FORM FAKTOR RISIKO PTM

POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR) CALON JEMA'AH HAJI

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur
Puskesmas : Doko
Kecamatan : doko Kab/Kota: Blitar Provinsi : Jawa Timur
Kecamatan : : Maret 2017
Bulan / tahun
Jumlah CJH : 27 Laki-laki : 12 Perempuan : 15
Responden / pasien baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PJPD Puskesmas / tempat lainnya)
NO. Wawancara / Pengukuran Jenis Kelamin dan Umur (Thn) Total
Jumlah : orang/pasien Laki - laki (L) Perempuan (P)
20-34 35-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah 20-34 35-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah
1 Merokok Setiap Hari 0 2 1 1 4 0 0 0 0 0 0
2 Minum Minuman Beralkohol 12 bulan terakhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Sering makan makanan Asin (≥ 1x/hari) 0 2 0 1 3 0 1 1 2 0 4
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥1x/hari) 0 2 0 0 2 0 1 0 0 0 1
Sering makan/minum makanan / minuman manis-
5 manis(≥1x/hari) 0 4 0 1 5 0 2 0 2 1 5
6 Kurang Sayur (<2x (porsi)/hari) 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1
7 Kurang Buah (<3x (porsi)/hari) 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1
Kurang sayur buah (sayur <2 kali (porsi)/hari dan
8 buah <3 kali (porsi)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang Aktivitas Fisik (tidak melakukan olah raga
minimal 30 menit per hari selama 3-4 hari per
9 minggu) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Stress (tegang/cemas/panik) ≥1x/hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m2) 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 2
12 Obesitas(IMT > 27 Kg/m2) 0 4 1 0 5 1 2 0 0 0 3
13 Obesitas Sentral (LP≥90cm(L),≥80cm(P)) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Hipertensi (TD ≥140/90mmHg) 0 0 1 0 1 0 1 0 2 1 4
Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa : 27 orang/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 190 mg/dL 1 5 4 1 11 1 4 2 3 1 11
16 LDL ≥ 115 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Trigliserida > 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan Gula Darah (jumlah yang diperiksa : 27 orang/pasien)
19 Gula darah sewaktu (≥ 200 mg/dL) 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 2
Pemeriksaan EKG (jumlah yang diperiksa : …………….. Orang/pasien)
20 Ada kelainan EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Responden / pasien lama (kunjungan ke 2 atau lebih)

NO. Wawancara / Pengukuran Jenis Kelamin dan Umur (Thn) Total
Jumlah : orang/pasien Laki - laki (L) Perempuan (P)
20-34 35-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah 20-34 35-44 45-54 55-59 60-69 70+ Jumlah
1 Merokok Setiap Hari
2 Minum Minuman Beralkohol 12 bulan terakhir
3 Sering makan makanan Asin (≥ 1x/hari)
4 Sering makan makanan tinggi lemak (≥1x/hari)
Sering makan/minum makanan / minuman manis-
5 manis(≥1x/hari)
6 Kurang Sayur (<2x (porsi)/hari)
7 Kurang Buah (<3x (porsi)/hari)
Kurang sayur buah (sayur <2 kali (porsi)/hari dan
8 buah <3 kali (porsi)/hari)

Kurang Aktivitas Fisik (tidak melakukan olah raga

minimal 30 menit per hari selama 3-4 hari per
9 minggu)
10 Stress (tegang/cemas/panik) ≥1x/hari
11 BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m2)
12 Obesitas(IMT > 27 Kg/m2)
13 Obesitas Sentral (LP≥90cm(L),≥80cm(P))
14 Hipertensi (TD ≥140/90mmHg)
Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa : ………………orang/pasien)
15 Kolesterol total ≥ 190 mg/dL
16 LDL ≥ 115 mg/dL
17 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL
18 Trigliserida > 150 mg/dL
Pemeriksaan Gula Darah (jumlah yang diperiksa : ………………orang/pasien)
19 Gula darah sewaktu (≥ 200 mg/dL)
Pemeriksaan EKG (jumlah yang diperiksa : …………….. Orang/pasien)
20 Ada kelainan EKG

BB : Berat Badan, TB : Tinggi Badan

IMT : Indeks Massa Tubuh
LP : Lingkar Perut, TD : Tekanan Darah
Blitar, 18 Maret 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS NGLEGOK PELAPOR

dr. SURYO GUNAWAN SUGENG EDI RIDWAN

NIP 19570502 198503 1 009 NIP 19630811 199203 1 005
 Jumlah Kasus dan kematian Penyakit Tidak Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas :
Bulan / tahun:
Jenis Kelamin dan Umur (tahun)
Laki-laki (L) Perempuan (P)
No Penyakit Tidak Menular
<5 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah <5 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59
B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L

1 Hipertensi

2 Peny. Jantung Koroner

3 Stroke

4 Diabetes mellitus

5 Kanker Leher rahim

6 Kanker payudara

7 PPOK

8 Asma

9 Osteoporosis

10 Gagal Ginjal Kronik

11 Kecelakaan Lalin Darat

12 …………………………

13 …………………………

KETERANGAN :
B =Kasus baru (kunjungan pertama dan belum tercatat) …………
L =Kasus lama (kunjungan ke 2 atau lebih)
M Kematian (dari kasus lama maupun baru) Kepa

(…..
 FORM PTM

P) Total
55 - 59 60 - 69 70+ Jumlah
M B L M B L M B L M B L M

………………, …………………20….

Kepala Puskesmas………………

(…..………………………………)