JOURNAL READING

FROZEN SHOULDER: A SYSTEMATIC

REVIEW OF THERAPEUTIC OPTIONS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RST. DR. SOEDJONO MAGELANG
PERIODE 15 MEI – 10 JUNI 2017

Disusun Oleh :

Pangesti Wulan Ningrum

30101307037

Pembimbing :

Letkol CKM dr. Heriyanto, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 FROZEN SHOULDER: A SYSTEMATIC
REVIEW OF THERAPEUTIC OPTIONS
Abstrak
Frozen shoulder adalah penyakit umum yang menimbulkan morbiditas yang
signifikan. Meskipun lebih dari ratusan tahun telah diketahui definisi, diagnosis, dan patologi,
pengobatannya masih belum jelas. Ulasan sistematis dari pengobatan terkini untuk frozen
shoulder ini membahas bukti – bukti dibalik fisioterapi, steroid oral maupun intraartikular,
hidrodilatasi, manipulasi dibawah anestesi dan pelepasan kapsul atroskopik. Bidang-bidang
utama di mana penelitian masa depan dapat diarahkan diidentifikasi, khususnya sehubungan
dengan meningkatnya peran pelepasan kapsul arthroscopic sebagai pengobatan.
Pendahuluan
Deskripsi frozen shoulder yang pertama kali tercatat dilaporkan oleh Duplay pada
tahun 1872 pada penjelasannya mengenai “periartritis scapulohumeral”, meskipun istilah
frozen shoulder pertama kali digunakan oleh Codman pada tahun 1934, yang menjelaskan
ciri – ciri berupa nyeri dengan onset lambat pada daerah dekat insersi otot deltoid,
ketidakmampuan untuk tidur pada sisi yang sakit, dan keterbatasan pada elevasi aktif dan
pasif serta rotasi eksternal, tetapi dengan gambaran radiologis yang normal. Banyak pasien
datang dengan restriksi yang sangat menyakitkan dari gerakan bahu karena nyeri atau karena
kelemahan dari robeknya rotator cuff atau defisit neurologis yang membentuk sebuah
gambaran klinis tersendiri dari pasien tanpa penyebab yang mendasari dari gejala mereka.
Pasien dengan frozen shoulder sekunder dengan patologi frozen shoulder primer yang
teridentifikasi biasanya mempunyai prognosis yang lebih buruk dan sering menunjukkan
tantangan diagnostik yang besar karena riwayat alamiah patologi primer yang heterogen.
Pasien dengan frozik, seperti pasien dengan restriksi global yang nyeri dari gerakan bahu
dengan tiada patologi bahu lainnya dari dasar artikel ulasan ini.
Frozen shoulder diperkirakan mempunyai insidens sebesar 2%-5% pada populasi
umum dan mencapai 20% pada mereka yang mengalami diabetes. Insidens puncaknya berada
diantara usia 40 tahun hingga 60 tahun dan jarang diluar kelompok usia tersebut dan pekerja
manual dan sedikit lebih tinggi terjadi pada perempuan. Dalam hal konsultasi pada klinik
umum, diperkirakan bahwa insiden kumulatif konsultasi mencapai 2,4/1000/tahun )95%CI:
1,9-2,9). Frozen shoulder yang terjadi bilateral dalam waktu yang bersamaan terjadi pada
14% pasien senebtara sekitar 20% pasien akan timbul keluhan yang mirip pada bahu di sisi
yang lain. Diabetes adalah penyakit yang paling sering berhubungan dengan frozen shoulder
dan pasien dengan diabetes mempunyai risiko 10-20% untuk mengalami kejadian ini. Pasien
dengan frozen shoulder mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kondisi
prediabetik dengan glukosa puasa yang terganggu atau terganggunya tes toleransi glukosa.
Frozen shoulder dimulai dengan fase nyeri yang berlanjut ke kekakuan yang
menunjukkan bahwa ada respon inflamasi awal yang berkembang menjadi reaksi fibrotik.
Ada beberapa buti bahwa hal ini terjadi secara histologis dan ada beberapa kemiripan dengan
kontraktur fibrosa pada penyakit Dupuytren. Model saat ini mengindikasikan bahwa
proliferasi fibroblastik aktif pada kapsul sendi bahu disertai dengan beberapa transformasi
fibroblas menjadi myofibroblas. Hal ini menyebabkan kontraktur inflamatorik dari bahu dan
menurunkan volume kapsular serta pastinya membatasi pergerakan glenohumeral. Faktor
yang memulai yang menyebabkan patoanatomi ini masih belum dimengerti secara baik.
Pendekatan terkini beranggapan bahwa kunci utama dari matriks metalloproteinase pada
pembentukan matriks ekstraselular dan pada beragam sitokin yang mengendalikan deposisi
kolagen. Obat – obatan seperti Marimastat (matriks metalloproteinase inhibitor sintetis) dapat
menginduksi kondisi yang sangat mirip dengan frozen shoulder primer dan penyakit
Dupuytren adalah bukti bahwa mungkin ada jalur molekular yang menyimpang pada kelainan
ini.
Biomekanika dari frozen shoulder mengindikasikan bahwa patologi primer dapat
berhubungan dengan kontraktur dari struktur individual pada kapsul. Gerber
mendemonstrasikan kapsulorapi pada eksperimen dengan menggunakan kadaver bahwa
restriksi kapsul anterosuperior (meliputi interval rotator, ligamen glenohumeral, dan ligamen
korakohumeral) memproduksi restriksi dari rotasi eksternal pada bahu yang teradduksi
sedangkan restriksi kapsular anteroinferior menghasilkan restriksi rotasi eksternal pada bahu
yang terabduksi. Restriksi kapsular posterior mengurangi rotasi internal bahu dan mungkin
terdapat pada beberapa bentuk frozen shoukder yang parah/berat.
Kelainan ini adalah salah satu masalah muskuloskeletal yang paling umum pada
bagian ortopedi. Namun, meskipun angka kejadian keadaan banyak ini dan adanya kemajuan
dalam bidang bedah bahu 14 dekade terakhir ini, masih banyak ketidaktahuan pada
penentuan penanganan terbaik untuk kondisi ini.
Intervensi operatif
Arthroscopic capsular release
Rekomendasi awal menyatakan bahwa arthtoscopy tidak mempunyai tempat pada
penangnan frozen shoulder. Namun pada masa mendatang artrhoscopic capsular release akan
meningkat. Tekniknya membutuhkan general anestesi dan sebuah pemeriksaan dibawah
general anestesi untuk mendokumentasikan ROM preoperasi. Portal standar anterior dan
posterior dibuat, arthroscopy diagnostik dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan
synovectomy pada rotator interval dilakukan. Pelepasan kapsul dimulai dengan eksisi pada
rotator interval hingga dibawah permukaan pertemuan tendon, pelepasan diperluas ke inferior
posterir hingga tendon subscapularis ke posisi jam 5. Beberapa dokter bedah menyarankan
pelepasan tepi atas dari subscapularis, meskipun hal ini masih sangat kontroversial. Pelepasan
superior kemudian diperluas untuk mencapai kaput longum dari otot bicep dan dilanjutkan
untuk melepaskan ligamen korakohumeral pada bidang diantara glenoid superior dan
supraspinatus. Jika rotasi internal dari bahu benar – benar terbatas kemudian camera portal
dapat dibalik untuk membantu pelepasan kapsul posterior. Beberapa dokter bedah
menyelesaikan pelepasan inferior dengan manipulasi lembut tetapi beberapa dokter bedah
lain melakukan kapsulektomi 360 derajad dibawah penglihatan langsung dengan risiko
iatrogenik cedera saraf aksilar yang lebih besar. Penelitian aca oleh Chen et al menunjukkan
bahwa tidak melakukan berbagai bentuk pelepasan inferior, seperti manipulasi pada akhir
operasi, meghasilkan outcome fungsional dan ROM yang buruk pada 3 bulan setelah
intervensi, meskipun perbedaan ini tidak bertahan pada follow up yang lebih lama.
Ulasan sistematis dilakukan dengan menggunakan strategi pencarian berikut; ‘{“joint
capsule release”(MeSH Terms) OR [“joint”(All Fields) AND “capsule”(All Fields) AND
“release”(All Fields)] OR “joint capsulerelease”(All Fields) OR [“capsular”(All Fields)
AND“release”(All Fields)] OR “capsular release”(All Fields)}AND {“bursitis”(MeSH
Terms) OR “bursitis”(All Fields)OR [“frozen”(All Fields) AND “shoulder”(All Fields)]OR
“frozen shoulder”(All Fields)}’ in PubMed on May11th 2014. Database Embase dan
Cochrane juga dicari dengan menggunakan strategi yang sama dan sumber rujukan dari jurnal
yang terpilih di scan untuk mencari penelitian yang lebih banyak lagi.
Kriteria inklusi
Penelitian klinis yang meneliti tentang arthroscopic capsular release untuk mengobati
frozen shoulder primer idiopatik; penelitian tersedia dalam bahasa Inggris.
Kriteria eksklusi
Artikel review; penelitian yang meneliti arthroscopic capsular release dalam
hubungannya dengan prosedur bedah lain ; penelitian dengan partisipan kurang dari 15 ;
publikasi ganda dari data yang ada.
 Penelitian pada pasien dengan frozen shoulder sekunder : 76 penelitian telah
teridentifikasi; 18 artikel dicatat untuk ulasan lebih lanjut berkaitan dengan kriteria
eligibilitas pada abstrak yang terpublikasikan.
Penilaian lebih dekat dari penelitian – penelitian tersebut menghasilkan : 2 penelitian
memasukkan data yang telah dipublikasikan dua kali; 4 penelitian tidak tersedia dalam
bahasa Inggris; 2 penelitian melaporkan hasil pada arthroscopic capsular release dan
dekompresi subacromial; 1 penelitian meneliti frozen shoulder primer dan sekunder secara
tercampur tanpa pemisahan analisis data.
Sembilan penelitian lolos untuk diulas dan hasil dari abstraksi data dirangkum pada
Tabel 1. Ulasan ini meliputi pengobatan 419 pasien dengan frozen shoulder. Semua
penelitian menunjukkan peningkatan yang cepat yang signifkan pada fungsi bahu post
operasi pelepasan kapsul. Lima penelitian menggunakan skor Constant-Murley sebagai
pengukuran outcome primer. Skor Constant-Murley adalah pengukuran yang biasa dilakukan
untuk fungsi bahu yang mana sayangnya mempunyai validasi yang lemah. Pengukuran
outcome lain yang sering digunakan dengan validassi yang lebih besar adalah oxford
shoulder score pada Smith et al. Likert score pada Le Lievre et al, dan American Shoulder
and elbow score pda Waszczykowski et al dan Baums et al. tidak ada penelitian yang
melibatkan kelompok kontrol yang membuat kelemahan yang cukup besar dalam hal
evidence base untuk tindakan arthroscopic capsular release. Secara keseluruhan, bukti yang
diulas menunjukkan bahwa arthroscopic capsular release nampaknya merupakan sebuah
terapi yang aman dan efektif yang dapat memberikan perbaikan yang cepat pada pasien
dengan frozen shoulder.
Manipulasi dibawah anestesi
Pada teknik ini general anestesi dilakukan dan kapsul sendi bahu diregangkan
perlahan dengan menggerakkan humerus menjadi fleksi, abduksi, dan dengan menggerakkan
rotasi eksternal pada humerus yang sudah teradduksi. Perhatian yang besar harus diberikan
untuk meminimalisir tekanan pada lengan dan memperluas permukaan lengan yang diberi
tekanan. Riiko terbesar pada prosedur ini adalah kerusakan iatrogenik pada lengan atas
meliputi fraktur humerus, dislokasi glenohumeral, robeknya rotator cuff, fraktur glenoid,
cedera pleksus brakialis, dan hematoma. Telah ditunjukkan pada artroskopi post manipulasi
bahwa gambaran khas yang terlihat adalah hemarthrosis dan robekan kapsul, tetapi lesi lain
juga sering terlihat, seperti robekan labral anterior posterior iatrogenik, ruptur subscapularis
parsial, dan ruptur labrum anterior. Manipulasi dibawah general anesthesi telah terlihat
sebagai penanganan yang ampuh. Namun demikian, hasil dari manipulasi ketika
dibandingkan dengan hydrodilasi dan injeksi steroid masih samar.
Penanganan non operatif
Hidrodilatasi (distensi arthrografik) : penanganan ini meliputi injeksi anestesi lokal
ke kapsul pada tekanan yang cukup tinggi untuk mendistensikan dan meregangkan kapsul
sendi. Prosedur ini pertama kali dijelaskan olehAndren et al tidak perlu dilakukan di ruang
operasi tetapi sering berhubungan dengan toleransi yang lemah karena nyeri yang disebabkan
oleh distensi. Ulasan sistematis cochrane milik Buchbinder et al yang mencari database
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, dan CENTRAL dari tahun 1966 hingga November 2006
untuk penelitian yang meneliti prosedur hidrodilatasi pada penanganan frozen shoulder.
Pencarian ini diulang dari November 2006 hingga Mei 2014 dan ada 7 penelitian tambahan
yang diidentifikasi, dimana 2 dari peneitian itu merupakan penelitian perbandingan acak.
Penelitian RCT Buchbinder et al pada 46 pasien membandingkan hidrodilatasi dengan
placebo dan menunjukkan peningkatan yang signifikan secara klinis maupun statistik pada
skor outcome fungsional (nyeri bahu dan index disabilitas) hingga 6 minggu setelah
intervensi tetapi hal ini tidak dipertahankan hingga folllow up selanjutnya.
Tiga penelitian membandingkan hidrodilatasi dengan steroid hingga injeksi steroid
intraartikular saja. Penelitian Gam et al dan Corbeil et al mempunyai kelemahan pada
konstruksi penelitian khususnya pada sistem pengacakan, eliminasi bias sistemik, dan
penghitungan besar sampel. Penelitian Tveita et al mempunyai konstruksi yang baik tetapi
skornya merlawanan dengan kriteria Consort. Gam et al, Corbeil et al, dan Tveita et al
semuanya gagal menunjukan perbedaan yang signifikan secara statistik pada outcome
fungsionalnya dibandingkan dengan injeksi steroid pada semua poin outcome. Gam et al
melaporkan peningkatan ROM bahu pada elompok hidrodilatasi dibandingkan dengan
kelompok steroid. Namun, pengukuran ROM yang kurang baik dan tidak tervalidasi tersebut
menjadikan hasil ini sulit untuk direkomendasikan. Khan et al membandingkan hidrodilatasi
dan fisioterapi terhadap fisioterapi saja pada 36 pasien pada penelitian acak dan unpowered
ini. Khan et al menunjukkan peningkatan ROM yang signifikan secara statistik pada 8
minggu tetapi tidak ada perbedaan pada skor VAS (Visual Analog Score).
Jacobs et al melaporkan hasil dari penelitian acak 3 arah membandingkan campuran
anestesi lokal volume kecil dan udara, steroid intraartikular, dan anestesi lokal dengan udara
dan steroid. Meskipun penelitian ini mengaku meneliti distensi artrografik, volume rendah
yang digunakan (3 ml udara pada kelompok distensi) berarti bahwa desain penelitian tidak
lolos dalam uji validitas. Mengingat bahwa semua penelitian komparatif menggunakan 20-40
ml salin, yang mana besarnya kurang kompresibel dibandingkan udara, nampaknya sangat
tidak mungkin kapsul pasien terdistensi dengan cara penelitian seperti ini.
Quraishi et al melaporkan hasil dari penelitian acak kecil yang membandingkan
hidrodilatasi terhadap manipulasi dibawah general anestesi. Meskipun tidak ditemukan
perbedaan pada kor Constant pada semua poin hingga 6 bulan setelah intervensi, kedua
kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan secara klinis pada intervensi
selanjutnya.
Efek samping utama dari hidrodilatasi adalah nyeri selama prosedur, meskipun Gam
juga melaporkan satu kejadian stroke yang dianggap tidak berkaitan dengan intervensi yang
dilakukan.
Ulasan sistematis dari hidrodilatasi menunjukkan bahwa teknik ini nampaknya ampuh
tetapi tidak ada bukti yang bagus untuk menyarankan pemilihan metode ini dibandingkan
dengan metode lainnya. Penelitian acak dengan kualitas tinggi yang membandingkan
hidrodilatasi terhadap perlakuan lainm seperti arthroscopy capsular release masih dibutuhkan.
Fisioterapi
Kebanyakan pasien awalnya disarankan untuk fisioterapi sebelum dirujuk ke dokter
bedah. Tujuan dibalik semua regimen adalah untuk mencegah pengurangan ROM lebih lanjut
dan untuk meningkatkan ROM pada bahu yang sakit. Mobilisasi pasif dan peregangan adalah
dua teknik yang paling sering dipilih. Meskipun fisioterapi adalah pengobatan lini pertama
yang sering dilakukan untuk froxen shoulder, masih sedikit bukti yang berkualitas yang
mendukung penggunaan metode ini. Ulasan Cochrane telah menunjukan bahwa literatur
terkini menunjukkan bahwa fisioterapi saja hanya memiliki sedikit keuntungan bahwkan
tidak memiliki keuntungan dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ada beberapa tambahan
yang sering dilakukan dengan fisioterapi seperti extracorporeal shockwave therapy, stimulasi
elektromagnetik, akupuntur dan penggunaan laser, tak satupun yang diteliti dengan RCT.
Injeksi steroid
Injeksi steroid adaah terapi yang paling sering terpakai dan tersedia untuk frozen
shoulder. Beberapa ulasan Cochrane telah menunjukkan bahwa lokasi dari injeksi
glenohumeral atau subacromial sangat bervariasi. Ulasan cochrane paling terkini
mengumpulkan informasi dari 36 penelitian yang sangat heterogen dan menyimpulkan bahwa
ada keuntungan jangka pendek terbaik dari injeksi steroid saja untuk frozen shoulder tetapi
evidence base nya lemah. Kesulitan pada ekstraksi efek steroid dari fisioterapi, sebuah
intervensi yang sering dikombinasikan pada penelitian telah lama dicatat.
Steroid oral
Pengobatan ini jarang diresepkan oleh dokter bedah, tetapi hingga saat ini, 5
percobaan telah dilakukan untuk meneliti terapi steroid oral, membandingkan steroid dengan
placebo, tidak diberi perlakuan, injeksi intraarticular, dan manipulasi dibawah general
anestesi. Penelitian – pemelitian ini telah diulas pada ulasan sistematis cochrane pada tahun
2006 dan menunjukkan bahwa ada keuntungan ringan jangka pendek (dibawah 6 minggu)
pada terapi steroid oral tetapi tidak bertahan hingga jengka waktu yang lama. Keuntungan
kecil jangka pendek ini harusnya diimbangi dengan efek samping dan risiko dari terapi
steroid oral.
Simpulan
Frozen shoulder adalah penyakit yang paling sering menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Meskipun lebih dari ratusan tahun telah diketahui definisi, diagnosis, dan patologi,
pengobatannya masih belum jelas. Ulasan dari evidence base terkini menggarisbawahi area –
area kunci untuk penelitian masa depan khususnya untuk meningkatkan peran arthroscopic
capsular release sebagai pengobatan. RCT dengan kualitas tinggi yang cukup memadai yang
membandingkan intervensi yang paling umum dengan prosedur palsu adalah cara ideal untuk
memperbaiki basis bukti saat ini. Namun penelitian ini sulit dibuat. Frozen shoulder dapat
menjadi kondisi yang sangat menyakitkan pada kasus yang parah, yang mana jika kelompok
kontrol adalah kelompok yang tidak diberi perlakuan, nampaknya hal itu menjadi tidak etis.
Mengingat bahwa membuat konstruksi penelitian yang bagus adalah hal yang sulit, area
optimal untuk penelitian selanjutnya adalah membandingkan perlakuan, seperti arthtroscopic
capsular release terhadap hidrodilatasi dengan RCT yang mempunyai kekuatan yang besar.