Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Jenis Kelamin Kode Responden :


Laki-laki

Perempuan

2. Umur

60 70 Tahun

>70 Tahun

3. Pendidikan Terakhir
4. Tidak lulus Sekolah Dasar
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
4. Riwayat Gatal

< 6 minggu

> 6 minggu

5. Riwayat Penyakit

Penyakit Kulit

Penyakit Sistemik

Anda mungkin juga menyukai