PERSALINAN PRETERM

DEFINISI

Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37
minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG 1995).

Menurut Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005

menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia
kehamilan 22-37 minggu.

ETIOLOGI & FAKTOR PREDISPOSISI

Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi

keadaan obstetrik, sosiodemografi, dan faktor medik mempunyai pengaruh terhadap
terjadinya persalinan prematur. Kadang hanya risiko tunggal dijumpai seperti distensi
berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma. Banyak kasus persalinan prematur
sebagai akibat proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai
dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu :

1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin,

akibat stress pada ibu / janin
2. Inflamasi desidua-korioamnion / sistemik akibat infeksi asenden dari traktus
genitourinaria / infeksi sistemik
3. Perdarahan desidua
4. Peregangan uterus patologik
5. Kelainan pada uterus / serviks

Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan premaur

harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi, menyebabkan
persalinan prematur / seorang dokter terpaksa mengakhiri kehamilan pada saat
kehamilan belum genap bulan.
 Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm adalah:

Janin & plasenta

Perdarahan trimester awal
Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)
Ketuban pecah dini
Pertumbuhan janin terhambat
Cacat bawaan janin
Kehamilan ganda / gemelli
Polihidramnion
Ibu
Penyakit berat pada ibu
Diabetes mellitus
Preeklampsia/hipertensi
Infeksi saluran kemih/genital/intrauterin
Penyakit infeksi dengan demam
Stres psikologik
Kelainan bentuk uterus/serviks
Riwayat persalinan preterm/abortus berulang
Inkompetensi serviks
Pemakaian obat narkotika
Trauma
Perokok berat
Kelainan imunologi

Drife & Magowan menyatakan bahwa 35% persalinan preterm terjadi tanpa diketahui
penyebab yang jelas, 30% akibat persalinan elektif, 10% pada kehamilan ganda, dan
sebagian lain sebagai akibat kondisi ibu / janinnya. Infeksi korioamnion diyakini
merupakan salah satu sebab terjadinya ketuban pecah dini & persalinan preterm.
Kemungkinan diawali dengan aktivasi fosfolipase A2 yang melepaskan bahan asam
arakhidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakhidonat bebas meningkat
untuk sintesis prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban akan merangsang sel
desidua untuk menghasilkan sitokin & prostaglandin yang dapat menginisiasi proses
persalinan. Proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan infeksi diperkirakan
diawali dengan pegeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit. Berbagai sitokin,
termasuk interleukin-1, TNF, dan interleukin-6 adalah produk sekretorik yang dikaitkan
dengan persalinan preterm. Sementara itu, Platelet Activating Factor (PAF) yang
ditemukan dalam air ketuban terlibat secara sinergik pada aktivasi jalinan sitokin tadi.
PAF diduga dihasilkan dari paru & ginjal janin. Dengan demikian, janin memainkan
peran yang sinergik dalam mengawali proses persalinan preterm yang disebabkan oleh
infeksi. Bakteri sendiri mungkin menyebabkan kerusakan membran lewat pengaruh
langsung dari protease.

DIAGNOSIS

Beberapa kriteria yang dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm,
yaitu:

Kontraksi yang berulang sediktinya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam
waktu 10 menit
Adanya nyeri pada punggung bawah
Perdarahan bercak
Perasaan menekan daerah serviks
Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm dan
penipisan 50-80%
Presentasi janin rendah, sampai mencapai sphina ischiadica
Selaput ketuban pecah
Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

Pemeriksaan serviks sebenarnya mempunyai manfaat cukup besar dalam meramalkan

terjadinya persalinan preterm. Bila dijumpai serviks pendek (< 1 cm) disertai dengan
pembukaan yang merupakan tanda serviks matang/inkompetensi serviks, mempunyai
risiko terjadinya persalinan preterm 3-4 kali.
Beberapa indikator dapat dipakai untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm,
sebagai berikut:

Indikator klinik
Timbulnya konraksi dan pemendekan serviks, ketuban pecah dini.
Indikator laboratorik
Jumlah leukosit dalam air ketuban (20 ml/lebih), pemeriksaan CRP (>0,7 mg/ml),
dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (>13.000/ml).
Indikator biokimia
Fibronektin janin : peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina,
serviks, dan air ketuban. Pada kehamilan 24 minggu/ lebih, kadar
fibronektin janin 50 ng/ml / lebih mengindikasikan risiko persalinan
preterm.
Peningkatan CRH (Corticotropin Releasing Hormone) dini / pada trimester
2
Penurun kadar isoferitin plasenta dalam serum
Peningkatan kadar feritin

TATA LAKSANA

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah
morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah:

menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis

pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid
bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi

Tokolisis

Pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang
regular dengan perubahan serviks.
Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis adalah:

Kalsium antagonis: Nifedipine 10mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8

jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi
berulang.
Obat -mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol, dapat
digunakan, tetapi nifedipine mempunyai efek samping lebih kecil

Kortikosteroid

Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin

janin, menurunkan insidens RDS, mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya
menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia
kehamilan < 35 minggu.

Betametason: 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.

Dexametason: 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.

Antibiotik

Antibiotik hanya diberikan apabila kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi

seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan adalah eritromisin 3 x
500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari atau
dapat menggunakan klindamisin.

Persalinan

Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasar:

Usia gestasi

Usia gestasi 34 minggu /lebih: dapat melahirkan di tingkat dasar/primer, mengingat

prognosis relatif baik.
Usia gestasi < 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas perawatan
neonatus yang memadai.
Keadaan selaput ketuban

Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan < 28 minggu, maka ibu & keluarga
dipersilakan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling dengan baik.

Cara persalinan

Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti: apakah
sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam/seksio sesarea terutama pada berat janin
yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forceps untuk mellindungi kepala
janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis yang luas untuk
mengurangi trauma kepala.

Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesarea
tidak memberi prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas
janganlah dipakai sebagai indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Oleh karena itu,
seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.

Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu, seksio sesarea dapat diperimbangkan.
Setelah kehamilan > 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas
dianggap sama dengan kehamilan aterm.