Respon Imun Bawaan Pulpa Gigi pada Karies

Abstrak

Berbagai macam sel dan mediator inflamasi terlibat dalam respon imun pulpa pada karies.
Review ini terfokus pada seluler, saraf dan komponen pembuluh darah dari respon imun
bawaan pulpa pada karies. Diskusi ini akan membahas cairan dentin, odontoblast, neuropetida
dan inflamasi neurogenik yang bukan merupakan komponen imunitas tetapi berpartisipasi aktif
terhadap respon inflamasi dari karies pulpa.

Pendahuluan

Imunitas bawaan teraktivasi pada invasi awal mikroba. Jika respon bawaan tidak dapat
melenyapkan zat asing, imunitas adaptif diperoleh dari respon antibodi seluler (cell-mediated
immunity) dan respon antibodi spesifik (humoral immunity) untuk mendapatkan mekanisme
proteksi dari sistem imun bawaan. Pada mukosa oral, sistem imun bawaan terdiri dari epithel
barriers, sirkulasi sel dan protein yang memblok invasi bakteri dan memusnahkan mikroba
yang menyerang dengan mengenali mikroba atau zat yang ada diproduksi mikroba pada
infeksi.

Pada umumnya, imuntitas bawaan bukanlah sebuah antigen spesifik tetapi menggunakan
reseptor untuk mengenal bentuk molekul mikroba untuk melakukan fagositosis. Misalnya,
reseptor dari manosit dan scavenger merupakan reseptor untuk fagositosis yang dieskpresikan
pada neutrofil dan makrofag. Fagosit ini juga menunjukkan reseptor opsonin tertentu untuk
protein C-reaktif, fibronektin dan komplemen 3b (C3b) untuk memudahkan internalisasi.
Reseptor lainnya adalah kelompok protein G yang berpasangan dan reseptor tool-like (TLRs),
yang tidak berpartisipasi dalam menelan mikroba tetapi aktif dalam fungsi fagositik. GPCRs
mengikat kemokin, mediator lipid [misalnya, protein activating factor (PAF), prostaglandin
E2, leukotrin B4] atau protein bakteri yang menghasilkan ekstravasasi dari leukosit dan
produksi dari zat bakterisida. Pengikatan lipopolisakarida (LPS) ke TLR4 atau lipotheicoic
acid (LTA) ke TLR2 menyebabkan induksi kemokin, sitokinin dan molekul yang menstimulasi
sel T (CD86, CD80, CD40), yang merupakan molekul penting dalam imunitas adaptif. Karena
bentuk lokasi dari bakteri karies yang unik, kemungkinan fagosit untuk membunuh tidak terjadi
sampai karies mencapai pulpa. Sebelum adanya paparan karies, pulpa gigi mampu
meningkatkan respon imun bawaan untuk memperlambat terjadinya karies. Transisi ke respon
imun adaptif akan terjadi di pulpa gigi saat karies mendekati pulpa.
Komponen respon bawaan dari dentin/pulpa pada karies terdiri dari: (1) aliran keluar cairan
dentin dan deposisi intratubular immunoglobulin, (2) odontoblast, (3) neuropeptida dan
inflamasi neurogenik, (4) sel imun bawaan termasuk sel dendrit muda (DC), sel natural killer
(NK) dan sel T, (5) sitokin, (6) kemokin. Walaupun dua komponen pertama bukanlah
komponen imunitas bawaan, mereka secara unik terlibat dalam respon inflamasi terhadap
karies. Inervasi pulpa gigi yang banyak dapat mempengaruhi respon imun baik secara langsung
menstimulasi sel imunokompeten melalui neuropeptida atau dengan meningkatkan
permeabilitas vaskuler yang memudahkan pengantaran dan akumulasi dari sel imun dan
makromolekul pada jaringan yang inflamasi. Selanjutnya, serabut saraf sensorik pada pulpa
yang terinfeksi akan mengekspresikan CD14 dan TLR-4 yang dikenal sebagai reseptor untuk
LPS. Sebaliknya, penyembuhan pulpa sangat berkurang pada gigi yang sarafnya lebih sedikit.

Pemulaan respon imun bawaan pada dentin/pulpa sulit untuk ditentukan karena lesi karies
memilki progress yang lambat untuk mecapai pulpa gigi. Bukti adanya respon imun adaptif
muncul pada inflamasi pulpa yang bersifat irreversible berjarak kuang dari 2 mm dari
permukaan depan karies. Transisi dari respon imun bawaan ke adapif muncul selama
perkembangan dari tahap pulpitis reversible.

Cairan dentin dan Deposisi Intratubular Immunoglobulin

Peningkatan keluarnya aliran cairan dentin sebagai hasil dari tekanan positif intrapulpa adalah
salah satu bentuk respon protektif awal dari karies ke pulpa yang mengurangi difusi stimulus
yang berbahaya melalui tubukus dentin. Penemuan bahwa gigi nonvital memilki invasi bakteri
yang lebih tinggi dari gigi vital manusia yang mendukung peran protektif dari tekanan cairan
dentin.

Komposisi dari cairan dentin tidak sepenuhnya diketahui, tetapi memang dianggap sebagai
serum cairan jaringan yang mengandung serum protein dan immunoglobulin (Ig). Terdapat
sebuah perubahan dinamika dari lokalisasi dan intensitas dari deposit Ig dalam dentin yang
tidak terinfeksi pada karies yang tampaknya untuk mengikuti perubahan permeabilitas vaskuler
selama inflamasi. Pada pulpa normal, IgG terteteksi dalam cairan intersitial dan teletak pada
tubulus dentin dekat area predentin. Pada karies dangkal, IgG1, IgA1 dan IgM, tetapi tidak
IgA2, terdeteksi di tubulus dentin yang tidak terinfeksi. Pada gigi dengan karies yang dalam,
IgG1, IgA1, IgA2 dan IgM terletak pada tubulus dentin yang tidak terinfeksi dalam intensitas
yang tinggi. Kemungkinan fungsi protektif dari antibody pada cairan dentin dapat menjadi
antigen spesifik atau tidak spesifik. Misalnya, antibody natural melawan Streptococus mutans
dalam serum akan berdifusi secara extravascular ke tubulus dentin melalui cairan dentin untuk
bereaksi dengan antigen bakteri lesi karies. IgG bersama serum-derived protein seperti albumin
atau fibrinogen dapat menempel pada tubulus dentin dan dengan tidak spesifik menurunkan
difusi antigen. Pada sisi lain, produk dari degradasi Ig di tubulus dentin dapat berfungsi sebagai
sumber nutrisi untuk patogen karies.

Peran dari komponen-mediator bakteri lisis pada respon awal pulpa untuk karies tampaknya
terbatas. Walaupun komplemen dalam cairan dentin mungkin diaktifkan dengan imunitas
antibody ke antigen bakteri, bakteri gram positif dan flora dominan di karies dangkal resisten
terhadap komplemen lisis. Kenyatannya, bakteri karies dan komplemen paling banyak
ditemukan pada plak dan sangat lemah pada jaringan karies dentin yang keras. Namun,
komplemen dari produk seperti Ca3 dan Ca5 dapat berpartisipasi pada respon awal dengan
merekrut dan mengaktivasi leukosit.

Odontoblast

Odontoblast, dengan proses selulernya berkembang menjadi tubulus dentin, adalah yang
pertama menemukan antigen bakteri karies. Partisipasi odontoblast dalam imunitas bawaan
melawan karies terangkum dalam gambar 1. Mereka mengekspresikan level rendah dari
interleukin-8 (IL-8), gen yang terikat dengan kemokin (CCL2, CCL26, CXCL4, CXCL12,
CXCL14), dan reseptor kemokin (CXCR2, CCRL1, CCRL2). Diantara kemokin ini, CCL2,
CXCL12 dan CXCL14 dikenal untuk menarik DC immature, sedangkan CCL26 menekan
perekrutan mereka. Odontoblast dari pulpa normal juga secara konstitutif mengekspresikan
TLR (TLR-1 melalui TRL-6 dan TRL-9) untuk mengenal berbagai macam produk bakteri.
Ketika odontoblast ditantang dengan LTA, regulasi dari TRL-2, TRL-3, TRL-5 dan TRL-9
diobservasi, bersamaan dengan sekresi dari kemokin (CCL2 dan CXCL10), yang menarik DC
immature dan leuskosit. Faktor pertumbuhan endotel vascular (VEGF), sebuah induksi kuat
dari angiogenesis dan pemeabilitas vascular, diinduksi ketika sel seperti odontoblast dan sel
pulpa ditantang dengan LTA. Temuan ini selanjutnya mendukung peran dari odontoblast dalam
sistem imun bawaan dari pulpa gigi melawan invasi karies.

Dommisch dkk, melaporkan bahawa odontoblast normal berhak mengekspresikan beta-

defensin-1 (BD-1) kuat dan beta-defensin-2 (BD-2) lemah, mirip dengan sel epitel. BD-2
merangsang diferensiasi odontoblast dan bakterisidal terhadap S. mutans dan Lactobacillus
casei serta menjadi kemoatraktan untuk sel NK, memori CD4+ sel T dan DC immature.
Regulasi dari BD-2 pada sel epitel oral diinduksi oleh bakteri penentang. Tidak diketahui
apakah karies menginduksi sekresi BD-2 oleh odontoblast. Jika iya, BD-2 mungkin
berkontribusi terhadap akumulasi dari DC pulpa pada karies dangkal dan untuk menangkap
invasi karies oleh properti bakteriosidalnya. Properti fagosit dari odontoblast juga telah di
sarankan dan studi selanjutnya diperlukan untuk menverifikasi properti ini.

Pada pulpa sehat, transformasi pertumbuhan faktor-beta (TGF-β) disekresi oleh odontoblast
dan meningkat pada pulpitis irreversible. TGF-β penting dalam dentinogenesis dan
memperbaiki karena odontoblast mempromosikan sekresi matrix metalloproteinase dan
mineralisasi dentin. TGF-β terproinflamasi selama fase awal inflamasi dan merekrut sel imun
seperti DC immature. Selama fase inflamasi berikutnya, TGF-β menunjukkan efek anti
inlfamasi melalui represi dari proliferasi limfosit., sinyal dari TLR dan aktifasi dari DC dan
makrofag. Menariknya, ekspresi gen TGF-β diturunkan saat kultur primer odontoblast
ditantang oleh Bacillus subtilis LTA secara in vitro, kontras dengan hasil lain pada studi in
vivo. Perbedaan antara gen dan ekspresi protein tidak diketahui, tetapi mungkin hasil dari
perbedaan dalam eksperimen dan property LTA dari B. subtilis dibandingakan dengan
beberapa jenis LTA berasal dari bakteri karies.

Gambar 1. Pertahan imunitas bawaan dari odontoblast dalam merespon invasi karies. Kemokin yang
disekresi oleh odontoblast digambarkan dalam kotak. Garis putus-putus mewakili regulasi negative.
TGF-β menekan proses antigen TLR dan LTA menghambat induksi TGF-β oleh odontoblast. Fungsi
fagositk dari odontoblast telah di saranakn tetapi nelum dikonfirmasi. Singkatan: β-D-2, beta-defensin-
2; iDC, immature dendritic cells; LTA, lipoteichoic acid; OD, odontoblast; MMP, matrix
metalloproteinases; TGF-β, transforming growth factor-β, TLR, tool-like reseptor; VEGF, vascular
endothial growth factor.
Neuropeptide, Inflamasi Neurogenik dan Karies

Sensor neuropeptide seperti kalsitonin gen-related peptide (CGRP), substansi P (SP) dan
neurokinin A (NKA) dideteksi pada pulpa normal manusia, dengan konsentrasi yang tinggi
dari CGRP dari SP atau NKA. Arteriol pada pulpa gigi sangat banyak diinervasi oleh CGRP
dan SP yang mengandung serat. Peningkatan yang signifikan pada inervasi (pertumbuhan
saraf) dan konsentrasi neuropeptida diobervasi berdasarkan pada pulpa yang luka. Peningkatan
konsentrasi dari neuropeptide dideteksi pada sampel pulpitis yang sedang sakit. Padahal,
ekspresi SP secara signifikan lebih besar di pulpitis yang sedang sakit dari pada karies yang
bersifat asimpomatik.

Neuropeptide dari sensor saraf berpartisipasi pada inflamasi neurogenik. Neuropeptide yang
vasoaktif ini, melepas stimulasi melalui mekanisme reflex pada axon, yang menyebabkan
peningkatan aliran darah pulpa dan permeabilitas vaskular. Misalnya, CGRP adalah mediator
primer dari vasodilatasi arteriol neurogenik. SP dan NKA adalah utusan utama permeabilitas
postcapillary venula. Walaupun CGRP tidak menyebabkan kebocoran protein, CGRP mampu
meningkatkan respon eksudatif ke SP dan NKA. Hasl akhir dari inflamasi neurogenik adalah
peningkatan tekanan jaringan intersisial dan aliran luar cairan dentin, yang merupakan
pelindung seperti yang tekah didiskusikan di atas. Jika pulpa sehat, kelebihan cairan intersisial
dari neurogenik inflamasi akan diserap kedalam sirkulasi atau sistem limpatik melalui
mekanisme penghambatan edema. Jika pulpa tidak mampu mengatasi peningkatan tekanan
jaringan, peningkatan neuropeptide dan persisten edema dapat menyebabkan rasa sakit dan
nekrose. Lokasi intratubular yang unik dari serabut saraf dan keterlibatannya pada aliran cairan
dentin dari inflamasi neurogenik membuat komponen saraf penting untuk respon awal vascular
pada karies.

Neuropeptida dan Sistem Imun

Pada pulpa yang inflamasi, jumlah CGRP dan SP meningkat dan jumlah serabut saraf
immunoreaktif terhdap CGRP, SP, VIP (vasoactive intersitial polupeptide) dan NPY
(neuropeptide Y) di regio tanduk pulpa dan meningkat secara signifikan dengan progress
karies. SP kemotaktif terhadap sel T dan menigkatkan produksi antigen dan induksi mitogen
produksi dari interleukin-2 (IL-2) dan interferon-gamma (INF-γ) (Gambar 2). Sp juga
meningkatkan produksi antigen-presenting-cell (APCs) dan menginduksi produksi IL-8 oleh
sel pulpa. CGRP dan VIP pada pulpa yang terinflamasi dengan cepat merekrut DC immature
ke sisi yang mengalami inflamasi akut dan menghambat migrasi dari DC immature ke nodus
limfa. VIP juga mampu menginduksi pematangan dari DC immature, yang mengarah ke
produksi IL-12 dan CD83.
Inflamasi sitokin dan kemokin [misalnya interleukin-1 beta (IL-1β), tumor necrosis factor
alpha (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) dan IL8] dapat menyebabkan hiperglasia yang kuat. Hal
ini secara tidak langsung dimediasi melalui pelepasan dari prostanoid atau nerve growth factor
(NGF), meingkatkan reseptor bradykinin, atau dengan mempengaruhi serabut simpatik.
Selanjutnya, IL-1 dan mediator inflamasi lainnya seperti prostaglandin, histamin dan NGF
dapat mengaktifkan pelepasan dari neuropeptide dan membentuk feedback positif dalam proses
inflamasi.

Sel imun rahasia somatostatin dan β-endorpine mencapai homeostatis dari inflamasi
neurogenik. Misalnya, CD3+ sel T memproduksi lebih somatostatin dan β-endorphine pada
inflamasi dari pada pulpa yang tidak inflamasi. Somatostatin merupakan juga sebuah
neuropeptide tetapi tidak vasoaktif; ia menghambat antidromic yang membebaskan SP.
Somatostatin dan CGRP pada umumnya menekan poliferasi sel T dan produksi sitokinnya (IL-
2 dan IFN-γ). Β-endorphin, sebuah peptide opioid, meniadakan efek dari nauropeptida
vasoaktif. Partisipasi dari molekul ini pada inflamasi dan rasa sakit tetap ada.

Bakteri atau produk bakteri pada saluran akar nekrotik menyebabkan inflamasi periapikal.
Hasil perkusi yang sensitif secara umum dapat dijelaskan oleh mekanisme perifer dan sentral
sensitisasi. Menariknya, perkusi yang sensitif terkadang terkait dengan pulpa vital dengan
karies dalam. Difusi dari produk bakteri melalui pulpa radicular kedalam jaringan periradikular
telah disarankan sebagai penyebab inflamasi periapikal, teteapi bukti dari teori ini masih
kurang. Matsumoto dkk, mendemonstrasikan sensitisasi mechanoreceptors yang cepat dalam
ligament periodontal ketika pulpa vital diiritasi oleh minyak sawi. Studi animal telah
menunjukkan bahwa inflamasi periapikal dimulai sebelum nekrosis pulpa total. Dengan
demikian sensitivita perkusi dari gigi dengan pulpitis reversinle atau irreversible dapat
dihasilkan dari sensititasi sentral dari inflamasi pulpa jangka panjang dan/atau melalui refleks
axon pada caban serabut saraf nociceptive.
Gambar 2. Siklus dari mediator inflamasi dan neuropeptide. Siklus positif dilambangkan dengan garis
padat. Neuropeptide (VIP, CGRP, SP) menyebabkan vasodilatasi dan menghasilkan ekstravaksinasi
leukosit. Mediator inflamasi (PG, IL-1, histamin, NGF) diskresikan oleh leukosit yang terstimulasi
bakteri yang merangsang saraf sensorik, menyebabkan rasa sakit dan pelepasan lebih dari neuropeptide.
Neuropeptide dari saraf sensorik menghasilak berbagai efek imunologi. Endorphin dan somatostatin
dari sel imun menekan pelepasan dari neuropeptide (garis putus-putus). Singkatan: CGRP, calcitonin
gene-related peptide; NGF, nerve growth factor; PG, prostaglandins; SP, substance P; VIP, vasoactive
intestinal polypeptide.
Efektor Sel Imun Bawaan pada Pulpa Gigi

Prisip dari efektor sel bawaan di sebagian besar jaringan alah neutrofil, mononuclear fogosit
(monisit dan maktofag) dan limfosit bawaan termasuk sel NK. Pada pulpa gigi, kedua sel T
dan DC immature dianggap penting dalam immunosurveillance sebagai bagian dari respon
bawaan pada karies. Interkasi yang mungkin diantara sel imun bawaan, sitokin, odontoblast
dan neuropeptide di pulpa normal dan pulpitis reversible pada karies dangkal dijelaskan dalam
Gambar 3. Neutrofil dan makrofag merupakan fagosit professional dalam sel imun bawaan.
Neutrofil mungkin tidak penting dalam pulpitis reversible; hanya sedikit neutrofil yang
ditemukan dalam jaringan pulpa dibawah karies yang dangkal, dan penghalang fisik dari dentin
melindungi kontak yang deka tantara neutrofil dan bakteri. Sebagai gantinya, peran fagosit
yang menarik untuk odontoblast telah disarankan.

Gambar 3. Kejadian sel dan molekul di pulpa gigi pada karies dangkal. Peningkatan tekanan jaringan
pulpa dari inflamasi neurogenik menghasilkan keluarnya aliran cairan dentin. TGF-β dilepas dari dentin
yang didemineralisasi dengan odontoblast bersama BD-2 yang menarik DC immature. VEGF, IL-1 dan
TNF-α disekresikan dari makrofag aktif dan monosit mempromosikan efek pembuluh darah dari
neuropeptide. Presentase sel NK dalam pulpa inflamasi belum dapat ditentukan. Kemokin untuk
merekrut CD8+ sel T, makrofag dan monosit pada jaringan pulpitis reversible saat ini tidak diketahui
(garis putus-putus yang panjang). dashed-dotted lines). Singkatan: BD-2, beta defensin-2; DF, dentinal
fluids; iDC, immature dendritic cell; Mo, monocyte; M_, macrophage; NP, neuropeptide;
TGF, transforming growth factor; TP, pulpal tissue pressure; VEGF, vascular endothelial growth
factor.

Jaringan makrofag umumnya berasal dari sirkulasi monosit dan menunjukkan tingkat
heterogenitas yang tinggi, yang dipengaruhi oleh mikroenvironmennya. Misalnya, makrofag
alveolar mengungkapkan titer yang tinggi dari pola pengenalan reseptor dengan induksi sitokin
yang tinggi, sedangkan makrofag dari lamina propria dari usus memerankan aktifitas fagosit
dan bakteriosidal yang tinggi tetepi lemah memproduksi sitokin sebelum inflamasi. Makrofag
yang aktif adalah pembunuh yang efektif mengeleminasi pathogen dalam respon imun bawaan
atau adaptif, dan juga penting dalam homeostasis jaringan, melalui pembersihan sel tua, dan
dalam remodelling dan perbaikan jaringan setelah inflamasi. Walaupun kerakteristik dari
makrofag dalam pulpa sehat belum di uji, VEGF, sebuah induser poten dari angiogenesis dan
permeabilitas pembuluh darah, disekresikan ketika makrofag tikus ditantang oleh LTA.
Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat dengan progress karies dan selalu lebih dari DC
disetiap tahap invasi karies. Oleh karena itu, monosit turunan makrofag ini mungkin diaktifasi
pada thap awal pulpitis untuk melindungi pulpa gigi dengan meningkatkan permeabilitas
vascular, dan untuk membunuh antigen asing dan jaringan yang rusak dari pulpa yang terkena
karies.

Sel NK ditemukan dalam aliran darah dan dapat merespon inflamasi kemokin dengan
mengekstravasasi ke dalam sisi yang terinflamasi. Karena kedua sel NK dan DC immature
mengekspresikan reseptor yang mirip untuk kemokin dan punya potensi untuk menarik satu
sama lain melalui produksi dari berbagai macam kemokin, DC dan sel NK cenderung
terlokalisasi dalam jaringan inflamasi. Interaksi sel DC-NK dapat menghasilkan aktivasi
resiprokal dan meningkatkan produksi sitokin oleh kedua sel DC dan NK. Sel NK yang
teraktivasi mempromosi kematangan sel DC dan produksi sitokin, yang selanjutnya
meningkatkan poliferasi sel NK, produksi IFN-γ dan sitotoksisitas. Sel NK merupakan sumber
yang penting dari prduksi IFN-γ awal, yang tidak hanya mengaktivasi makrofag untuk
menghancurkan mikroba fagositosit tetapi juga mepromosi respon sel T tipe-1 dalam imunitas
adaptif. Kehadiran sel NK pada pulpa mungkin berkontribusi tinggi dalam prevalensi dari IFN-
γ mRNA dalam jaringan pulpa pada lesi karies dangkal.

Karena banyaknya S. mutans pada awal lesi karies, antigen mereka dapat menjadi antigen awal
yang diproses oleh pulpa DC atau makrofag. Kami mendemonstrasikan bahwa S. mutan dengan
cepat menginduksi sel mononuklear darah tepi ke daerah yang tinggi akan IFN-γ dan IL-2, dan
induksi IFN-γ adalah pembantu sel NK dan IL-12. Masuk akal bahwa sel NK dan S. mutans
menginduksi sitokin tipe 1 (IFN-γ, IL-2) mengatur tahap untuk respon awal inflamasi pulpa
pada karies untuk menjadi respon imun sel mediated tipe 1. Selanjutnya, S. mutans dapat secara
cepat merubah monosit menjadi DC mature dalam waktu 24 jam secara in vitro, yang mungkin
berkontribusi pada pematangan DC pada pulpa yang terinflamasi.
Sel T dalam Imunitas Bawaan pada Pulpa Gigi

Tipe sel T utama pada pulpa normal dalah memori CD8+ sel T, tetapi fungsinya pada pulpa
normal tetap tidak dapat didefinisikan. Fungsi yang diketahui dari CD8+ sel Tadalah untuk
membunuh infeksi virus atau mengubah sel inang melalui induksi dari apoptosis atau produksi
porferin and untuk memproduksi INF-γ untuk menambah fagositosis. Mekanisme istimewa
yang menarik CD8+ sel T pulpa normal sehat tidak dimengerti sampai saat ini. Studi
mendemosntrasikan bahwa CD8+ sel T menunjukkan kapasitas migrasi yang lebih tinggi
melewati sel endotel dari pada CD+4 sel T, memori CD8+ sel T dapat bermigrasi kedalam
bagian jaringan yang jauh dari bagian dari tantangan antigen awal. Oleh karena itu, peran dari
immunosurveillance dari CD8+ sel T dianjurkan. Pengerahan sel T ke kulit manusia yang tidak
terinflamasi merupakan bagian dari ekpresi dasar E-selectin, kemokin CCL17 dan melekul-1
adhesi (ICAM-1) interseluler dalam pembuluh darah kulit. Menariknya, endothelium pada
pulpa sehat menunjukkan level yang rendah dari E-selectin dan P-selectin. Apakah CD8+ sel
T pada jaringan pulpa normal merupakan bagian dari sistem immunosurveillance, itu tetap
harus ditentukan.

Gambar 4. Induksi IFN-γ oleh S. mutans adalah NK dan IL-12 dependent. PBMCs manusia disiapkan
berdasarkan study sebelumnya. Sel NK habis dari persiapan PBMC dengan metode standar microbead
(Miltenyi Biotec, Auburn, CA). PBMC atau persiapan NK-depleted (NK-) (106/ml) distimulasi oleh S.
mutans dalam konsentrasi 105/ml atau 106/ml dalam medium RPMI selama 20 jam. Kultur PBMC
(106/ml) diprereaksikan dengan anti IL-2 antibodi (10μg/ml, R&D) juga diperiksa. Titer dari IFN-γ
dalam cairan diukur dengan ELISA. Penghapusan sel NK dan anti-IL2 secara signifikan menekan
induksi IFN-γ (p<0.05). Grafik mewakili dari tiga eksperiment. Singkatan: ELISA, enzyme-linked
immunosorbent assay; IFN, interferon; IL-12, interleukin-12; NK, natural killer; PBMC, peripheral
blood mononuclear cell; RPMI, Roswell Park Memorial Institute.

DC Immature dan DC Pulpa

DC merupakan populasi leukosit yang heterogen. Tanda dari fisiolgi DC adalah dualitas
fungsional yang menunjukkan dua keadaan pematangan yang terikat erat ke jaringan
homeostasis dan inflamasi. DC dalam jaringan sehat (stabil) merupakan sebuah keadaan bekum
matang yang dikarakterisasi oleh mikroba poten demikian juga penangkapan antigen dan
kemampuan memproses. Contohnya, sel Langerhan’s dalam epidermis bermigrasi secara
kontinu pada tingkat rendah untuk mengeringkan nodus limpa pada keadaan stabil, kira-kira
menginduksi atau menjadi toleransi ke antigen self atau antigen innococus dan protein monosit
kemotaksis diajarkan untuk betanggung jawab dalam migrasi pendahulu DC pada kulit yang
sehat. Pada bagian yang luka, penyembuhan kembali yang cepat dari DC immature ke daerah
yang inflamasi akut diamati pada mukosa respirasi dalam respon kemotaksis oleh neuropeptide
seperti CGRP dan VIP demikian juga PAF, CC- dan CXC- kemokin. Akumulasi cepat yang
sama dari DC pulpa juga diamati dalam preparasi kavitas dan peningkatan jumlah akumulasi
DC pada kapiler DC immature yang selanjutnya dianggap sebagai bagian dari fase bawaan
respon imun pulpa.

DC pulpa yang mengekspresikan kelas II HLA-DR bersifat dendritic dan terletak di daerah
paraodontoblastik dan regio perivaskular, dimana mereka dapat melakukan imunosurveillance
dan menangkap masuk antigen. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan kemungkinan
fungsional dan fenotipikal perbedaan DC di dua wilayah ini. Mayoritas DC pulpa (81%)
mengekspresikan faktor koagulasi fenotip 13a (FXIIIa +), yang merupakan ciri khas DC
dermal. FXIIIa diekspresikan oleh DC immature, monosit dan makrofag tetapi tidak oleh
monosit-derivat DC mature. FXIIIa + DC pulpa terbagi atas dua kelompok: satu kelompok
besar (87%) dengan monosit dan marker makrofag (CD14 +, CD68 +), yang mirip dengan
bagian kecil DC dermal (FXIIIa +, CD14 +, CD1aJ); dan kelompok kecil (13%) dari DC sejati
(CD14J, CD68J, CD1aJ). Hal ini diyakini bahwa populasi DC sejati terletak terutama di regio
odontoblast/predentin dan mereka mampu bermigrasi ke daerah nodus limfa untuk menyajikan
antigen ke sel T naif. Sekitar 20% dari HLA-DR + DC pulpa tidak mengekspresikan FXIIIa
maupun CD1a; fenotipe dan fungsi imunologis mereka harus ditandai lebih lanjut.

Gambar 5. Fenotip heterogen dari DC pulpa. Semua DC pulpa adalah HLA-DR + dan CD1aJ, dan diberi
subtipe sesuai dengan ekspresi dari FXIIIa, CD68 dan CD14 (modifikasi dari Okijim, dkk). Gambar
menunjukkan paraodontoblastic (panah) dan perivaskular (panah) distribusi FXIIIa+ DC pulpa
manusia.
Asal dari DC pulpa belum dapat ditentukan. Prekusor dari sumsum tulang menimbulkan DC
immature di sebagian besar jaringan, dan ke sirkulasi monosit. Saat ini belum jelas apakah
beragam jaringan DC resident secara langsung berasal dari prekursor myeloid DC yang umum
atau dari berbagai subtipe prekursor dengan selektif jaringan yang berbeda. DC dapat
dihasilkan secara in vitro dari CD34+ sel hematopoitik progenitor, monosit, atau DC prekusor
“yang melakukan” di darah. Monosit menunjukkan plastisitas yang diperlukan untuk
membedakan makrofag dan/atau DC, dan sebagian besar pulpa DC mengahasilkan marker
monosit (CD14+, CD68+). Masuk akal bahwa kedepannya sirkulasi monosit bisa menjadi
prekursor umum dari DC immature dan makrofag di pulpa gigi.

Dengan adanya pengakuan produk mikroba melalui pola pengenalan reseptor, penduduk DC
immature memulai sebuah program pematangan fungsional, yang mencakup migrasi dari
jaringan tepi ke nodus limfa sekunder untuk mempresentasikan antigen ke sel T naif sebagai
DC mature. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan pematangan DC dan mempromosikan
fenotip proinflamasi: rangsangan TLR (dengan LPS, LTA), ligan CD40 (CD40L) dan sitokin
inflamasi. Pematangan DC memproduksi dengan konsentrasi tinggi sitokin proinflamasi,
seperti IL-12, IL-1β dan TNF-α dan kemokin (CCL2, 3, 5, dan CXCL9, 10, 11) yang menopang
perekrutan dari sirkulasi DC immature, DC prekusor dan sel T ke jaringan yang meradang.

DC pulpa tidak hanya penting dalam imunosurveillance dan respon imun adaptif dalam
pertahanan pulpa tapi terlibat dalam diferensiasi dan regenerasi odontoblast. Studi
menunjukkan bahwa kedekatan jarak antara histokompatibilitas utama kompleks (MHC) kelas
II+ sel, odontoblasts dan serabut saraf di lapisan predentin dan odontoblast dan hubungan
dinamis antara DC pulpa dan diferensiasi sel-like odontoblast setelah luka. Pengurangan sel
imunokompeten secara signifikan terlihat pada pulpa di bawah rongga dentin. DC pulpa dan
serabut saraf meningkat seiring bertambahnya karies. Akumulasi tersinkronisasi dari kedua
jenis sel ini dapat dijelaskan oleh sifat kemotaktis neuropeptide.

Sitokin dalam Imunitas Bawaan

Sitokin yang disekresikan oleh sel imun bawaan termasuk TNF-α, IL-1, IL-12, interleukin-18
(IL-18), IFN-γ, IL-6, dan interleukin-10 (IL-10). TNF-α dan IL-1 bekerja pada sel endotel
vaskular di daerah infeksi untuk menginduksi ekspresi molekul adhesi yang mempromosikan
ekstravasasi fagosit selama inflamasi. Induksi cepat dari produksi IFN-γ dari sel NK dan sel T
rest oleh IL-12 dan IL-18 mengarahkan respons imun seluler adaptif berikutnya terhadap tipe
1. IFN-α mengaktifkan tidak hanya fagosit dan APC, tetapi juga mempotensiasi banyak
tindakan dari TNF-α pada sel endotel, yang termasuk adhesi sel T dan ekstravasasi ke tempat
infeksi. IFN-γ juga disekresikan oleh sel T yang diaktifkan dan penting dalam respon imun
yang adaptif.

IL-10, terutama diproduksi oleh makrofag aktif, menghambat fungsi dari makrofag dan DC
yang mengendalikan reaksi imunitas bawaan dan imunitas sel-mediated. IL-6 disekresikan
oleh berbagai jenis sel dalam respon terhadap mikroba atau sitokin, terutama IL-1 dan TNF-
α. IL-6 merangsang sintesis protein fase akut dan neutrofil progenitor sumsum
tulang. Sejumlah kecil ekspresi mRNA IL-1, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-18, dan IFN-γ
terdeteksi pada normal atau pulpa asimtomatik.

Kemokin dalam Leukosit Trafficking

Nama kemokin adalah singkatan dari sitokin kemotaktik. Kemokin, diproduksi oleh sistem
imun bawaan (jaringan makrofag, DC immature), odontoblasts dan fibroblas, merekrut leukosit
ke daerah infeksi dengan meningkatkan afinitas integrin leukosit dan stimulasi migrasinya
secara extravascular. Kemokin tidak hany mengarahkan migrasi neutrofil dan monosit tetapi
juga menarik DC immature dan mengaktifkan efektor dan memori limfosit selama
infeksi. Migrasi adhesi-dependent ini, daripada keterlibatan reseptor antigen, memastikan
bahwa jumlah maksimal yang memungkinkan dari aktivasi sel T sebelumnya memiliki
kesempatan untuk menemukan mikroba dan membasmi infeksi. Setelah di jaringan, sel T
menghadapi antigen mikroba yang diwakili oleh APC seperti makrofag atau DC pulpa. Sel T
yang secara khusus mengenali antigen menerima sinyal melalui reseptor antigen yang
meningkatkan afinitas integrin untuk ligan dan mengikat mereka ke matriks ekstraselular. Sel
T non spesifik untuk antigen dapat kembali melalui pembuluh limfatik ke sirkulasi. Oleh
karena itu, proses migrasi menghasilkan mobilisasi sel T efektor ke daerah inflamasi terlepas
dari spesifisitas antigen.

Kemokin awalnya dinamai setelah melihat fungsi seperti IL-8 dan monosit chemotactic
protein-1 (MCP-1). Standar nomenklature didasarkan pada struktur kimianya lalu
dikembangkan dengan dengan “L” (untuk ligan) dan jumlah gen masing-masing, seperti
CXCL8 untuk IL-8 dan CCL2 untuk MCP-1. Kemokin dibagi menjadi empat kelompok (CC,
CXC, C, dan CX3C), berdasarkan jumlah dan susunan motif sistein. Kemokin CC, CXC, dan
CX3C dibedakan oleh kehadiran antara dua sistein pertama yaitu nol, satu, atau tiga asam
amino masing-masing. Kelompok kemokin C, dibedakan oleh adanya sistein kedua dan
keempat, hanya dikenal satu anggota yaitu limpotaktin. Misalnya, interferon-γ menginduksi
protein (IP-10) yang memiliki satu asam amino antara dua sistein pertama. Oleh karena itu,
nama sistemik adalah CXCL10. Reseptor kemokin didesign sesuai dengan jenis kemokin
mengikat mereka (CXC, CC, XC, dan CX3C), diikuti dengan “R” (untuk reseptor) dan angka
yang menunjukkan urutan penemuan. Sebagai contoh, CCR2 pada sel imun adalah reseptor
untuk CCL2/MCP-1, CCL8/MCP-2, CCL7/MCP-3 dan CCL12/MCP-4.

Kemokin homeostasis mengekspresikan secara konstitutif di jaringan nonlimfoid seperti

saluran pencernaan, kulit dan kelenjar ludah adalah penting dalam imunosurveilans dan
homeostasis dari sistem imun. Misalnya, CCL1/I-309 dan CCL17 berada di pembuluh kulit
yang diperkirakan berkontribusi pada ekstravasasi mayoritas sel T dalam kulit yang
sehat. Mekanisme yang sama untuk DC immature pulpa sehat diusulkan oleh Durand dkk.
Studi Duran dkk menunjukkan bahwa odontoblasts dari pulpa normal konstitutif menyatakan
17 gen yang berhubungan dengan jalur kemokin, di antaranya CCL2/MCP-1, CXCL12/SDF-
1a/b (faktor stroma sel yang diturunkan), dan CXCL14/BRAK (payudara dan ginjal kemokin)
dikenal untuk merekrut DC mature dan monosit.

IL-8/CXCL8 merupakan kemokin inflamasi dan diproduksi oleh leukosit aktif dan sel-sel
jaringan selama inflamasi untuk menarik neutrofil trophils. Namun, odontoblasts dalam
kondisi mapan mengeluarkan IL-8 tingkat rendah seperti halnya keratinosit. Menariknya, IL-8
penting dalam penyembuhan luka karena merangsang angiogenesis serta dalam migrasi dan
proliferasi keratinosit. Biologika pentingnya sekresi IL-8 oleh odontoblasts dalam kebutuhan
steady state akan dikaji lebih lanjut. Selain itu, sekitar dua pertiga dari kemokin yang diketahui
menunjukkan sifat antimikroba dan pentingnya aktivitas antimikroba ini pada pulpitis awal
belum dapat diketahui.

Kesimpulan

Pulpa gigi dilengkapi respon imun bawaan dalam melawan bakteri karies, yang secara teoritis
dapat memperlambat invasi bakteri. Namun, lokasi yang unik dari bakteri karies tampaknya
untuk mencegah mereka dibunuh atau dihilangkan oleh fagosit. Sebaliknya, infeksi persisten
akan mengaktivasi kekebalan adaptif dan inflamasi parah dan resultan akan meningkatkan
edema dan tekanan intrapulpal, yang menjadi merugikan pulpa terbungkus dalam lingkungan
hidup yang rendah. Di sisi lain, pengalaman klinis menunjukkan bahwa inflamasi pulpa dapat
pulih jika sebagian besar antigen dihapus cukup dini. Pengetahuan yang diperoleh dari respon
inflamasi pulpa dapat memodifikasi pilihan obat masa depan kita dalam kasus karies yang
dalam.