SOP PENGKAJIAN LUKA

1. Membaca catatan keperawatan : Tn S, Alamat:

2. Mempersiapkan diri, mengeksplorasi kekuatan dan kelemahan dalam diri
3. Mempersiapkan alat : sarung tangan steril dan bersih , pengaris, cotton bud steril,
4. Mencuci tangan dengan 6 langkah, cotton bud steril
5. Mempersiapkan diri bertemu dengan pasien
6. Memperkenalkan diri (Nama: Fistalina Sukmianti, Mahasiswa Profesi Ners UMY)
7. Mengklarifikasi nama : Tn. S Umur 60 tahun alamat : Bantul.
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan : “Tujuan dari tindakan pengkajian luka
ini adalah untuk melihat sejauh mana luka sudah membaik atau belum. Untuk
prosedural nanti waktunya kurang lebih 10-15 menit dan saya akan membuka
daerah luka serta melihat kondisi luka seperti ada atau tidaknya nanah, darah, serta
koreng selain itu juga melihat luas luka dan kedalaman luka” .
9. Memberi kesempatan klien untuk bertanya : “Tidak ada pertanyaan ?? kalau tidak
ada bisa saya mulai bapak ??”
10. Menyiapkan alat, menjaga privasi klien “ permisi ya bapak saya menutup tirai atau
pintu”.
11. Membaca bissmilah
12. Mengenakan sarung tangan bersih
13. Menurunkan pembatas tempat tidur pasien
14. Memposisikan klien
15. Mengkaji penyebab luka klien, pengobatan dan perawatan yang pernah dilakukan,
dan mengkaji support sistem: “Klien mengatakan penyebab luka disebabkan karena
luka akibat alat pancing yang tidak sengaja mengenai kakinya, dahulu sebelum
dibawa ke rumah sakit sudah pernah dibawa kealternatif untuk menjalani
pengobatan dan dioleskan obat oles, akan tetapi kembali kambuh karena pola
makanan yang tidak dijaga oleh klien, support sistem yang ada berasal dari
keluarganya untuk selalu memberikan pengobatan yang terbaik untuk klien”.
16. Mengkaji luas luka: “ mengambil pengaris kemudian mengukur panjang dan lebar
luka : 4 x 3”
17. Mengkaji kedalaman luka “ mengambil cottonbud sterill kemudian memasukan
dalam luka, kemudian diukur diatas pengaris = 7 cm.
18. Mengkaji kondisi luka “ adanya eksudat yang banyak, granulasi di ¼ luas luka,
tidak terdpat nekrotik, tidak terdapat inflamasi”.
19. Mengkaji periwound : “ terlihat berwarna pink dengan pigmentasi yang cukup baik”.
20. Mengkaji bau “ terdapat bau yang menyengat yang disebabkan oleh adanya
eksudat yaitu darah dan nanah”.
21. Mengembalikan posisi klien yang nyaman
22. Menaikan pembatas tempat tidur
23. Membereskan alat
24. Mengeksplorasi perasaan klien setelah dilakukan pengkajian luka: “ klien
mengatakan lega setelah mengetahui luka yang dia derita semakin hari semakin
membaik.
25. Menyimpulkan hasil kegiatan “ baik bapak, pengkajian untuk melihat kondisi luka
sudah selesai untuk nanti saya akan kembali lagi untuk melakukan perawatan luka,
nanti sebelum saya akan melakukan perawatan luka saya akan menyuntikan obat
untuk meredakan nyeri.
26. Mengevaluasi kondisi luka dan kenyamanan pasien : “dari hasil pengkajian tadi
untuk luka bapak panjang dan lebar luka : 4 x 3, kedalaman luka = 7 cm.adanya
eksudat yang banyak, granulasi di ¼ luas luka, tidak terdpat nekrotik, tidak terdapat
inflamasi, terlihat berwarna pink dengan pigmentasi yang cukup baik”, terdapat bau
yang menyengat yang disebabkan oleh adanya eksudat yaitu darah dan nanah”.
27. Memberikan pendkes “baik bapak kalau saya boleh memberi saran untuk bapak
tetap berusaha menggerakkan kaki agar nanah turun kebawah agar mudah untuk
diberikan selain itu untuk tetap menjaga kebersihan luka serta menjaga makanan
tinggi protein dan rendah gula untuk membuat luka lebih cepat sembuh “
28. Mengucap hamdalah dan mendoakan untuk kesembuhan pasien “ baik bapak,
saya permisi dulu untuk mempersiapkan alat untuk merawat luka, syafakallah ya
pak”.
 SOP PENGKAJIAN NYERI DAN MANAGEMENT NYERI

SOP PENGKAJIAN NYERI DAN MANAGEMENT NYERI

1. Tahap Preinteraksi : menyiapkan alat ( kertas pengkajian nyeri dan alat tulis), membaca
catatan medis keperawatan, mengeksplorasi kekuatan dan kelemahan dalam diri saya,
membaca bissmillah, mencuci tangan 6 langkah, dan bertemu dengan klien
2. Tahap orientasi :
a. Mengucapkan salam “ assalamualaikum”
b. Memanggil nama klien dan memverifikasi dengan nama yang ada direkam medis “Ny. S
umur 60 tahun alamat Pundong, Bantul”
c. Memperkenalkan diri “perkenalkan ibu nama saya fistalina sukmianti, saya mahasiswa
praktek dari keperawatan UMY”
d. Menjelaskan prosedur dan tujuan“pada pagi ini saya akan menanyakan terkait dengan nyeri
pada dada yang ibu rasakan ya ibu, dan saya nanti dengan terapi obat dan relaksasi saya In
Sya Allah akan membantu meredakan nyeri yang ibu rasa sehingga nanti ibu akan merasa
nyaman saat nyeri itu berkurang”
e. Kontrak waktu “ baik ibu untuk prosedurnya nanti dibutuhkan waktu kurang lebih 15-30
menit”
f. Menanyakan kesediaan, dan mempersilahkan bertanya “ baik ibu dari penjelasan saya tadi
apakah ibu bersedia? Jika iya sebelumnya ada yang ingin ibu tanyakan?”
g. Menjaga privasi klien “ permisi yaa ibu saya tutup tirainya dahulu”.
3. Fase kerja “
a. Melakukan pengkajian nyeri dengan “OPQRSTUV”
1) O: kapan nyeri itu timbul, seberapa lama nyeri timbul, seberapa sering nyeri itu timbul
2) P: penyebab nyeri itu dapat timbul, hal-hal yang membuat nyeri itu semakin bertambah atau
dapat berkurang ?
3) Q: rasa nyeri yang dirasakan seperti apa ? tertusuk, terhantam benda keras, dipukul?
4) R : daerah nyeri? Menyebar atau tidak ?
5) S : nyeri teringan yang pernah dirasakan, seberapa menganggu dari nyeri yang dirasakan
terhadap aktifitas yang dilakukan ?
6) T : terapi yang digunakan untuk mengurangi nyeri oleh pasien
7) U: dampak dari nyeri yang dirasakan pada dirinya ?
8) V: target hasil yang diharapkan pasien setelah mendapatkan treatement atau terapi pereda
nyeri ?
b. Melakukan teknik pereda nyeri :
1) Mengatur posisi klien : bertujuan untuk memperlancar sirkulasi dari darah pada bagian
tubuh tertentu sehingga suplai oksigen akan meningkat dan dapat mengurangi nyeri yang
dirasakan
a) Mengarahkan pasien untuk miring kiri atau kanan
b) Menaikkan bed pasien 45o
c) Menaikkan bed pasien 90o
2) Mengajarkan teknik nafas dalam : bertujuan untuk membuka (vasodilatasi) pembuluh darah
sehingga aliran darah lancar dan dapat mengurangi nyeri serta dapat menarik jumlah oksigen
 untuk disalurkan pada otak sehingga dapat membuat otak mengeluarkan hormon untuk
mengurangi nyeri
a) Menginstruksikan klien untuk menarik nafas lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
dan tahan selama 3 detik saat sebelum dikeluarkan ( teknik nafas dalam yang benar: saat
menarik nafas terlihat adanya tarikan otot dinding dada sehingga membuat dada terlihat
mengembang.
b) Ulangi prosedur tersebut sampai 3 kali
c) Menginstruksikan keklien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri yang dirasakan timbul
3) Mengajarkan teknik distraksi : bertujuan untuk mengalihkan pikiran dari pasien agar tidak
terfokus pada nyeri yang dirasakan.
a) Menanyakan ke klien tentang hal-hal yang suka dilakukan , misal membaca koran,
mendengarkan musik, bercerita dsb
b) Menginstruksikan klien untuk melakukan teknik distraksi saat nyeri timbul
4) Mengajarkan teknik guided imagry : bertujuan untuk membuka kembali memori jangka
pendek ataupun panjang yang menyenangkan sehingga otak dengan sendirinya akan
mengeluarkan hormon pereda nyeri.
a) Menanyakan hal-hal yang membuat klien merasa senang dan nyaman, misal : memori
bertamasya bersama keluarga, kegiatan kumpul dan bermain bersama anak.
b) Menginstruksikan klien untuk nafas dalam dan mengrilekskan semua badan dan tidak
memperdulikan lingkungan dan suara sekitar kecuali suara praktikan/instruktor
c) Memberikan sugesti postif, menginstruksikan klien untuk membayangan sesuatu yang indah
(ulangi sampe klien benar-benar bisa memasuki suasana tersebut)
c. Mengevaluasi hasil dari pengkajian dan managemen nyeri non farmakologi
4. Tahap terminasi :
a. Mengeksplorasi perasaan dan evaluasi tindakan managemen nyeri non farmakologi “ klien
mengatakan merasa lebih lega bisa menghilangkan nyeri yang dia rasakan tanpa
menggunakan obat”
b. Melakukan kontrak waktu selanjutnya “ baik ibu, nanti jam 12 saya akan menemui ibu lagi
untuk memberikan obat oral ya bu?”
c. Mengucap salam “ kalau begitu saya permisi ibu, assalamualaikum, syafakillah bu”.
d. Mencuci tangan
5. Dokumentasi
o S: klien mengatakan sebelum diterapi nyeri yang dirasakan disebabkan saat dia menarik nafas
dahak yang ada didalam dadanya tidak mampu keluar, dia merasakan nyeri setiap kali
menarik nafas dengan rasa nyeri seperti dipukul dibagian dada dengan skala 8, yang bisa
klien lakukan untuk mengurangi nyeri adalah beristigfar tetapi terkadang tidak mampu fokus
sehingga nyeri tetap dapat dia rasakan, klien merasa cemas dan gelisah serta merasa sangat
kesakitan saat ingin menarik nafas, dia berharap nyeri yang dia rasakan dapat berkurang
menjadi 5. Setelah diterapi nyeri yang dirasakan disebabkan saat dia menarik nafas dahak
yang ada didalam dadanya tidak mampu keluar, dia merasakan nyeri setiap kali menarik
nafas dengan rasa nyeri seperti dipukul dibagian dada dengan skala 5, klien sudah mulai
berkurang untuk perasaan cemas dan gelisah.
o O: klien tampak tidak nyaman, sesak nafas, cemas, dan gelisah
o A; nyeri teratasi sebagian
o P : kolaborasikan dengan terapi managemen nyeri farmakologi.