NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI SOAP

KEPERAWATAN
1. 24 Mei 2018 S : klien menyatakan
bahwa nyeri nya telah
Rasa Nyeri berkurang.

DS :
- Klien mengeluh nyeri O : Klien tampak lebih
pada perut bagian tenang/rileks dan skala
tengah karena luka nyeri turun dari 6
menjadi 4
operasi.
- Klien mengeluh sering
terjaga dan tidak A : tujuan dari
nyenyak karena sakit implementasi
keperawatan pada
diagnosa ini tercapai.

DO :
- Klien tampak meringis P :
kesakitan bila bergerak
- Klien terlihat selalu - melakukan
melindungi area nyeri pengkajian nyeri
dengan tangan. berkala

- Nyeri di rasa
bertambah pada malam - obs ttv
hari

- tetap melanjutkan
plan kemarin sehingga
nyeri pasien dapat
semakin berkurang.

2. Kebutuhan Oksigen S:-

DS:-
O : berdasarkan hasil
DO :
pemeriksaan lebih
- Konjungtiva Pucat lanjut pasien tidak
tampak lemas dan
- Hb : 11,4 (rendah) pucat, Hb dan denyut
nadi nya sudah
- P = 110x/ mnt mengalami
peningkatan meskipun
belum mencapai angka
normal.
 A : Tujuan tercapai
sebagian. Karena hb
dan denyut nadi masih
belum mencapai
normal

P : melanjutkan
rencana kemarin yaitu
dengan pemberian
suplemen penambah
darah, makanana yang
banyak mengandung
zat besi.

3. Kebutuhan Nutrisi S:-

DS : -
DO : O : protein dan
albumin mengalami
- Protein : 5,82 peningkatan
- Albumin : 2,89

A : tujuan tercapai
sebagian karena belum
normal

P:

-melakukan plan
kemarin yaitu infus
kebutuhan nutrisi jgn
cuma RL

- penkes kebutuhan
nutrisi

- makanana bernutrisi
tinggi
4. DS :
- Klien sering bertanya S : klien sudah
mengerti dan
tentang penyakitnya dan
memahami tentang
lukanya, klien selalu
penyakitnya.
mengatakan ingin segera
sembuh.
O : klien sudah tidak
terlalu gelisah dan
DO: cemas

- Klien tampak gelisah

dan cemas A : tujuan nya tercapai
sebagian

P : melakukan plan
kemarin yaitu dengan
mengkaji skala nyeri
secara berkala, teknik
nafas,

5. DS : S : Klien menyatakan
tidurnya sudah
- Klien mengeluh lumayan nyenyak
sering terjaga dan tidak
nyenyak karena sakit
O : nyeri sudah
berkurang pada malam
DO : hari

- Nyeri di rasa
bertambah pada malam A: tujuan sebagian
hari tercapai, karena
tidurnya belum
sepenuhnya nyenyak

P : teruskan plan
kemaren, pemberian
makanan yang memicu
ngantuk, baca novel
atau buuku,
6. Risiko infeksi S:-

DS : -
O; diaporesis
DO:
berkurang (keringat
- luka masih tampak yang dikeluarkan
basah dan keluar pus, berkurang), luka sudah
keing
tampak diaporesis, di
balut dengan perban.
- terpasang kateter A: tujuan tercapai
sebagian karena
-terpasang infus keringat akibat rasa
sakit masih
dikeluarkan.

P : melanjutkan plan
kemarin, perawatan
luka steril, penkes
perawatan luka.

7.