung pada
dimana tumornya dan apakah ia telah menyebar, sebanyak mungkin tumor akan
dikeluarkan. Jika tumor tidak dapat dikeluarkan, sebagai gantinya biopsi mungkin
dilakukan.
b. Kemoterapi
Kemoterapi menggunakan obat untuk membunuh sel-sel kanker di seluruh
tubuh. Perawatan ini menyebabkan pembelahan sel dengan cepat sehingga sel
normal yang terkena berganti dengan cepat, begitu pula sel-sel kanker. Akibatnya,
obat ini dapat memiliki efek samping mual, muntah, kehilangan nafsu makan,
rambut rontok dan jumlah sel darah putih yang rendah. Kebanyakan efek samping
akan membaik setelah obat dihentikan dan berkurang selama terapi. Pada dosis
tinggi, kemoterapi dapat menghancurkan sel-sel sumsum tulang. Jika seorang anak
akan menjalani kemoterapi dosis tinggi, dokter anak mungkin memberitahu bahwa
sel-sel sumsum dibuang dahulu. Setelah kemoterapi, sumsum akan dikembalikan
melalui jalur intravena, prosedur ini disebut autologous bone marrow reinfusion.

c. Terapi radiasi
Terapi radiasi menggunakan sinar-X atau sumber sinar berenergi tinggi
lainnya untuk membunuh sel kanker. Kemungkinan efek sampingnya antara lain;
mual, kelelahan dan iritasi kulit. Diare dapat terjadi setelah radiasi ke perut .

d. Pengobatan bertahap
1. Kanker Tahap I atau II
Jika kanker terbatas pada ginjal atau struktur di dekatnya dan jenis sel
tumornya tidak agresif, anak akan menjalani pengangkatan jaringan ginjal
dan beberapa kelenjar getah bening di dekat ginjal yang terkena. Setelah itu
diikuti dengan kemoterapi. Beberapa kanker stadium II juga diobati dengan
radiasi.
2. Kanker Tahap III atau IV
Jika kanker telah menyebar di dalam perut dan tidak dapat sepenuhnya
dihapus tanpa membahayakan struktur seperti pembuluh darah utama, radiasi
akan ditambahkan untuk operasi dan kemoterapi. Anak mungkin menjalani
kemoterapi sebelum operasi untuk mengecilkan tumor.

3. Kanker Tahap V
Jika sel-sel tumor ada di kedua ginjal, bagian kanker dari kedua ginjal akan
diangkat selama operasi dan kelenjar getah bening diambil untuk dilihat
apakah mengandung sel-sel tumor. Kemoterapi diberikan untuk mengecilkan
tumor yang tersisa. Pembedahan diulangi untuk mengangkat tumor sebanyak
mungkin dan jaringan ginjal yang masih berfungsi dipertahankan.
Kemoterapi dan terapi radiasi dapat diberikan selanjutnya.

2.7 Pengobatan
Pengobatan terdiri atas penggunaan kemoterapi multiagens secara simultan atau
bergantian.
Siklofosfamid menghambat replikasi DNA.
Doksorubisin mengganggu sintesis asam nukleat dan memblokir transkripsi
DNA.
VP-16 menghentikan metaphase dan menghambat sintesis protein dan asam
nukleat.

Jenis terapi :
1. Neuroblastoma berisiko rendah
Perawatan untuk pasien neuroblastoma beresiko rendah meliputi:
a. Operasi yang diikuti oleh watchful waiting (penungguan yang diawasi dengan
ketat).
b. Watchful waiting sendirian untuk bayi-bayi tertentu.
c. Operasi diikuti oleh kemoterapi, jika kurang dari separuh dari tumor yang
dikeluarkan atau jika gejala-gejala serius tidak dapat dibebaskan dengan operasi.
d. Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-
persoalan serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.
e. Kemoterapi dosis rendah.
2. Neuroblastoma beresiko sedang
Perawatan untuk pasien neuroblastoma berisiko sedang mungkin meliputi :
a. Kemoterapi.
Kemoterapi yang diikuti oleh operasi dan/atau terapi radiasi.
b. Terapi radiasi untuk merawat tumor-tumor yang menyebabkan persoalan-
persoalan yang serius dan tidak merespon secara cepat pada kemoterapi.
3. Neuroblastoma beresiko tinggi
a. Pembedahan
Nefroktomi radikal di lakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan
belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneall
total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta
sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral
karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran
tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.
b. Kemoterapi dosis tinggi yang diikuti oleh operasi untuk mengeluarkan
sebanyak mungkin tumor.
c. Terapi radiasi pada tempat tumor dan, jika diperlukan, pada bagian-bagian lain
tubuh dengan kanker.
d. Transplantasi sel induk (Stem cell transplant).
e. Kemoterapi yang diikuti oleh 13-cis retinoic acid.
f. Percobaan klinik dari monoclonal antibody therapy setelah kemoterapi.
g. Percobaan klinik dari terapi radiasi dengan yodium ber-radioaktif sebelum
stem cell transplant.
h. Percobaan klinik dari stem cell transplant yang diikuti oleh 13-cis retinoic
acid.

2.8 Komplikasi
Komplikasi dari nefroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif dini ke
berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara hematogen ke
sum-sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis tulang umumnya ke
tulang cranial atau tulang panjang ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri
ekstremitas, artralgia, pincang pada anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan
anemia, hemoragi, dan trombositopenia.

2.9 Insiden Dan Epidemiologi


Insidens tumor ini hampir sama di setiap negara, oleh karena tidak ada perbedaan
ras, yaitu sekitar 2-5 kasus per 1 juta penduduk. Dan sekitar 500 kasus baru dari tumor
Wilms ditemukan tiap tahun di Amerika. Dari keseluruhan kasus kanker pada anak 6%
nya adalah tumor Wilms. Tumor Wilms paling sering terjadi pada anak-anak dengan usia
yang masih sangat muda dan jarang terjadi pada anak-anak setelah umur 6 tahun. Tumor
wilms ditemukan sama banyak pada kedua jenis kelamin dan tidak ada predileksi bangsa
atau ras.bUsia tersering adalah 3,5 tahun.
Tumor Wilms terjadi secara sporadik (95%), familial (1-2%), atau berkaitan
dengan suatu sindrom (2%). Sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilms adalah WAGR
(Wilms, aniridia, malformasi traktus genitourinarius, dan retardasi mental), sindrom
Beckwith-Widemann (gigantisme, makroglosia, hiperplasia sel pankreas) dan sindrom
Denys-Drash (pseudohermafrodit, nefropati, dan tumor Wilms). Kejadiannya cenderung
timbul pada pasien yang lebih muda. Tumor Wilms sporadik berkaitan dengan 10%
kasus dengan hemihipertrofi yang terisolasi atau malformasi genitourinarius seperti
hipospadia, kriptorkismus, dan fusi ginjal. Tumor ginjal sinkronous yang bilateral
ditemukan pada 5-10% kasus. Skrining rutin dengan USG setiap 6 bulan hingga usia 8
tahun direkomendasikan untuk pasien yang berisiko tinggi terhadap timbulnya tumor
Wilm.

2.10 Prognosis
Tumor ini tumbuh dengan cepat dan agresif. Prognosis buruk menunjukkan
gambaran histologik dengan bagian yang anaplastik, inti yang atipik, hiperdiploidi dan
banyak translokasi kompleks.

Anak dengan penyakit stadium stadium rendah umumnya mempunyai prognosis


yang sangat baik, tidak tergantung umur. Makin tua umur penderita dan makin menyebar
penyakit, makin buruk prognosisnya. Meskipun dengan terapi konvensional atau CST
yang agresif, angka ketahanan hidup bebas penyakit untuk anak lebih tua dengan
penyakit lanjut jarang melebihi 20% (Nelson, 2000)
Factor yang terpenting dalam prognosis neuroblastoma adalah ada tidaknya
ampilifikasi oncogen N-myc. ampilifikasi oncogen N-myc di atas 10 kopi menunjukkan
prognosis buruk dan terapi perlu diperkuat.
1. Pasien stadium III tanpa ampilifikasi oncogen N-myc digunakan terapi kombinasi
agresif dan survival dapat mencapai 50%
2. Pasien stadium I/II dan IVS tanpa ampilifikasi oncogen N-myc dapat memiliki
survival mencapai 90% lebih (Willie, 2008)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Anamnesa
1. Keluhan Utama
An. I demam
2. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang : Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian
daging, bengkak sekitar mata dan seluruh tubuh. Tidak nafsu makan, mual ,
muntah dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 : RR 40x/menit (normal), tak ada penggunaan otot bantu napas,
b. B2 : Hipertermi suhu badannya 390C, conjungtiva anemis, CRT > 3
Detik, pucat, BP: 80/60 (bradicardy), nadi 200x/menit
c. B3 : tuli sensorineural dengan tes Rhyne (+) tes Weber lateralisasi pada sisi
yang sehat
d. B4 : normal, terpasang kateter, produksi urine normal 0,5 cc kgBB/jam,
warna urin normal
e. B5 : BB menurun, pemeriksaan serum albumin 2,0 dL , pemeriksaan Hb
8,5 g/dl (anemi), anak tampak lemas dan porsi makan menurun, tidak
mengalami gangguan buang air besar
f. B6 : nyeri di punggung, sulit tidur akibat massa di kepala
Tanda-tanda Vital
T: 39 C P: 200x/menit R: 40x/menit BP:80/60
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
PA : Neuroblastoma dengan metastase ke sum-sum tulang
belakang
CT Scan : Menunjukkan tumor telah metastase ke sum-sum tulang
belakang
b. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 8,5 g/dl PH : 7,34
Leukosit : 3100 x 10 u/l PCO2 : 39
Trombosit : 100.000 PO2 : 75%
Eritrosit : 2,8 juta/uL (mm3) HCO3 : 27
Albumin : 2,0 /dL
c. Terapi
Paracetamol 100 mg
Injeksi novalgin 100 mg
Injeksi ampicilin subaktan 4 x 225 mg
Transfuse PRC (Pocket Red Cell) 2 x 100 cc
d. Pengkajian Perpola
Pola nutrisi dan metabolik:
Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan
beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar
mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya
depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dananoreksia menyebabkan
intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema.
Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.
Pola eliminasi :
Eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri : gangguan pada
glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi dan
terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak
mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria sampai anuria ,proteinuri,
hematuria.
Pola Aktifitas dan latihan :
Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan
tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat
karena adanya kelainan jantung dan dan tekanan darah mutlak selama
2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan ddarah sudah normal
selama 1 minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi
dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan
krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas. Kelebihan beban
sirkulasi dapat menyebabkan pemmbesaran jantung [ Dispnea, ortopnea dan
pasien terlihat lemah] , anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh
spasme pembuluh darah. Hipertensi yang menetap dapat menyebabkan
gagal jantung. Hipertensi ensefalopati merupakan gejala serebrum karena
hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing, muntah, dan kejang-
kejang. GNA munculnya tiba-tiba orang tua tidak mengetahui penyebab
dan penanganan penyakit ini.
Pola tidur dan istirahat :
Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya
uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
Pola Kognitif & perseptual :
- Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar dan rasa
gatal.
- Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati
hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan
bila ada infeksi karena inumnitas yang menurun.
Pola Persepsi diri :
Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema
dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti
semula
Pola Hubungan peran :
Anak tidak dibesuk oleh teman temannya karena jauh dan lingkungan
perawatann yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam.

3.2 Diagnosa
1. Hipertermi berhubungan dengan leukositopenia karena metastase ke sum-sum
tulang
2. Kelebihan volume cairan (tubuh total) berhubungan dengan akumulasi cairan
dalam jaringan dan ruang ketiga
3. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolime, kehilangan protein dan penurunan intake.
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan
kehilangan protein dan cairan
5. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari neoplasia
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
7. Risiko injury berhubungan dengan mengganasnya tumor, proliferasi sel, dan
dampak pengobatan.
3.3 Intervensi
1. Kelebihan volume cairan (tubuh total) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam
jaringan dan ruang ketiga.
Tujuan :
- Pasien tidak menunjukan bukti-bukti akumulasi cairan atau akumulasi
cairan yang ditujukan pasien minimum
- Pasien mendapat volume cairan yang tepat
Intervensi Rasional
1. Catat intake dan output secara Evaluasi harian keberhasilan
akurat terapi dan dasar penentuan
2. Kaji perubahan edema tindakan
dan Pembesaran abdomensetiap hari Indikator akumulasi cairan
3. Timbang BB tiap hari dalam skala dijaringan dan dirung ketiga
yang sama BJ Urine dan
4. Uji urin untuk berat jenis, albumin albuminnuria menjadi indikator
5. Atur masukan cairan dengan regimen terapi
cermat Sehingga anak tidak
6. Berikan diuretik sesuai order dari mendapatkan lebih dari jumlah
tim medis yang ditentukan
Pengurangan cairan
ekstravaskuler sangat diperlukan
dalam mengurangi oedema
2. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan metabolime, kehilangan protein dan penurunan intake.
Tujuan : Kebutuhan Nutrisi tubuh terpenuhi
Intervensi Rasional
1. Catat intake dan output Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh
makanan secara akurat Gangguan nutrisi dapat terjadi secara
2. Kaji adanya tanda-tanda berlahan. Diare sebagai reaksi oedema
perubahannutrisi : Anoreksi, intestine dapat memperburuk status nutrisi
Letargi, hipoproteinemia. Mencegah status nutrisi menjadi lebih
3. Beri diet yang bergizi buruk
4. Beri makanan dalam porsi Membantu dalam proses metabolisme.
kecil tapi sering
5. Beri suplemen vitamin dan
besi sesuai instruksi
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan
kehilangan protein dan cairan
Tujuan : kehilangan cairan intravaskuler atau syok hipovolemik yang
ditujukan pasien minimum atau tidak ada
Intervensi Rasional
1. Pantau tanda vital setiap 4 Bukti fisik defisit cairan.
jam Sehingga pengobatan segra dilakukan
2. Laporkan adanya Meningkatkan tekanan osmotik koloid
penyimpangan dari normal sehingga mempertahangkan cairan dalam
3. Berikan albumin bergaram vaskuler
rendah sesui indikasi
4. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari neoplasia
Tujuan : Paien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat
yang dapat diterima anak.
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat nyeri Menentukan tindakan selanjutnya
2. Lakukan tehnik Sebagai analgesik tambahan
pengurangan nyeri Mengurangi rasa sakit
nonfarmakologis Untuk mencegah kambuhnya nyeri
3. Berikan analgesik sesuai Karena aspirin meningkatkan
ketentuan kecenderungan pendarahan
4. berikan obat dengan jadwal
preventif
5. hindari aspirin atau
senyawanya
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
Tujuan : Pasien mendapat istrahat yang adekut
Intervensi Rasional
1. Pertahangkan tirah baring Mengurangi pengeluaran energi.
bilah terjadi edema berat Mengurangi kelelahan pada pasien
2. seimbangkan istrahat dan Untuk mmenghemat energi
aktivitas bila ambulasi
3. intrusikan pada anak
untuk istrahat bila ia merasa
lelah
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita
penyakit yang mengancam kehidupan
Tujuan : Pasien (keluarga) menunjukan pengetahuan tentang prosedur
diagnostik/terapi
Intervensi Rasional
1. Jelaskan alasan setiap tes Memberikan pengertian pada keluarga
dan prosedur Memberikan pengetahuan pada keluarga
2. Jelaskan prosedur operatif Memberikan pengetahuan pada keluarga
dengan jujur Meringangkan beban pada keluarganya
3. Jelaskan tentang proses
penyakit
4. Bantu keluarga
merencanakan masa depan
khususnya dalam membatu
anak menjalani kehidupan
yang normal

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Neuroblastoma merupakan tumor lunak, padat yang berasal dari sel-sel crest
neuralis yang merupakan prekusor dari medula adrenal dan sistem saraf simpatis.
Neuroblastoma dapat timbul di tempat terdapatnya jaringan saraf simpatis.cvfev Tempat
tumor primer yang umum adalah abdomen, kelenjar adrenal atau ganglia paraspinal
toraks, leher dan pelvis. Neuroblastoma umumnya bersimpati dan seringkali bergeseran
dengan jaringan atau organ yang berdekatan (Cecily & Linda, 2002). Kebanyakan
etiologi dari neuroblastoma adalah tidak diketahui. Adapun manifestasi klinis dari
neuroblastoma yaitu tergantung lokasinya, di retroperitoneal, mediastinal leher, pelvis,
dan lain-lain. Sedangkan penatalaksanaannya tergantung stadium dari neuroblastoma itu
sendiri

DAFTAR PUSTAKA

1. Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC.
2. De Jong,Wim. 2005. Kanker, Apakah itu? Pengobatan, Harapan Hidup, dan Dukungan
Keluarga. Jakarta: ARCAN.
3. Japaries, Willie. 2008. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FKUI.
4. Maris, Jhon. 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. Disitasi
dari http://www.nejm.org/ pada 5 November 2010.
5. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Jilid 3. Jakarta: EGC.
6. Rose & Wilson. 2011. Dasar- dasar Anatomi Fisiologi. Diadaptasi oleh : Elly
Nurachman. Jakarta:Elsevier
7. Suriadi & Yulianni,Rita. 2006. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: CV.
SAGUNG SETO.
8. Thomas,R. 1994. Atlas bantu Pedriatri. Jakarta: Hipokrates.
9. Wilkinson,Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
10. http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35565-Kep%20Neurobehaviour-
Askep%20Neuroblastoma.html
11. http://ners-fighter.blogspot.com/2008/10/materi-tumor-wilms.html