I.

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar yang dikenal sebagai manic-depresive illness adalah penyakit medis yang
mengancam jiwa karena adanya percobaan bunuh diri yang cukup tinggi pada populasi
bipolar, yaitu 10-15%. Gangguan bipolar adalah suatu penyakit jangka panjang dan episodik
dengan berbagai macam variasi perjalanan penyakit. Gangguan bipolar sering tidak diketahui
dan salah diagnosa dan bahkan bila terdiagnosa sering tidak terobati dengan adekuat (Evans
2000; Tohen & Angst 2002; Toni et al 2000). Diagnosis gangguan bipolar sulit dibuat karena
gejala gangguan bipolar yang bertumpang tindih dengan gangguan psikiatrik yang lain yaitu
skizofrenia dan skizoafektif. Hal ini mengakibatkan prevalensi gangguan skizoafektif,
skizofrenia, dan gangguan bipolar berbeda-beda pada setiap penelitian yang dilakukan.
Gangguan bipolar mempunyai prognosis yang relatif baik terutama untuk gangguan bipolar
yang bentuk klasik. Perjalanan penyakit gangguan bipolar sangat bervariasi dan biasanya
kronik. Kekambuhan yang terjadi akan mengganggu fungsi sosial, pekerjaan, perkawinan
bahkan meningkatkan risiko bunuh diri. Terapi yang komprehensif diperlukan pasien untuk
mencapai kembali fungsinya semula dan kualitas hidup yang tetap baik. Terapi komprehensif
meliputi farmakoterapi dan intervensi psikososial (Amir 2012; Soetjipto 2012; Yatham et al
2009).

II. SEJARAH

Gangguan bipolar pertama kali dideskripsikan oleh Aretaius of Cappadocia pada tahun 30
(Adams, 2000). Dalam sejarah kontemporer, Falret pada tahun 1854 mendeskripsikan
gangguan ini sebagai gangguan yang terpisah yang disebut folie circulaire. Kraepelin (1921)
juga mendefinisikan konsep yang terpisah dari dementia praecox atau skizofrenia. Menurut
Kraepelin, manic-depressive illness dikarakteristikkan sebagai perjalanan penyakit dengan
prognosis yang baik dan gejala mood pada fase akut. Bagi Kraepelin, perjalanan penyakit
adalah hal yang paling membedakan dengan skizofrenia. Kraepelin kemudian membagi
manic depresive illness menjadi ringan dan berat, gangguan afektif episode tunggal dan
periodik termasuk juga melankolia involusional.

III. DEFINISI

Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang
ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek 3
pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa
biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan
tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung
berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun
kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode tersebut sering terjadi setelah peristiwa
hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan
diagnosis) (Depkes RI 2012).

V. KLASIFIKASI GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV- text revised (DSM IV-
TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis yaitu gangguan bipolar I, gangguan
bipolar II, gangguan siklotimia, dan gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan. Pada
makalah ini akan dibahas secara spesifik gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan
gejala psikotik karena lebih dari 50% penderita gangguan bipolar pernah mengalami gejala
psikotik minimal satu kali dalam hidupnya terutama pada fase manik.

VI. GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Episode manik didefinisikan sebagai kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat,
disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai
derajat keparahan. Berikut ini adalah kriteria episode manik menurut DSM IV-TR 4

A. Mood elasi, ekspansif atau iritabel yang menetap, secara abnormal, selama periode
tertentu, berlangsung paling sedikit satu minggu (atau waktunya bisa kurang dari satu minggu
bila pasien masuk perawatan)

B. Selama periode gangguan mood tersebut, tiga (atau lebih) gejala di bawah ini menetap
dengan derajat berat yang signifikan:

grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri

berkurangnya kebutuhan tidur (merasa segar dengan hanya tidur tiga jam)
bicara lebih banyak dari biasanya atau adanya desakan untuk tetap berbicara
loncatan gagasan atau pengalaman subjektif adanya pikiran yang berlomba
distraktibilitas (perhatian mudah teralih kepada stimulus eksternal yang tidak relevan
atau tidak penting)
meningkatnya aktivitas yang diarahkan ke tujuan (sosial, pekerjaan, sekolah, atau
seksual) atau agitasi psikomotor
 g. keterlibatan berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan yang berpotensi
merugikan (investasi bisnis yang kurang perhitungan, hubungan seksual yang tidak
aman, mengendara yang sembrono atau terlalu boros)

C. Gejala-gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran

D. Gangguan mood sangat berat sehingga menyebabkan hendaya yang jelas dalam fungsi
pekerjaan, aktivitas sosial yang biasa dilakukan, hubungan dengan orang lain, atau
memerlukan perawatan untuk menghindari melukai diri sendiri atau orang lain, atau dengan
gambaran psikotik

E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung penggunaan zat (misalnya,
penyalahgunaan zat, obat atau terapi lainnya) atau kondisi medik umum (misalnya
hipertiroid) Catatan: Episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh terapi somatik
(misalnya obat, electroconvulsive therapy, terapi cahaya) tidak dimasukkan ke dalam
diagnosis gangguan bipolar I (American Psychiatric Association, APA, 2000) Gejala psikotik
sering didapatkan pada episode manik dan depresi pada gangguan bipolar. Pada 26 kali
penelitian psikotik pada mania yang pernah dilakukan, Goodwin dan 5 Jamison
menyimpulkan bahwa 58% pasien dengan gangguan bipolar memiliki riwayat minimal satu
kali mengalami gejala psikotik terutama pada fase mania.

6.1 Etiologi Penyebab gangguan bipolar sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti.
Banyak faktor yang mempengaruhi dalam gangguan bipolar yaitu faktor genetik, faktor
biokimia, faktor neurofisiologi, faktor psikodinamik, dan faktor lingkungan.

6.2. Bentuk Gejala Psikotik pada Gangguan Bipolar Episode Manik Bentuk gejala psikotik
yang sering ditemukan pada gangguan bipolar episode manik yaitu gangguan proses pikir,
halusinasi dan waham, psikosis inkongruen-mood, delirious mania, katatonia, psikosis
postpartum, dan cycloid psychosis.

VII. PENATALAKSANAAN HOLISTIK GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE

MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

7.1. Penatalaksanaan pada Fase Akut

7.1.1 Farmakoterapi pada Mania Akut Pada mania akut, risiko perilaku agresif dan kekerasan
harus dinilai pada semua pasien. Selanjutnya, keamanan pasien dan tim medis harus pula
diperhatikan. Pada fase akut, perlu dipertimbangkan pengikatan dan penempatan pasien di
tempat yang tenang (Amir 2012). Tabel Rekomendasi Farmakologi untuk Gangguan Bipolar,
Episode manik, Akut (CANMAT & ISBD 2009) (Yatham et al 2009) Pilihan Jenis Obat

Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, Quetiapin, Quetiapin XR, Aripiprazol,

Ziprasidon, Litium atau Divalproat + Risperidon, Litium atau Divalproat + Quetiapin, Litium
atau Divalproat + olanzapin, Litium atau Divalproat + aripiprazol

Lini II Karbamazepin, ECT, Litium + divalproat, asenapin, litium atau divalproat + asenapin,
paliperidon monoterapi

Lini III Haloperidol, chlorpromazine, Litium atau Divalproat + haloperidol, litium +

Karbamazepin, Clozapin, Oksakarbazepin, tamoksifen Tidak direkomendasikan Monoterapi
gabapentin, topiramat, lamotrigin, verapamil, tiagabin, risperidon + Karbamazepin, olanzapin
+ karbamazepin 6

7.2 Penatalaksanaan pada Fase Rumatan

7.2.1 Farmakoterapi pada Fase Rumatan Penatalaksanaan gangguan bipolar jangka panjang
merupakan tantangan bagi klinisi karena keberagaman gejala, tolerabilitas, dan riwayat
respon terhadap pengobatan tiap individu berbeda-beda. Berikut ini adalah terapi rumatan
yang dianjurkan oleh seksi bipolar PDSKJI Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan
bipolar I:

Lini I: Litium, Lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau

divalproat+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang, aripiprazol

Lini II: karbamazepin, litium+divaproat, litium+karbamazepin, litium atau

divalproat+olanzapin, litium+risperidon, litium+lamotrigin, olanzapin+fluoksetin

Lini III: penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan Electroconvulsive

therapy, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega- 3, penambahan
okskarbazepin (Soetjipto 2012).

7.3 Pemilihan Stabilisator mood Tabel Pilihan Terapi Stabilisator Mood untuk Mania (The
Expert Consensus Guideline Series, Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)
Presentasi Klinis Stabilisator mood yang dianjurkan Stabilisator mood pilihan lain Mania
dengan gejala psikotik Divalproat Litium Karbamazepin Mania tipe disforik atau mania
campuran murni Divalproat Litium Mania tipe eforik Litium Divalproat Hipomania Litium
Divalproat Yang dicetak tebal dan miring: pilihan terapi utama
7.4 Pemilihan Antipsikotik Penambahan antipsikotik pada stabilisator mood adalah terapi
pilihan pada mania dengan gejala psikotik dan juga dapat membantu pada beberapa tipe
mania yang lain. Berikut ini adalah kriteria untuk pemakaian jangka panjang antipsikotik
atipikal pada gangguan bipolar:

1. Pasien dengan episode kini manik yang berat dengan gejala psikotik

2. Pasien dengan riwayat kekambuhan setelah berhenti memakai antipsikotik atipikal

3. Pasien dengan riwayat dominan episode manik

4. Pasien yang refrakter terhadap pemberian stabilisator mood

5. Siklus cepat

6. Pasien dengan tolerabilitas yang baik terhadap antipsikotik atipikal (Vieta 2009).

Tabel Pilihan terapi antipsikotik untuk mania (The Expert Consensus Guideline Series,
Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000)

Presentasi klinis Antipsikotik yang Antipsikotik pilihan lain

Mania dengan gejala
psikotik
Mania tipe eforik, disforik
dan campuran murni
Hipomania
dianjurkan
Olanzapin Antipsikotik konvensional
Antipsikotik konvensional potensi sedang Quetiapin
potensi tinggi
Risperidon
Olanzapin Antipsikotik konvensional
Risperidon potensi tinggi atau sedang
Quetiapin
Tidak ada pilihan lini Olanzapin atau risperidon
pertama jika antipsikotik diperlukan

7.5 Intervensi Psikososial Intervensi psikososial yang dapat dilaksanakan pada gangguan
bipolar yaitu pskoedukasi, Cognitive-behavioral therapy (CBT), Family-focused therapy
(FFT), Terapi ritme sosial dan interpersonal.

IX. RINGKASAN
Gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan yang tersifat oleh episode
berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitas jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan
aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Gejala psikotik sering didapatkan pada gangguan
bipolar episode manik. Beberapa penelitian menunjukkan gejala psikotik yang sering muncul
yaitu gangguan proses berpikir, waham, halusinasi, psikosis yang inkongruen mood,
katatonia, dan delirious mania. Hal ini yang membuat gangguan bipolar sering salah diagnosa
dengan skizofrenia dan skizoafektif. Dalam melaksanakan terapi gangguan bipolar khususnya
episode manik, seorang klinisi harus memastikan diagnosis dengan melakukan penilaian
awal. Pada stadium awal algoritme menggunakan terapi yang sederhana (monoterapi) karena
mempertimbangkan keamanan, tolerabilitas, kemudahan dalam penggunaan, dan profil efek
samping sedangkan pada stadium akhir menggunakan beberapa obat. Bagaimanapun, terapi
gangguan bipolar efektif jika dilakukan secara komprehensif. Terapi komprehensif meliputi
farmakoterapi dan intervensi paikososial. Beberapa intervensi psikososial yang terbukti
efektif untuk penderita gangguan bipolar yaitu Cognitive-behavioral therapy, psikoedukasi,
family-focused therapy, serta terapi ritme sosial dan interpersonal. Prognosis gangguan
bipolar sangat bervariasi tergantung pada banyak faktor yang mempengaruhi.

DAFTAR PUSTAKA

American Psychiatric Association 2000, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder, 4th Edition, Text Revision, Washington DC, American Psychiatric Association
Amir N, 2010. Gangguan Mood Bipolar: Kriteria Diagnostik dan Tatalaksana dengan Obat
Antipsikotika Atipik. Badan Penerbit FKUI, Jakarta Amir N., 2012. Tata Laksana Gangguan
Bipolar, Episode Manik, Fase Akut. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan Bipolar.
Surabaya: Airlangga University Press. Hal 1-6 Bowden CL, 2005, Atypical Antipsychotic
Augmentation of Stabilisator mood Therapy in Bipolar Disorder, J Clin Psychiatry
2005;66[suppl 3]:12-19 Bowden CL, Grunze H, Mullen J, Brecher M, Paulsson B, Jones M,
Vagero M, Svensson K (2005) A Randomized, Double Blind, Placebo Controlled, Efficacy
and Safety Study of Quetiapin or Litium as Monotherapy for Mania in Bipolar Disorder. J
clin Psychiatry 2005;66:111-121. Diunduh dari
http://altcancerweb.com/bipolar/seroquel/seroquelmania-2005.pdf Cavanagh J, 2004,
Epidemiology and Classification of Bipolar Disorder, Dalam: Power M (ed.), Mood Disorder:
A handbook of Science and Practice, John Willey and Sons ltd., England, hal 203-220 Daeng
B.H., 2012. Penatalaksanaan Depresi Bipolar. Dalam: Kumpulan Makalah Konas I Gangguan
Bipolar. Surabaya: Airlangga University Press. Hal 7-13.