BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi

Malnutrisi adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan kurang nutrisi,
terutama energi dan protein. Malnutrisi energi protein (MEP) merupakan keadaan tidak
cukupnya masukan protein dan kalori yang dibutuhkan oleh tubuh atau dikenal dengan nama
marasmus dan kwashiorkor. Kwashiorkor disebabkan oleh kekurangan protein baik dari segi
kualitas maupun segi kuantitas, sedangkan marasmus disebabkan oleh kekurangan kalori dan
protein.

B. Etiologi

a. Penyebab langsung:
a) Kurangnya asupan makanan: Kurangnya asupan makanan sendiri dapat disebabkan oleh
kurangnya jumlah makanan yang diberikan, kurangnya kualitas makanan yang diberikan
dan cara pemberian makanan yang salah.
b) Adanya penyakit: Terutama penyakit infeksi, mempengaruhi jumlah asupan makanan dan
penggunaan nutrien oleh tubuh.

b. Penyebab tidak langsung:

a) Kurangnya ketahanan pangan keluarga: Keterbatasan keluarga untuk menghasilkan atau
mendapatkan makanan.
b) Kualitas perawatan ibu dan anak.
c) Buruknya pelayanan kesehatan.
d) Sanitasi lingkungan yang kurang.
C.Manifestasi klinis

Adapun tanda dan gejala dari malnutrisi adalah sebagai berikut:

1. Kelelahan dan kekurangan energi

2. Pusing
3. Sistem kekebalan tubuh yang rendah (yang mengakibatkan tubuh kesulitan untuk
melawan infeksi)
4. Kulit yang kering dan bersisik
5. Gusi bengkak dan berdarah
6. Gigi yang membusuk
7. Sulit untuk berkonsentrasi dan mempunyai reaksi yang lambat
8. Berat badan kurang
9. Pertumbuhan yang lambat
10. Kelemahan pada otot
11. Perut kembung
12. Tulang yang mudah patah
13. Terdapat masalah pada fungsi organ tubuh

D. Patofisiologi
Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor.
Faktor-faktor ini dapat digolong-kan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent
(kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang
peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan
Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan
hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mem-
pergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk
mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh
sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit,
sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi
setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di
 hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton
bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau
kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai
memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. Pada Malnutrisi, di dalam
tubuh sudah tidak ada lagi cadangan makanan untuk digunakan sebagai sumber energi. Sehingga
tubuh akan mengalami defisiensi nutrisi yang sangat berlebihan dan akan mengakibatkan
kematian.

E. Klasifikasi
Kurang Energi Protein, secara umum dibedakan menjadi marasmus dan kwashiorkor.

a. Marasmus
Maramus adalah suatu keadaan kekurangan kalori protein berat. Namun, lebih
kekurangan kalori daripada protein. Penyebab marasmus adalah sebagai berikut :
a) Intake kalori yang sedikit.
b) Infeksi yang berat dan lama, terutama infeksi enteral.
c) Kelainan struktur bawaan.
d) Prematuritas dan penyakit pada masa neonates.
e) Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang
cukup
f) Gangguan metabolism.
g) Tumor hipotalamus.
h) Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang
i) Urbanisasi.

b. Kwashiorkor
adalah suatu keadaan di mana tubuh kekurangan protein dalam jumlah besar. Selain itu,
penderita juga mengalami kekurangan kalori. Penyebabnya adalah :
1. Intake protein yang buruk.
2. Infeksi suatu penyakit.
3. Masalah penyapihan.
 Tabel Klasifikasi IMT Menurut WHO :

Klasifikasi IMT (kg/ m2)

Malnutrisi berat < 16,0
Malnutrisi sedang 16,0 – 16,7
Berat badan kurang/ malnutrisi ringan 17,0 – 18,5
Berat badan normal 18,5 – 22,9
Berat badan kurang ≥ 23
Dengan resiko 23 – 24,9
Obes I 25 – 29,9
Obes II ≥ 30

F. Tanda dan Gejala

Baik pasien dengan kurang gizi maupun gizi buruk, hampir selalu disertai defisiensi
nutrient lain selain kalori dan protein. Gejala yang timbul bergantung pada jenis nutrient yang
kurang di dalam dietnya, seperti :

a) Kekurangan vitamin A, akan menderita defisiensi vitamin A (xeroftalmia). Vitamin A

berfungsi pada penglihatan (membantu regenerasi visual purple bila mata terkena
cahaya). Xeroftalmia berlanjut menjadi keratomalasia (buta).
b) Defisiensi vitamin B1 (tiamin) disebut atiaminosis. Tiamin berfungsi sebagai koenzim
dalam metabolisme karbohidrat. Defisiensi vitamin B1 menyebabkan penyakit beri-beri
dan mengakibatkan kelainan saraf, mental, dan jantung.
c) Defisiensi vitamin B2 atau ariboflavinosis. Vitamin B2 atau riboflavin berfungsi sebagai
koenzim pernapasan. Kekurangan vitamin B2 menimbulkan stomatitis angularis (retak-
retak pada sudut mulut), glositis, kelainan kulit dan mata.
d) Defisiensi vitamin B6 yang berperan dalam fungsi saraf.
e) Defisiensi vitamin B12 dapat terjadi anemia pernisiosa. Vitamin B12 dianggap sebagai
komponen antianemia dalam faktor ekstrinsik.
 f) Defisiensi asam folat akan menyebabkan timbulnya anemia makrositik megaloblastik,
granulositopenia, dan trombositopenia.
g) Defisiensi vitamin C menyebabkan skorbut (scurvy). Vitamin C diperlukan untuk
pembentukan jaringan kolagen oleh fibroblast karena merupakan bagian dalam
pembentukan zat intrasel. Kekurangan vitamin C akan mengganggu integrasi dinding
kapiler. Vitamin C diperlukan pula pada proses pematangan eritrosit, pembentukan
tulang, dan dentin. Vitamin C mempunyai peranan penting dalam respirasi jaringan.
h) Defisiensi mineral seperti kalsium, fosfor, magnesium, zat besi, dengan segala akibatnya
missal osteoporosis tulang dan anemia, yang paling serius adalah kekurangan yodium
karena dapat menyebabkan gondok (goiter) yang merugikan tumbuh kembang anak.

G. Gambaran Klinis

Gambaran klinis anak penderita malnutrisi adalah sebagai berikut:

a) Pertumbuhan terganggu, berat dan tinggi badan kurang dibandingkan dengan anak
normal.
b) Perubahan mental (cengeng dan apatis).
c) Edema ringan maupun berat.
d) Gejala gastrointestinal, seperti anoreksia kadang hebat sehingga berbagai makanan
ditolak. Makanan hanya dapat diberikan melalui sonde.

Terkadang makanan yang sudah masuk dimuntahkan kembali. Diare hampir selalu ada. Hal
tersebut mungkin karena adanya gangguan fungsi hati, pancreas, dan usus. Sering terjadi
intoleransi susu sehingga pemberian susu menyebabkan diare bertambah.

e) Perubahan rambut, sering dijumpai baik bentuk bangun maupun warna. Khas pada pasien
kwashiorkor, rambut kepala mudah dicabut, tampak kusam, kering, halus, jarang, dan
berubah warnanya menjadi putih. Tetapi pada bulu mata lebih panjang dari anak normal.
f) Kulit pasien biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih dalam dan
lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan bersisik. Yang khas untuk penyakit
kwashiorkor yaitu crazy pavement dermatosis berupa bercak-bercak putih merah muda
 dengan tepi hitam yang ditemukan pada bagian tubuh yang sering tertekan, misalnya di
bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, dan lipat paha.
g) Pembesaran hati , kadang-kadang batas hati setinggi pusat. Hati teraba kenyal,
permukaannya licin dan tepinya tajam. Pada hati yang membesar terdapat perlemakan
hebat begitupun hati yang tidak membesar.
h) Anemia; bila pasien menderita cacingan, anemia lebih menjadi berat. Jenis anemia pada
pasien kwashiorkor yang terbanyak normositik normokrom, jumlah sel sistim
eritropoietik berkurang dalam sumsum tulang. Hypoplasia atau aplasia sumsum tulang ini
disebabkan oleh defisiensi protein dan infeksi yang menahun, defisiensi zat besi,
kerusakan hati, insufisiensi hormon, dan sebagainya.
i) Kelainan kimia darah; kadar albumin serum rendah, kadar globulin normal atau sedikit
meninggi, sehingga perbandingan albumin/globulin terbalik kurang dari 1. Kadar
kolestrerol serum rendah.
j) Pada biopsy hati ditemukan perlemakan yang kadang-kadang demikian hebat, hampir
semua sel hati mengandung vakuol lemak besar, sering ditemukan tanda fibrosis,
nekrosis, dan infiltrasi sel mononukleus.
k) Hasil autopsy pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan hampir semua organ
mengalami perubahan seperti degenerasi otot jantung, osteoporosis tulang, dan
sebagainya.

 manifestasi klinik marasmus pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan,
disertai dengan kehilangan berat sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor
pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang.
 manifestasi khusus klinik kwashiorkor tidak jelas tetapi meliputi letargi, apatis atau
iritabilitas. Bila terus maju, mengakibatkan pertumbuhan tidak cukup, kurang
stamina, kehilangan jaringan muskuler, bertambah kerentanan terhadap infeksi, dan
edema. Imunodefisiensi sekunder merupakan salah satu dari manifestasi yang paling
serius dan konstan. Misalnya campak. Penyakit yang relatif benigna pada anak gizi
baik, dapat memburuk dan mematikan pada anak malnutrisi.
F. Pemeriksaan Diagnostik

Pada data laboratorium penurunan albumin serum merupakan perubahan yang paling
khas. Ketonuria sering ada pada stadium awal kekurangan makan tetapi seringkali menghilang
pada stadium akhir. Harga glukosa darah rendah, tetapi kurva toleransi glukosa dapat bertipe
diabetic. Ekskresi hidroksiprolin urin yang berhubungan dengan kreatinin dapat turun. Angka
asam amino esensial plasma dapat turun relatif terhadap angka asam amino non-esensial, dan
dapat menambah aminoasiduria. Defisiensi kalium dan magnesium sering ada. Kadar kolesterol
serum rendah, tetapi kadar ini kembali ke normal sesudah beberapa hari pengobatan. Angka
amilase, esterase, kolinesterase, transaminase, lipase dan alkalin fosfatase serum turun. Ada
penurunan aktivitas enzim pancreas dan santhin oksidase, tetapi angka ini kembali normal segera
sesudah mulai pengobatan. Anemia dapat normositil, mikrositik, atau makrositik. Tanda-tanda
defisiensi vitamin dan mineral biasanya jelas. Pertumbuhan tulang biasanya terlambat. Sekresi
hormon pertumbuhan mungkin bertambah.

Diagnosa banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang menyebabkan
kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja, dan keadaan ketidakmampuan metabolik
untuk mensintesis protein.
1. IDENTITAS PASIEN

NAMA : NKS

JENIS KELAMIN : Perempuan

TANGGAL LAHIR : 18/12/11

USIA : 12 Tahun

ALAMAT : Br Kusambi Bunutan, Abang

NO CM : 01618077

TANGGAL MRS : 26/9/2013, Pkl 14.00 WITA

2. ANAMNESI
a. Keluhan Utama
 Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien rujukan RSU Karangasem dengan diagnosis observasi febris lama + malnutrisi + post
colostomy
 Pasien dikeluhkan demam sejak 10 hari SMRS (16/9/13) pk. 16.00. demam awalnya sumer-
sumer, semakin lama semakin tinggi. Demam turun dengan obat penurun panas kemudian
naik kembali. Menggigil (-), kejang-kejang(-).
 Muntah dikeluhkan sejak 6 hari SMRS, frekuensi 4-5 kali/hari. Volume ± 2-3 sendok makan
setiap kali muntah, warna kehijauan.
 Makan dan minum berkurang sejak sakit. Saat ini pasien tidak makan dan minum selama 3
hari (selama dirawat dirumah sakit RS Karangasem)
 Batuk, pilek, dansesak napas disangkal.
 BAB Selama ini dirangsang dengan memasukan selang didalam anus pasien.

c. Riwayat penyakit Terdahulu

 Sejak bulan Febuari 2013, pasien terdiagnosis hirschsprung’s desease di RSUP sangkalah.
 26 Februari 2013 → dilakukan colostomy
 28 Mei 2013 → dilakukan Operasi Duhamel Procedure dengan Modifikasi Adang Kosim
 Setelah itu pasien dikontrol kepoli bedah anak → terakhir kontrol bulan juli2013 →
dikatakan setiap kontor selau dilakukan businasi pada anus pasien.
 Pasien kemudian tidak pernah datang kontrol kembalidan dikatakan hanya bisa BAB bila
dilakukan rectal washing.
d. Riwayat Pengobatan Terdahulu
 Pasien dirawat di RS Karang Asem sejak 6 hari yang lalu karena demam, perut membesar
dan sulit BAB.

Mendapat terapi:

IVFD KaEN 3B

Cefoperazone sulbactam 3 x 200 mg (IV)

Paracetamol Intravena bila demam

Albumin 1 x 20 mg

Tranfusi PRC 1x 70 ml

NGT dekompresi → keluar cairan kehijauan

e. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien
 Hipertensi (-), diabetes(-), kejang(-), setrok (-).

f. Riwayat Pribadi/sosial/lingkungan
 Pasien merupakan anak pertama

g. Riwayat Imunisasi
 BCG 1X, Polio 4X, Hepatitis B 4X, DPT 3X, Campak 1x.

h. Riwayat perkembangan

Menegakan kepala : lupa

Membalikan badan : 6 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 15 bulan

Bicara : 18 bulan

i. Riwayat Nutrisi

ASI : 0 bulan sampai sekarang frekuensi on demam

 Susu Formula :-

Bubur susu : sejak usia 17 bulan, frekuensi 3 x sehari

Nasi Tim : sejak usia 17 bulan, frekuensi 3 x sehari

Makanan Dewasa : sejak usia 11 bulan, frekuensi 1 x sehari

FOOD RECALL 24 JAM

Nasi : 1 x 100 gram

Ikan : ½ potong

Asupan Energi : 225 kkal

Protein : 7 gram

3. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESEN

Kesan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : E4V4M5 (13/13)

Nadi : 128 x/ menit regular, isi cukup

Laju Napas : 34x/menit, reguler

˳
Suhu Axila : 37,9 c

SpO2 : 98 % dalam udara ruangan

Skala nyeri :2

STATUS GENERAL

KEPALA : Normocephali, old man face (-), rambut jagung(-)

MATA : konjungtiva pucat (+), ikterus (-), pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+

THT :

 Telinga : Sekret (--), membrane timpani kanan trrtutup serumen, kiri intak, refleks
cahaya(+)
  Hidung : napas cuping hidung (-), secret(-).
 Tenggorokan : faring hiperemis(-), T1/T1 hiperemis (-)

MULUT : Bibir Sianosis(-), mukosa basah(+)

LEHER : pembesaran kelenjar(-), kaku kudu(-)

THORAX COR : Iga gambang (+)

Inspeksi : Precordial bulging (+), Ictus Cordis tampak di ics IV MCL Sinistra

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics IV MCL Sinistra, kuat angkat (+)

Auskultasi : S1 & S2 normal, regular, Murmur(-)

PULMO

Inspeksi : bentuk N, Simetris statis/dinamis, retraksi(-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Perkusi : perkusi paru sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler+/+, rales -/-, wheezing-/-

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (+), scar operasi(+), daram contour(+),

Auskultasi : Peristaltic (+) normal

Palpasi : distensi(+), nyeri tekan(+), turgor kulit segera kembali, meteorismus(+)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

EKTREMITAS : akral hangat (+), cefirali refill time < 2 detik, edema(-)

GLUTEAL : Baggy Pants (+)

KULIT : Normal, petekie(-), sianosis(-)

STATUS ANTROPOMETRI

BB : 6.5 kg

TB : 98 cm
LK : 44 cm

LILA : 8 cm

BBI : 9 kg

WHO Anthro:

BB/U : -5.34 SD → Severely Malnutrision

TB/U : -5.17 SD → Severely Stunded

BB/TB : -3.71 SD → Severely wasted

LK/U : -7,08 SD

LLA/U : -31.3 SD

Status gizi berdasarkan waterlow: 72,2% (gizi kurang)

DIAGNOSIS KERJA

Suspek sepsis + distensi abdomen e.c causa suspek ileus obstruktif + post Duhamel procedure modifikasi
adang kosim + gizi buruk kondisi III tipe Maramus.

PLANNING TERAPI

10 langkah tata laksana gizi buruk

1. mencegah dan mengatasi hipoglikemia → saat ini terpasang IVFD RLD5

2. mencegah dan mengatasi Hipotermia → observasi vital sign (suhu)
3. mencegah dan mengatasi dehidrasi→ ini terpasang IVFD RLD5 sesuai dengan kebutuhan
maintenance
4. memperbaiki gamgguan keseimbangan elektrolit
5. mengobati infeksi→cefoperazone sulbactam 50 mg/kgBB/kali → 3 x 350 mg(IV)
6. memperbaiki kekurangan gizi Mikro (tanpa Fe)→ rencana vitamin A 200.000 IU hari I,II,XV,
vitamin C 1x 40 mg

tunda karena

vitamin B complex 1x1 tablet

asam folat hari I: 5 mg selanjutnya 1x1 mg

7. memperbaiki makanan untuk stabilisasi transisi→ sementara pasien dipuaskan

 kebutuhan kalori 100kkal/kgBB/Hari→ 300kkal/hari
  kebutuhan protein 1.5 g/kg BB/hari → 13.5 gram/hari

8. memberikan makanan untuk tumbuh kembang

9. memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

10. mempersiapkan untuk tindak lanjut dirumah

Total pariental nutrition diberikan dengan cara : Kebutuhan cairan 130 mg/kgBB/kali→ 845 ml/hari

 puasa sementara
 aminofusin paed 5% 0.5 g /kgBB/hari→ 3,25g/hari (65 ml/hari diberikan dengan syringe
pump dengan kecepatan 2.7ml/jam
 IVFD D 10% 730 ml
+ NaCl 3% 26 ml
+ Kcl 7,46% 13 ml 30 tts mikro/menit
+ Ca. glukonas 10% 13 ml

PLANNING DIAGNOSIS

 Cek DL, CRP, LFT, BUN/SC, Elektrolit, BS, Blod Smear, retikulosit, SI, TIBC, Feritin
 Cek kultur darah 2 sisi
 Cek urin lengkap & feses lengkap
 Konsul bedah anak

HASIL PEMERIKSAAN DARAH

 LENGKAP

KIMIA DARAH
 HASIL PEMERIKSAAN FESES

LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN URINALISIS

HASIL DARI FOTO BOF
  Tampak dilatasi dan penebalan dinding usus
 Tak tampak gambaran coiledspring dan hering bone, maupun udara diluar countour usus
 Tak tampak bayangan gas usus di calvum pelvis
 Tak tampak bayangan radioopaque disepanjang trakttus urinarius
 Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas
 Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
 Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Jawaban konsul bedah anak

 Pada pemeriksaan didapatkan: distensi (+), muntah kehijauan(+), NGT keluarcairan kehijauan(+)
 Dilakukan rectal tussay → tonus spincterani (+) baik, keluar feses cair menyemprot, bercampur
pada feses kertas, darah(-)
 Pasien akan dirawat bersama
 Dilatasi anus berkala
 Rectal washing dengan NaCl 0,9%
 Terapi lain sesuai TS pediatri

PROBLEM LIST

 SSP :-
 Kardiovaskuler : tarkipadri(+)
 Respirasi : takipne (+)
 Gastrointestinal
- Muntah(+), NGT kehijauan (+)
- Distensi abdomen ec ileus obstruksi letak rendah
- BAB hanya bisa dilakukan dengan rectal washing
  Infeksi : SIRS +1
- Instabilitas Suhu (+)
- Takikardi (+)
- Takipneu (+)
- CRP meningkat (+)
 Hematologi : anemia hipokromik mikrositer ec suspek anemia defesiensi besi dd/ penyakit
kronis
 Metabolic
- hipoalbuminemia
- hipokalemia
- hipocalcemia
- hipertrigliseridemia
 Nefrologi : Suspek ISK ( Bisa juga diakibatkan cara pengambilan urine yang tidak memadai)
 Nutrisi : gizi buruk kondisi III tipe maramus

DIAGNOSIS
Supses sepsis (A41.9)+ Distensi abdomen et causa ileus obstruksif letak rendah ( R19.8) + Post
Duhamel Prodecure modifikasi adang kosim + gizi buruk kondisi III tipe Maramus (E41)

TERAPI

 Kebutuhan kalori 100 kkal/kgBB/hari→ 900 kkal/hari

 Kebutuhan protein 1,5g/kgBB/hari → 13,5g/hari
 Total parental nutrition
- Kebutuhan cairan 130 ml/kgBB/hari →845 ml/hari
- Aminofusin paed 5% 0,5g/kgBB/hari → 3,25 g/hari

(65 ml/hari diberikan dengan syringe pump→ kecepatan 2,7 ml/jam

 IVFD D10% + 370ml + NaCl 3% 26 ml +Kcl 7,46% 13ml + Ca glukonas 10% 13 ml→30 tts/menit
(mikro)
 ˳
Paracetamol 65 mg (intravena) bila suhu > 38 C , Dapat diulang tiap 4 jam + kompres hangat
 Cefoperazone sulbactam 50mg/kgBB/kali→350mg/8jam

MONITORING

 Tanda vital
 Tanda Dehidrasi
 Balans cairan