UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal pengkajian : 4 April 2018

Jam : 13.00 WITA

Data Pasien
- Nama (inisial) : An. A
- Usia / tanggal lahir : 15 tahun / 01-11-2002
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Kelayan A
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : -
- Diagnosa medik : MDS
- No. medical record : 1.37.24.xx
- Tanggal masuk : 1 April 2018

Keluhan Utama : perdarahan pada gusi

Riwayat kesehatan :
Pasien mengeluh sering perdarahan digusi terutama jika menggosok gigi sehingga dibawa ke
rumah sakit tanggal 1 April 2018. Pasien juga mengatakan sesak napas dan lemah jika
beraktivitas berat. Ayah pasien mengatakan pasien pucat jika beraktivitas berat sehingga
hanya bisa tidur dan jalan-jalan ringan saja. Pasien memang sering bolak balik rumah sakit
sejak ± 1 tahun yang lalu dengan masalah yang sama dan awalnya sering mengalami lebam
(mudah memar) di tubuhnya. Saat pengkajian, suhu 37,3 oC, nadi 90 x/m, respirasi 24
x/menit, dan SpO2 97%. Pasien sudah dua kali menjalani pemeriksaan BMP (Bone Marrow
Puncture)
- Skala aktifitas 2 diawasi orang lain (1-5)
- Pemeriksaan fisik:
Inspeksi: pasien tampak lemah, sklera dan bibir tampak anemis
Palpasi: taktil fremitus simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi: sonor
Auskultasi : vesiculer lemah

- Hasil Lab:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8.9 * 12.00 – 16.00 g/dl
Leukosit 3.87* 4.00 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.22 * 4.00 – 5.50 juta/ul
Hematokrit 24.9 * 32.00 – 44.00 vol%
Trombosit 14* 150-450 ribu/ul
RDW-CV 15.1 * 12.1-14.0 %
MCV 77.6 75.0-96.0 fl
MCH 27.6 * 28.0-32.0 pg
MCHC 35.7 33.0-37.0 %
Faal Lemak dan Jantung
LDH 579* 225-450 U/L
Hati
SGOT 56* 0-46 U/I
SGPT 22 0-45 U/I
Ginjal
Ureum 16 10-50 mg/dL
Creatinin 0.65 0.6-1.2 mg/dL
Asam urat 1.59 2.4-5.7 mg/dL

- Hasil pemeriksaan sumsum tulang

Gambaran sumsum tulang dan darah tepi mengesankan suatu Myelodysplastic
Syndrome type Refractory Anaemia with exccess blast (MDS-RAEB)

- Terapi yang telah diberikan:

Transfusi TC 6 kolf
Transfusi PRC 2 kolf
PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW LEARNING
ISSUE
DS: Diagnosa keperawatan MDS (myelodyplastic syndrome) Diagnosa 1 : - Bagaimana Mencari referensi
- Pasien mengatakan yang mungkin muncul : Batasan karakteristik: intervensi terbaru terkait
sesak napas dan 1) Intoleransi aktivitas DS: keperawatan dengan intervensi
lemah jika b.d - Disebabkan oleh mutasi pada - Pasien mengatakan dari diagnosa keperawatan dari
beraktivitas berat ketidakseimbangan sel sumsum tulang belakang  sesak napas dan keperawatan diagnosa yang
- Ayah pasien antara suplai dan kerusakan sumsum tulang lemah jika yang muncul ditegakkan, serta
mengatakan, pasien kebutuhan oksigen belakang  hematopoiesis beraktivitas berat tersebut? penatalaksanaan
pucat jika terhambat  jumlah trombosit, - Ayah pasien secara medis untuk
beraktivitas berat 2) Risiko perdarahan leukosit, eritrosit turun  mengatakan, pasien kasus MDS
- Ayah pasien dengan faktor risiko hipoksia  risiko anemia  pucat jika
mengatakan, koagulopati inheren lemah, lelah, pucat  beraktivitas berat,
Pasien hanya tidur (trombositopenia) Intoleransi Aktivitas hanya tidur dan
dan jalan-jalan jalan-jalan ringan,
ringan, dan tidak 3) Risiko infeksi - Trombosit yang turun dan tidak bisa
bisa banyak dengan faktor risiko (<100.000)  faktor banyak beraktivtas.
beraktivtas leukopenia dan pembekuan darah turun  DO:
- Pasien mengatakan penurunan Risiko Perdarahan - Pasien tampak
jika menggosok hemoglobin lemah
gigi, bisa terjadi - Pasien tampak
- Penurunan jumlah dan fungsi
perdarahan berbaring di
leukosit  daya tahan tubuh
tempat tidur
menurun  Risiko Infeksi
DO: - Skala aktifitas 2
- Pasien tampak diawasi orang lain
lemah (1-5)
- Pasien tampak - Sklera tampak
berbaring di anemis
tempat tidur - Bibir tampak
- Skala aktifitas 2 anemis
diawasi orang lain - Tanda vital pasien:
(1-5) Nadi : 90x /
- Tanda vital menit
pasien: Suhu: 37,30C
Nadi: 90x / menit RR: 24 x/ menit
 Suhu: 37,30C Spo2 : 97%
RR: 24 x/ menit - Hasil
Spo2 : 97% Laboratorium:
Hb : 8.9 g/dl
Pemeriksaan fisik: Leukosit : 3.87
- Inspeksi: pasien ribu/ul
tampak lemah, Eritrosit : 3.22
sklera dan bibir juta/ul
tampak anemis Hematokrit: 24.9
- Palpasi: taktil vol%
fremitus simetris, Trombosit : 14
nyeri tekan (-) ribu/ul
- Perkusi: sonor
- Auskultasi : Diagnosa 2 :
vesiculer lemah Faktor risiko :
- Pasien mengatakan
- Hasil jika menggosok
Laboratorium: gigi, bisa terjadi
Hb : 8.9 g/dl perdarahan
Leukosit : 3.87 - Trombosit : 14
ribu/ul ribu/ul
Eritrosit : 3.22
juta/ul Diagnosa 3 :
Hematokrit: 24.9 Faktor risiko :
vol% - Penurunan Hb
Trombosit : 14 (Hb: 8.9 g/dl)
ribu/ul
 Banjarmasin, April 2018
Perseptor Akademik

Muhsinin, Ns., M.Kep., Sp. Anak