STATUSOBGYN
STATUSOBGYN
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal masuk :
Mondok di bangsal :
Nomer CM :
Nama Suami :
Pendidikan :
B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul :
Keluhan Utama :
Riwayat Perkawinan
Kawin :
Umur waktu kawin :
Umur suami waktu kawin :
Lama perkawinan :
Riwayat menstruasi
Menarche :
Mentruasi :
Jumlah darah menstruasi :
Rasa sakit saat menstruasi :
Perdarahan di luar siklus :
HPM :
Riwayat fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM :
HPL :
Mual-muntah :
Sesak Nafas :
Gangguan BAK/BAB :
Hipertensi :
Kejang :
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU :
Vital Sign :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Gizi :
Kepala :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Extremitas :
Status Obstetri
Inspeksi :
Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Keopold III :
Leopold IV :
Auskultasi:
Vaginal Toucher:
Lain-lain: His
TBJ
Kesimpulan ANC
Periksa I
Umur kehamilan (minggu)
TFU (cm)
presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
punggung
DJJ
edema
Tekanan darah (mm Hg)
Berat Badan (Kg)
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb : Bilirubin total :
AL : Bilirubin direk :
Hmt : Bilirubin indirek :
LED : Protein total :
AT : Albumin :
Masa perdarahan (Duke) : Globulin :
Masa pembekuan : SGOT :
HJL : Eosinophyl : SGPT :
Staf : Alkali phosphatase :
Segmen : Ureum :
Lymphocyte : Creatinin :
Monocyte : Uric :
Malaria :
Golongan darah :
Rhesus :
Urin
pH :
Albumin :
Gula :
Urobilin :
BJ :
Keton :
Darah samar :
Epithel :
Leucocyte :
Erythrocyte :
USG :
Radiologi :
E. DIAGNOSIS
F. PROGNOSIS
G. TERAPI
H. EDUKASI
I. Identitas
Nama pasien :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nama Suami :
Umur Suami :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No.RM :
II. Anamnesis
1. Keluhan utama :
2. RPS :
3. RPD :
4. RPK
Riwayat Diabetes mellitus :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat asma :
Riwayat keganasan :
5. Riwayat Perkawinan
Kawin :
Frekuensi hub. Sex :
Umur waktu kawin :
Umur suami waktu kawin :
Lama perkawinan :
6. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :
Siklus :
Lama :
Banyak darah :
Sakit waktu menstruasi :
8. Riwayat Kontrasepsi :
Status Generalis
Kepala :
Mata :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Mammae :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Anggota gerak
Edema :
Varises :
Status ginekologis
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Inspekulo :
VT :
Kesimpulan :
Laboratorium urin :
Laboratorium feses :
Pemeriksaan mikrobiologis :
V. DIAGNOSIS
VI. TERAPI
VII. PROGNOSIS
VII.EDUKASI/FOLLOW UP