CEKLIST PASIEN PULANG

Nama Pasien :
Kamar / kelas :
Tanggal :
No.RM :

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Status pasien pulang : - Izin pulang tertulis
- Izin pulang via telpon
- Pulang paksa
- Meninggal
- Di rujuk ke RS lain.
2 Jika pulang paksa sebelumnya sudah di informasikan ke dokter jaga bangsal,
supervisor keperawatan dan meminta dokter jaga untuk mengisi resume pasien
pulang / ringkasan pasien pulang.
3 A. Cek alkes, obat yang sudah tidak terpakai, kalau ada dikembalikan ke
apotik.
B. Cek alkes, obat stok ruangan yang terpakai oleh pasien, jika ada
diresepkan kirim ke apotik dan tuliskan disebelah kanan atas Pasien
Pulang.
C. Kirim resep tambahan obat untuk di rumah ke apotik., tulis sebelah kanan
atas Pasien Pulang
4 Cek ke apotik, apakah masih ada resep / obat pasien tersebut yang pulang.
5 Serahkan ke kasir rawat inap : formulir jasa dokter, tindakan medis, faktur
penjualan lain-lain, surat jaminan, formulir jaminan pasien, asuransi dll yang
diperlukan
6 Memberitahukan operator bahwa pasien akan pulang
7 Memberikan angket Survey Pasien jelaskan untuk mengisi lengkap sampai
ke halaman kedua dan memasukan angket ke kotak saran.
8 Beritahu keluarga / pasien bahwa administrasi sedang diurus, jika sudah selesai
akan diberitahukan kekamar.
9 Menyiapkan rencana perawatan di rumah
10 Menyiapkan data penunjang yang akan dibawa pulang:
Hasil rontgen.
Hasil laboratorium.
Hasil USG.
Dll
11 Jika administrasi sudah selesai, informasikan kepada pasien / keluarga untuk
pengurusan administasi ke kasir rawat inap
12 Merapikan pasien, mengganti baju Rumah Sakit dengan baju pasien
13 Ingatkan pasien / keluarga agar cek kembali barang-barang
miliknya, agar tidak ada yang ketinggalan.
14 A. setelah keluarga / pasien menyerahkan struk izin pulang, serah terima
dengan keluarga / pasien Rencana Perawatan di Rumah (obat-obatan,
control, hasil penunjang, nasehat/ bimbingan untuk di rumah).
B. Fomulir Rencana Perawatan di Rumah ditanda tangani oleh keluarga
/pasien.Ditanda tangani oleh perawat yang melakukan serah terima.
15 Menanyakan apakah angket survey pasien sudah dimasukan ke kotak saran.
16 Mengantarkan pasien sampai ke kendaraan dengan kursi roda / brankar
17 Melaporkan ke bagian gizi bahwa pasien sudah pulang
18 Angkat linen bekas pasien minta cleaning servis untuk membersihkan kamar
pasien.Lakukan desinfektan pada bed, bed side cabinet dll, pada kasus tertentu
maka kamar harus di UV dulu.
19 Bed making, kamar siap untuk pasien baru
20 Rapikan arsip pasien, cek kelengkapan isinya, letakkan pada tempatnya agar
memudahkan saat terima dengan SIRS / Rekam Medis mengambil arsip.

Pekanbaru,.,..,20.
Disiapkan oleh, Diperiksa oleh,

( ) ( )
Nama & Ttd Perawat Koord.Ruangan / PJ