Checklist Penilaian Keterampilan Anamnesis tinggal/kerja/sekolah yang relevan (jika faktor lingkungan

berperan dalam munculnya keluhan)

Nama Peserta :
Bertanya dengan kalimat terbuka dan melakukan cross check
Tanggal Ujian : 10.
terhadap jawaban pasien.
Skor Menanyakan pada pasien apakah masih ada yang ingin
11.
No. Aspek Penilaian ditanyakan.
0 1 2 Menjelaskan kemungkinan diagnosis dan diagnosis banding
Membina sambung rasa 12. dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
a. Memperlihatkan kontak mata secara wajar pasien.
b. Menyapa dengan sopan Menjelaskan rencana pemeriksaan fisik dan penunjang yang
1. c. Mempersilakan duduk dengan sopan 13.
akan dilakukan untuk penegakan diagnosis
d. Menunjukkan sikap tubuh (posisi,cara duduk) yang baik 14. Mencatat hasil kesimpulan anamnesis
dan sopan
e. Berpakaian sopan
2. Memberi salam dan memperkenalkan diri. Keterangan:
3. Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat, pekerjaan 2: melakukan dengan baik dan atau memenuhi semua kriteria
4. Menanyakan keluhan utama pasien 1: melakukan, namun kurang tepat dan atau memenuhi < 80% kriteria
0: tidak melakukan dan atau tidak profesional dan atau memenuhi < 60% kriteria
Menggali riwayat penyakit sekarang pasien.
a. onset dan durasi Observer,
b. frekuensi
c. karakter atau sifat keluhan Total Skor = _____ x 100% = %
5.
d. berat-ringannya kelainan (severity) 30
e. faktor-faktor yang memperberat
f. faktor-faktor yang meringankan keluhan
g. keluhan lain yang menyertai (...........................................)
Melakukan anamnesis sistem lain yang berhubungan dengan
keluhan utama pasien
6. a. Menanyakan fungsi yang terganggu,relevan dengan
keluhan utama pasien
b. Ditanyakan sistematis
Menggali riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan
7.
keluhan pasien.
Menggali riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
8.
keluhan pasien.
Menanyakan kebiasaan dan gizi pasien.
a. Menanyakan apakah orang sekitar tempat
9.
tinggal/kerja/sekolah yang mengeluhkan serupa
b. Menanyakan kebiasaan pasien/masyarakat sekitar tempat