ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. E (50 TH) DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR

DI RUANG 23 PSIKIATRI RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Jiwa di Ruang 23 Empati
RSSA Malang

Oleh :
Nurul Aisyiyah Puspitarini
NIM 170070301111026
Kelompok 1

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : .Ruang 23 Empati Tanggal Dirawat : 23 Januari 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. E (P) Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2018
Umur : 50 tahun RM No. :1102611xx
Alamat : Wagir Kab Malang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informasi : Klien, Keluarga dan RM

II. ALASAN MASUK

Data Primer: klien mengatakan dibawa ke RS oleh Ayahnya karena badan
terasa lemas, nyeri perut dan kepala terasa berat
Data Sekunder: keluarga mengatakan bahwa klien dibawa ke RS karena
klien ditemukan di lantai jam 03.00 pagi dan 2 hari terakhir berbicara
ngelantur
RM: klien dibawa ke RS karena klien 2 hari terakhir bingung, sedih
memikirkan masa lalunya

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 minggu lalu klien kontrol di RS Wagir dengan riwayat Skizofrenia. Klien
biasanya mendapatkan obat CPZ 1x1, Haloperidol 2x1 tab, Natrium
diclofenac 3x1. Klien merasa obat CPZ nya berbeda dari biasanya, karena
saat diminum 1 kali klien mengeluh tidak dapat tidur dan terus gelisah.
Klien tidak mau meminum obat tersebut sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 2
hari yang lalu klien semakin bingung dan berbicara ngelantur dan terus
memikirkan masa lalunya dan oleh ayah klien dianjurkan minum obat.
Namun keluhan klien bertambah yaitu tambah ngelantur dan bingung Pada
hari ini pkl 03.00 klien ditemukan tergeletak di lantai, Ayah mencoba
membangunkan dan klien sadar dengan keluhan kepala terasa berat, perut
sakit dan badan lemas. Ayah klien memanggil bantuan ke RT untuk
 mengantar ke RSSA. Pada pkl. 05.00 pagi klien dibawa ke IGD RSSA dan
dilakukan pemeriksaan. Klien dirujuk ke ruang 23 Empati RSSA Malang.
Ketika pasien dipindahkan ke 23 Empati klien ditempatkan di kamar
emergensi 1. Klien terpasang ibfus di tangan kanan NS 0,9% 20 tpm.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya tidak
Bila ya, Jelaskan
Pada tahun 1986 klien terkena Skizofrenia karena terdapat masalah di
pekerjaannya difitnah mengambil uang kantor sebanyak 12.000.000.
selain itu klien juga terdapat masalah percintaan dengan teman
lelakinya yang mennggalkannya.
Klien juga di PHK dari pekerjaannya pada tahun 1986 karena tempat ia
bekerja bangkrut. Klien masuk Rumah Sakit di Surabaya. Karena
berbicara ngelantur.
Pada tahun 1990 klien berobat ke RS Soetomo dan MRS selama 7 hari
karena berbicara ngelantur. Setelah itu klien sebanyak 4 kali masuk
rumah sakit karena berbicara ngelantur.
Pada tahun 2003 klien MRS di RSSA dengan keluhan berbicara
ngelantur dan klien masuk ke dalam sumur. Sehingga dibawa ke RSSA.
Pada tahun 2012 klien juga kambuh berbicara ngelantur. Klien dirawat
di RSSA di ruang 23E.
Pada tahun 2016 klien terakhir MRS di RSSA karena keluhan yang
sama berbicara ngelantur.
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang) ya √ tidak
Bila ya, Jelaskan
Klien tidak mempunyai penyakit fisik
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia
Saksi/ usia
1. Aniaya fisik √ 19
√ 23

2. Aniaya seksual
√ 19

3. Penolakan
√ 34 √ 19 √ 33

4. Kekerasan dalam
keluarga

5. Tindakan kriminal

Jelaskan:
Klien saat umur 23 tahun pernah memukul bosnya karena telah
menuduh menggelapkan uang.
Klien pernah menjadi saksi aniaya fisik di kantornya.
klien mengalami aniaya seksual saat umur 19 tahun dengan teman
lelakinya
Klien pernah mengalami penolakan di keluarga yang tidak setuju
menjual rumah
Klien pernah mengalami penolakan karena dipecat dari pekerjaannya
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual):
Jelaskan: klien mengalami difitnah oleh bos di kantor dealer sepeda
motor menggelapkan uang sebesar 12.000.000
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir, Ketidakefektifan Koping
7. Kesan Kepribadian klien:
√ extrovert introvert lain-lain : ......................................
Penjelasan:
Klien mengatakan sering bercerita dengan kedua orang tua dan
saudara-saudaranya
 Keluarganya mengatakan klien sedikit tertutup namun saat rutin minum
obat klien terbuka dengan masa lalunya
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya √ tidak
Hubungan Keluarga Gejala Rwt Pengobatan/Perawatan
................................ ................................ ...........................................
................................ ............................... ..........................................
................................ ............................... ...........................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian
tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Rambut klien berwarna hitam, persebaran rambut merata, rambut tidak
bau. Mata simetris. Konjuctiva ananemis, tidak ada tanda peradangan,
hidung klien bersih, tidak ada sekret. Wajah tampak kotor. Bibir klien
berwarna kehitaman dengan mukosa lembab, gigi klien sedikit kotor, tidak
ada karies gigi. Leher klien simetris, trakea berada di tengah, dada klien
bersih, payudara simetris, tida ada deformitas. Tangan kanan terpasang
infus NS 0,9% 20 tpm. kekuatan otot 5/5, kulit tampak kotor, Kuku agak
panjang dan berwarna hitam dan belum dipotong. Klien tampak gemetar
saat berjalan
Penampilan pakaian:
Klien menggunakan rok biru dan atasan putih. Penampilan klien tampak
kotor. Keluarga mengatakan klien belum mandi
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri (Berdandan)
2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
√ compos mentis apatis/ sedasi
somnolensia
sopor subkoma koma
  Kwalitatif
tidak berubah √ berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan .......................
hipnosa disosiasi: sebutkan ................................
Jelaskan :
- Kesadaran secara kuantitatif compos mentis GCS 456, pasien
merespon rangsangan yang diberikan.
- Kesadaran secara kualitaif berubah karena klien terkadang
melamun dan diajak berbicara klien terdiam
- Relasi : saat pengkajian suara psien terdengar sangat kecil dan
kontak mata kurang
- Limitasi : pasien ingin mandi dan saat setelah mandi klien
mengganti pakaian di dalam ruangan dengan menutup gorden dan
pintu.
- Penilaian Realitas : Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah
mendengar suara-suara yang orang lain tidak bisa dengarkan. Klien
mengatakan suara yang didengar adalah laki-laki dari masa lalunya
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Waktu:
P : Ibu sekarang hari apa ?
K : selasa
P : Ibu tahu sekarang tanggal berapa?
K : 23 mungkin
P : Ibu ingat tanggal lahir Ibu?
K : 15 Mei 1968

Tempat:
P : alamat rumah Ibudimana?
K : Wagir
P : Ibu tau sekarang sedang berada di mana?
K : di Rumah sakit
 Orang:
P : Ibu itu yang nemenin siapa ?
K : adik dan ayah
P : Ibu masih ingat nama saya?
K : mbak nurul

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan berdasarkan data

Orientasi

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
√ hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase √ tremor
gagap stereotipi mannarism
katalepsi akhopraxia command automatism
atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif
lain-lain, sebutkan

Jelaskan :
Klien mengatakan saat dirumah banyak yang dilakukan memasak,
membersihkan rumah, dan belanja ke pasar dengan ayahnya
Saat di rumah sakit klien tremor saat berjalan
Masalah keperawatan : Kelemahan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar √ labil
√ inadequat anhedonia marasa kesepian
eforia ambivalen apati
marah √depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
 Jelaskan :
 Klien mengatakan ingin suara-suara itu pergi karena sangat
membenci orang tersebut
 Klien mengatakan sedih jika mengingat masa lalunya
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping

6. Persepsi
√ halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi :
√ pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan
lain-lain, sebutkan............

Jelaskan :
- Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara yang orang lain
tidak bisa mendengarnya. Klien mengatakan suara yang didengar
adalah suara laki-laki yang bernama Taufik. Saat perawat
menanyakan apa yang dikatakan oleh suara itu, saat kapan suara itu
muncul, berapa lama suara itu muncul dan apa yang dilakukan
pasien ketika suara itu muncul pasien mengusir suara-suara tersebut.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori
7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas √ blocking pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi
lainnya, sebutkan
Jelaskan :
Ketika ditanya tentang kenaoa klien di bawa ke rumah sakit, klien
menjelaskan dengan urut dan mengingat semua yang terjadi, namun
 ditengah-tengah bercerita klien berhenti sejenak tanpa ada gangguan
eksternal dan dilanjutkan kembali
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : Isi pikir klien yaitu miskin isi pikir yang dibuktikan dengan klien
belum mampu menjawab pertanyaaan yang diberikan perawat
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Bentuk Pikir
√realistik nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan :
 Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit Karena dibawa ke rumah
sakit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya
ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
 Jelaskan :
P : Ibu dulu kerjanya dimana ?
K : Pertama saya kerja di PT palmbom kerja dagang pasta gigi.
P : kapan itu bu?
K : lulus SMA sekitar 19 tahun
P : Bu , kenapa ibu datang kerumah sakit?
K : ya saya sakit gelisah dan tidak bisa tidur
P : katanya ibu di rumah jatuh di lantai ya ?
K : iya tadi di rumah atas
P : Ibu kenapa bisa gelisah ?
K : tidak minum obat karena obatnya ganti pas periksa di RS wagir
P : Tanggal berapa bu periksanya?
K : seminggu, sekarang 23, 22, 21, 20, 19, 18, 17, 16
P : bulan ini ya bu?
K : Januari
Klien dapat mengingat dan menyebutkan kejadian yang dialami klien 1
minggu dan tadi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan berdasarkan data
memory

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak
mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Ketika pasien di ajak untuk bicara, pasien sesekali memandang kearah
lain dan kadang sesekali menunduk.
P : Bu, 15 ditambah 2 berapa mas?
K : 17 mbk
P : Bu misalkan Bu Endah punya uang 50 ribu trus di pakai membeli baju
30 ribu. Sisa uangnya berapa Bu?
K : 20rb
P : nah kalo uang 20ribu nya di pakai beli nasi 10rb, sekarang sisa berapa
mas?
K : 10rb (namun pandangan kea rah lain
Masalah keperawatan : Konfusi Akut
 10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
P : Bu sudah mandi
K : belum, saya ingin mandi
P : sekarang ta bu?
K : iya mbak
P : mau disini atau di kamar mandi?
K : di kamar mandi saja nggak enak disini
P : baik saya bantu ya bu
K : iya makasih mbak
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita √ menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan :
Klien menyalahkan orang-orang di masa lalunya yang membuat sekarang
tidak menikah dan tidak bekerja
Masalah keperawatan : ketidakefektifan regimen terapetik

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
√ kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
Klien kooperatif namun terkadang kontak mata melihat kearah lain
Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosial

VI. FISIK
1. Keadaan umum: klien tampak lemah dan gemetar, kesadaran compos
metis, GCS 456
2. Tanda vital: TD : 120/ 90 mmHg N: 24 X/ Menit S: 36,5 0C P: 88
3. Ukur: TB : 151 cm BB : 40 kg turun naik
4. Keluhan fisik: √ tidak ya
Jelaskan : klien tidak mengeluhkan apapun terkait kondisi fisiknya
5. Pemeriksaan fisik:
A Kulit
Warna/Tekstur cokelat dan kulit kaki dan tangan bersih.
Suhu/Turgor/Edema 36,5 °C, turgor kulit baik (CRT< 2 detik), edema (-)
B Struktur Asesoris
Warna/ Hitam dan keputihan /bersih/ pertumbuhan merata
Kebersihan/Distribusi
Tekstur/kualitas rambut Tipis, halus
Warna/tekstur /hygiene Warna hitam/ halus / bersih namun panjang
kuku
C Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada inflamasi/ hipersalivasi
Cervikal Tidak ada pembengakakan/pembesaran
Aksila Tidak ada pembengkakan/pembesaran
Inguinal Tidak ada benjolan
D Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk bulat lonjong, simetris,
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Bersih
E Leher
Bentuk Normal.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Arteri karotis Teraba jelas, denyut arteri karotis teraba kuat
F Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/ sejajar, tidak
terdapat hematom
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, Klien menutup mata, kelopak
kelopak mata mata normal,
Konjungtiva/sklera Konjungtiva berwarna merah muda
Kornea/Iris Kornea jernih
Pupil Isokor
G Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Bersih
Letak pinna Bentuk simetris
 Kanal Tidak terkaji
Pendengaran baik
H Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak jadi pembesaran,
bentuk simetris
Anterior Vestibula Bersih
I Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna merah, mukosa bibir kering (-), lesi (-)
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering (-), gusi berwarna merah
gelap.
Lidah Tidak terkaji
J Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisa simetris kanan dan kiri/ pengembangan dada optimal,
n/gerakan perkembangan klien mengeluh adanya nyeri dada akibat terbentur
payudara setir mobil
K Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/ RR 24x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas
Kualitas/ Karakteristik normal.
Vokal Vremitus Tidak dapat dikaji
Perkusi area paru Tidak dapat terkaji
Auskultasi : Intensitas, Suara nafas vasikuler, tidak terdapat suara nafas
pola, kualitas, durasi suara tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
nafas
L Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal impuls, Capilarry refill kembali 2 detik pada bagian ujung jari
capilarry refill pada dahi tangan
atau ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : Tidak terkaji
kualitas, intensitas,
kecepatan dan irama
M Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tonus otot kuat, tidak
bentuk/ukuran/tonus terdapat lesi.
N Genetalia Pria
Inspeksi Ukuran Normal/bersih/ tidak dikaji/ tidak dikaji
Penis/gland pelvis/
prepusium/ meatus uretra
Kuran /lokasi/ kulit & Tidak dikaji/ tidak dikaji/ merata
distribusi rambut skrotum
Testis Normal
O Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit Tidak dapat terkaji
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Tidak dapat terkaji
P Punggung
Inspeksi lengkungan & Tidak dapat dikaji
kesimetrisan tulang
belakang
Pergerakan tulang Tidak dapat dikaji
belakang
Q Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Ektremitas simetris. Jumlah jari-jari kanan dan kiri
ukuran/ suhu/ warna/ lengkap. Suhu 36,5 °C. Akral hangat. Capilarry refill
ketegangan/ pergerakan time < 2 detik, terdapat lesi dikedua ekstremitas atas
ekstremitas bawah dan bawah akibat kecelakaan

Inspeksi posisi kaki Posisi kaki lurus terdapat nyeri tekan di tumit kiri
Inspeksi gaya berjalan Gemetar
Reflek plantar Kaki kiri lambat
Tonus otot, kekuatan Baik
Lengan/ Tungkai/ Tangan/ Tangan kiri terdapat nyeri saat digerakaan
Kaki
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : tidak dapat dievaluasi
b. Identitas : tidak dapat dievaluasi
c. Peran : tidak dapat dievaluasi
d. Ideal diri : tidak dapat dievaluasi
e. Harga diri : tidak dapat dievaluasi
Masalah keperawatan : tidak dapat dievaluasi
2. Genogram

50

Keterangan :
: Perempuan

: Laki - laki

: Meninggal
: Pasien
: Hubungan sangat dekat
---------- : Tinggal satu rumah
  Silsilah keluarga
- Klien anak ke 2 dari 5 (2 perempuan dan 3 laki-laki
- klien tinggal bersama Ayah.
 Sistem pengambilan keputusan
- klien sebagai anak yang mengambil keputusan adalah dirinya
dan orang tuanya dan menuruti keputusan dari orang tuanya
 Pola asuh
Permisif adalah gaya pengasuhan dengan karakteristik ayah
membebaskan anaknya untuk melakukan hal apa saja dan ayah
terkesan tidak begitu mengetahui apa yang dilakukan anaknya di
luar rumah.
 Stresor dalam keluarga
- Pada tahun 2017 ibu pasien meninggal dan pasien yang
mengurus rumah dan memasak untuk ayahnya
- Klien tidak bekerja sehingga meminta uang kepada ayahnya
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
klien memiliki hubungan yang dekat dengan ayah dan kakak
adiknya, namun hubungan terdekat klien dalam keluarga adalah
dengan ayah karena tinggal serumah
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
keluarga mengatakan klien selalu mengikuti acara gereja dengan
antusias dan semangat.
Klien tidak mengikuti acara dalam kelompok masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping
 4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Ayah klien mengatakan kejadian yang dialami anaknya mungkin
diakibatkan oleh pengalaman disakiti oleh teman lelakinya dan
menilai jika semua lelaki akan menyakitinya juga
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Ibu klien mengatakan sering dialami oleh keluarga jadi menganggap
yang terjadi pada anaknya adalah hal biasa karena sudah terbiasa.
Tidak ada konflik keyakinan
c. Kegiatan ibadah
Ayah klien mengatakan bahwa klien paling rajin kalau di suruh
beribadah ke gereja.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan berdasarkan data
spiritual dan kultural

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Rumah: klien mengatakan dapat melakukannya sendiri.
 MRS: klien dapat melakukannya sendiri.

2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 rumah : klien mengatakan dapat melakukannya sendiri
 MRS : Klien mengatakan untuk berjalan ke kamar mandi perlu
bantuan

3. Mandi
√ Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 rumah : klien mengatakan dapat melakukannya sendiri
 MRS : Klien mengatakan bisa melakukan sendiri namun saat
berjalan ke kamar mandi perlu bantuan
 4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 rumah : klien mengatakan dapat melakukannya sendiri
 MRS : Klien mengatakan dapat melakukan sendiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : -
Tidur malam lama : 8 s/d 9 jam (21.00- 05.00)
Aktivitas sebelum/sedudah tidur : tidak ada aktivitas sebelum tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Klien perlu diingatkan untuk minum obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya √ Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan √ Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan :
 Klien dapat memenuhi kebutuhan ADL nya sendiri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah dalam pemenuhan ADL

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya Marah-Marah
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
 Keluarga: dukungan terbesar dari keluarga didapatkan dari ayah klien
yang selalu mendampingi klien setiap hari,
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
 Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
 Klien tidak memiliki masalah dengan pendidikannya
√ Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak bekerja dan sudah berhenti sejak 8 tahun yang lalu
Masalah dengan perumahan, uraikan
 Klien tidak memiliki masalah dengan perumahan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
 Klien tidak memiliki masalah dengan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
 Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, uraikan
.........................................................................................................................
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah psikososial dan lingkungan
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
√ Faktor presiptasi √ Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya, .....................................................
Masalah keperawatan : Defisiensi Pengetahuan
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Skizofrenia (F20)
Chepalgia
Terapi medik :
TANGGAL NAMA OBAT DOSIS RUTE
23 Januari 2018 Lansoprazole 1 x 30 mg IV
24 januari 2018 Abilify 1x10mg (1 tab) PO
Trihexyphenidyl 3x2mg (1tab) PO

25 Januari 2018 Abilify 1x10mg (1 tab) PO

Trihexyphenidyl 3x2mg (1 tab) PO
KSR 1x600mg (1 tab) PO
Pemeriksaan Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM tgl 23 januari 2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 14,50 gr/dl 11,4-15,1
Eritrosit 4,88 106/uL 4,0-5,0
Leukosit 9,01 103/uL 4,7-11,3
Hematokrit 41,60 % 38-42
Trombosit 339 3/uL 142-424 103
MCV 85,20 fL 80-93
MCH 29,70 pg 27-31
MCHC 34,90 32-36
RDW 12,40 % 11,5-14,5
PDW 8,7fL 9-13
MPV 8,6fL 7,2-11,1
P-LCR 13,2 % 15-25%
PCT 0,29% 0,150-0,400
NRBC absolut 0,00 103/uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
Eosinofil 3,9% 0-4
Basofil 0,4 % 0-1
Neutrofil 64,7 % 51-67
Limfosit 23,6 % 25-33
Monosit 7,4% 2-5
Immature granulosit 0,20
Immature granulosit % 0,02 %
Faal ginjal
Ureum 20,50 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,60 mg/dl <1,2
AST/SGOT 22 U/L 0-32
ALT/SGPT 17 U/L 0-33
Natrium (Na) 144 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,30 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106
 Hasil Konsultasi
-
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir
2. Defisit Perawatan Diri (berdandan)
3. Ketidakefektifan koping
4. Defisiensi pengetahuan
5. Gangguan persepsi sendori: Halusunasi pendengaran
6. Hambatan interaksi sosial
XIII. ANALISA DATA
No Data Masalah
1. Ds : Gangguan
 Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara Proses Pikir
Mas Taufik yang meggoda
 Klien mengatakan sedih jika mengingat masa
lalunya
 Klien mengatakan pengalaman masa lalu selalu
mengganggu setiap hari meskipun saat istirahat
atau saat aktivitas
 Klien mengatakan selalu mengusir suara-suara
tersebut namun masih terus mengganggu dan
sempat memarahi ayahnya karena hal tersebut
 Keluarga mengatakan klien sering berbicara sendiri
dan marah-marah sendiri
 Keluarga mengatakan klien gelisah 2 hari ini
 Keluarga mengatakan klien sering menyendiri dan
melamun

Do :
- arus pikir blocking klien berhenti ditengah-tengah
cerita
- isi pikir : miskin ide karena klien selalu menceritakan
tentang masa lalu
- Klien selalu membicarakan tentang masa lalunya
yang mengganggu keseharian
- Klien belum mampu menjawab pertanyaaan yang
diberikan perawat
- Relasi : saat pengkajian suara psien terdengar
sangat kecil dan kontak mata kurang
- Limitasi : pasien ingin mandi dan saat setelah mandi
klien mengganti pakaian di dalam ruangan dengan
menutup gorden dan pintu.
- Penilaian Realitas : Pasien mengatakan bahwa
dirinya pernah mendengar suara-suara yang orang
 lain tidak bisa dengarkan. Klien mengatakan suara
yang didengar adalah laki-laki dari masa lalunya

2. Ds : Defisit
- Klien mengatakan belum memotong kuku Perawatan
- Klien mengatakan belum mandi Diri :
- Keluarga mengatakan klien belum mandi karena Berdandan
berbicara ngelantur semakin parah sejak 1 hari
yang lalu
Do :
 Rambut pasien tampak hitam dan berantakan
 gigi pasien tampak kotor.
 Kulit pasien tampak kotor
 Klien tidak memakai alas kaki sehingga kaki tampak
kotor
-
3. Ds :
- Pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara Gangguan
yang orang lain tidak bisa mendengarnya. Klien persepsi
mengatakan suara yang didengar adalah suara laki- sensori :
laki. Klien selalu mengusir suara-suara tersebut dan Halusinasi
terkadang memarahi suara tersebut pendengaran
- Keluarga mengatakan klien sering berbicara sendiri
dan marah-marah sendiri
Do :
- Saat ditanya lebih mendalam mengenai suara-suara
yang klien dengar klien merasa malu jika diceritakan
namun akhirnya klien mau bercerita
4. Koping
Ds : Inefektif
 Keluarga mengatakan klien terkadang marah-marah
dan membentak
 Klien mengatakan jika terlalu mengganggu akan
menyalahkan diri sendiri dengan masa lalunya
Do :
 - Klien sering melamun
- Klien terlihat sesekali murung
5. Ds : Defisiensi
 Pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang Pengetahuan
kegunaan obatnya
 Klien mengatakan tidak tahu tentang bagaimana
menghadapi suara-suara
Do :
 Koping pasien saat marah dan sedih tidak efektif
6. Ds : Hambatan
- Klien mengatakan lebih senang sendiri interaksi
- Keluarga mengatakan klien sering menyendiri dan sosial
cenderung tertutup
Do :
- Klien terkadang kontak mata kurang
- Klien terkadang menghentikan cerita dan dilanjutkan
kembali
 XIV. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri
Effect
sendiri dan orang lain

Core
GANGGUAN PROSES Problem
PIKIR

Kekacauan
neurotransmitter

Stimulasi eksternal
menurun

Stimulasi internal
meningkat

Isolasi diri: Etiologi

menarik diri Isolasi diri: menarik diri

Koping individu tidak

efektif

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

- Pekerjaan : Klien saat umur 19 - Putus obat : Klien tidak minum
tahun bekerja di dealer sepeda obat yang diberikan dokter
motor sebagai administrasi sejak 1 minggu yang lalu
difitnah menggelapkan uang - Berduka : Klien kehilangan
12.000.000 bulan November 2017
- Asmara : klien diajak menikah kehilangan ibunya karena
namun lelakinya meninggalkan terbakar gas elpiji
karena sudah berkeluarga
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir
2. Defisit Perawatan Diri (berdandan)
3. Ketidakefektifan koping
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama Klien : Ny. E

Umur : 50 Tahun
Alamat : Wagir – Malang
No SP Pasien SP Keluarga
1 SP 1 SP 1
1. Membina hubungan saling percaya. 1. Membina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam a. Mengucapkan salam
b. Memperkenalkan diri b. Memperkenalkan diri
c. Menanyakan nama klien c. Menanyakan nama keluarga
d. Menanyakan perasaan saat ini d. Menanyakan perasaan saat ini
e. Membuat kontrak topik, waktu dan e. Membuat kontrak topik, waktu dan
tempat tempat

2. Membentuk orientasi realita. 2. Megidentifikasi masalah yang

a. Menanyakan oreintasi waktu dirasakan keluarga dalam merawat
b. Menanyakan orientasi tempat klien
c. Menayakan oreintasi orang a. Menanyakan masalah yang

3. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak dihadapi keluarga dalam merawat

terpenuhi. klien

a. Menanyakan kebutuhan apa yang b. Menjelaskan pemenuhan ADL klien

belum terpenuhi
b. Menanyakan kebutuhan apa yang
3. Menjelaskan gangguan proses pikir
diinginkan
a. Mejelaskan pengetian gangguan
proses pikir
4. Membantu pasien memenuhi
b. Menjelaskan tanda dan gejala
kebutuhannya.
gangguan proses pikir
a. Membantu kebutuhan ADL klien yang
c. Menjelaskan jenis gangguan proses
belum terpenuhi
pikir yang dialami klien
Memasukkan kegaitan yang dipilih
dalam jadwal kegiatan harian 4. Menjelaskan cara merawat klien
dengan gangguan proses pikir
a. Menganjurkan bergantian untuk
 menjaga klien selama di rumah sakit
b. Menganjurkan untuk mengajak klien
beraktivitas selama di rumah sakit

2 SP 2 : SP 2 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian 1. Latih keluarga cara mempraktikkan
2. Diskusikan tentang kemampuan yang dalam merawat klien
dimiliki 2. Latih keluarga melakukan cara
3. Latih kemampuan yang dimiliki merawat klien secara langsung
3 SP 3 : SP 3 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien 1. Bantu keluarga membuat jadwal
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang aktivitas di rumah termasuk minum
penggunaan obat secara teratur obat
3. Anjurkan klien memasukkan dalam 2. Jelaskan kepada keluarga untuk
jadwal harian kontrol rutin setelah pulang

4 SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan harian klien dan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
kegiatan minum obat
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara
memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan lain dan latih
kemampuan tersebut
4. Anjurkan klien unutk menambahkan
pada jadwal dengan lengkap
5 SP 5 :
1. Evaluasi kegitan harian klien
2. Nilai kemampuan yang dapat dilakukan
secara mandiri
3. Nilai apakah gangguan proses pikir
terkontrol
SP 4 :
memenhui kebutuhan, kegiatan dan
minum obat seta berikan pujian
2. Evaluasi tentang kontrol rutin yang
perlu dilakukan
3. Anjurkan membantu klien sesuai
jadwal kemudian berikan pujian
SP 5 :
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing klien untuk memenuhi
kegiatan yang telah dilatih dan mnimu
obat serta berikan pujian
2. Nilai kemampuan keluarga merawat
klien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
kontrol rutin
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1
GANGGUAN PROSES PIKIR (KLIEN)

Nama Klien : Ny. E

Umur : 50 tahun
Alamat : Wagir – Malang

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien terlihat tenang, sesekali duduk di atas tempat tidur dan jalan-jalan.
Sesekali duduk didepan ruang emergensi 1

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Proses Pikir.

3. Tujuan
a. Klien mampu membentuk orientasi realitas waktu, orang, dan tempat
b. Klien mampu mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Klien mampu memenuhi kebutuhannya
d. Klien mampu memasukkan kegiatan harian dalam jadwal

4. Tindakan Keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama klien
- Menanyakan perasaan saat ini
- Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
b. Membentuk oreintasi klien
- Menanyakan oreintasi waktu
- Menanyakan orientasi tempat
- Menayakan oreintasi orang
c. Mendiskusikan kebutuhan yang belum terpenuhi
- Menanyakan kebutuhan apa yang belum terpenuhi
- Menanyakan kebutuhan apa yang diinginkan
 d. Membantu memenuhi kebutuhan yang belum terpenuhi
- Membantu kebutuhan ADL klien yang belum terpenuhi
- Memasukkan kegaitan yang dipilih dalam jadwal kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat sore Ibu. Kenalkan nama saya Nurul, yang bertugas
merawat ibu sore ini. Nama ibu Siapa?”
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini? Semalam bisa tidur? Hari ini apa
yang ibu rasakan? Apa ada keluhan bu?”
c. Kontrak
“Baik bu, bagiman jika hari ini kita berdiskusi tentang kebutuhan yang
belum terpenuhi dan bagaimana memenuhinya”.
“Berapa lama ibu bisa diskusi? Bagaimana jika 10-15 menit? Ibu
bersedia?”
“ibu ingin kita berdiskusi dimana? Di sini atau di luar?”
2. Kerja
“ibu saya mau tanya, menurut ibu sekarang pagi atau sore? Lalu ibu
sekarang ada dimana? Oh di rumah sakit ya ibu, kenapa ibu bisa masuk
ke rumah sakit? ibu sakit apa? ibu kalau ibu sebelah saya ini siapa ya?
Siapanya ibu?”
“Bagus ibu, ibu sudah mau menjawab pertanyaan saya”.
“Sekarang, kira-kira ibu ingin melakukan apa? Sudah mandi dan
makan? Ibu ingin mandi ya. Lalu ibu, mau melakukan apa lagi?”
“Baik ibu, kalau begitu setelah diskusi ini ibu bisa jalan-jalan.”
“Bagus ibu, nanti kalau butuh apa-apa bisa bilang ke saya atau perawat
lainnya”.
“ibu kan sudah milih untuk berbincang dengan orang lain bisa pasien
bisa keluarga pasien, bisa dilakukan setiap hari bu? Setiap pagi atau
sore hari setelah makan, mandi, dan minum obat? Bagus ibu kalau ibu
mau. Jadi ibu jalan-jalan harapannya tidak bosan sehingga sakit
 bingungnya ibu tidak kambuh lagi. Mengerti ya ibu. Bagus kalau ibu
sudah mengerti”.

3. Terminasi
a. Evaluasi
Subjektif :
“ibu, bagaimana perasaannya setelah diskusi tadi?”
Objektif :
“ibu bisa mengulangi apa yang sudah kita diskusikan lagi? Wah,
bagus ibu”.
b. Rencana Tindak Lanjut
“ibu, tolong dilakukan ya apa yang sudah kita diskusikan tadi”.
c. Kontrak yang Akan Datang
“ibu, besok kita ketemu lagi ya. Kita diskusi lagi tentang kemampuan
lain yang ibu miliki”.
“Besok ibu bisa saya temui jam berapa? Bagaimana kalau jam 10?’
“Besok ibu ingin diskusinya dimana? Oh disini ya ibu”
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (SP GANGGUAN PROSES PIKIR)
KLIEN

No. Tanggal
Implementasi Evaluasi
Dx Muncul
24 Melakukan SP 1klien : S:
Januari Gangguan proses pikir - Klien mengatakan kabarnya
2018  Membina hubungan saling baik
Pkl. percaya - Klien mengatakan nama
11.00 - Mengucapkan salam perawat adalah Nurul dan perlu
WIB - Memperkenalkan diri diingatkan oleh keluarga.
- Menanyakan nama klien - Klien mengatakan hari ini sore
- Menanyakan perasaan ba’da ashar
saat ini - Klien mengatakan sekarang
- Membuat kontrak topik, ada di rumah sakit
waktu dan tempat - Klien mengatakan orang
 Membentuk oreintasi klien disebelahnya adalah ayahnya..
- Menanyakan oreintasi - Klien mengatakan tadi sudah
waktu bersalaman dengan perawat
- Menanyakan orientasi - Klien mengatakan ingin mandi
tempat dan jalan-jalan
- Menayakan oreintasi
orang O:
 Mendiskusikan kebutuhan - Klien duduk diatas tempat tidur
yang belum terpenuhi - Klien tampak tenang
- Menanyakan kebutuhan - Klien menggunakan rok dan
apa yang belum terpenuhi atasan lengan pendek
- Menanyakan kebutuhan - Klien terkadang menghentikan
apa yang diinginkan pembicaraan dan melanjutkan
 Membantu memenuhi kembali
kebutuhan yang belum - Kontak mata kurang.
terpenuhi
- Membantu kebutuhan A:
 ADL klien yang belum Kognitif
terpenuhi - Klien mampu menyebutkan
- Memasukkan kegaitan nama perawat
yang dipilih dalam jadwal - Klien mampu membetuk
kegiatan harian orientasi waktu, tempat, dan
orang dengan baik dengan
menyebutkan nama ayahnya,
siapa perawatnya, sedang
berada dirumah sakit dan
sore hari ba’da ashar.
- Klien mampu menjelaskan
kegaiatan yang sudah bisa
dilakukan dan yang belum
dilakukan adalah mandi dan
jalan-jalan

Afektif
- Klien terkadang tidak
menatap mata perawat saat
berdiskusi
Psikomotor
- Klien duduk diatas tempat
tidur
- Pemenuhan ADL seperti
mandi, BAB dan BAK serta
minum obat butuh
pengawasan oleh ayahnya
- Klien mau melakukan yang
dianjurkan dan klien
menyiapkan untuk mandi

P:
Klien
- Menganjurkan klien untuk
sabar, tenang, dan mengikuti
 setaip perkataan perawat
- Menganjurkan klien untuk
minum obat teratur sesuai
dengan waktunya
- Menganjurkan klien jalan-
jalan supaya tidak bosan di
kamar.
Perawat
- Observai dan evaluasi
kebutuhan ADL klien
- Observasi dan evaluasi
kemampuan klein dalam
beraktivita
- Lakukan SP 2 Pasien
Gangguan Proses Pikir
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN HARI KE-1
GANGGUAN PROSES PIKIR (KELUARGA)

Nama Klien : Ny. E

Umur : 50 tahun
Alamat : Wagir – Malang

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien terlihat tenang, sesekali duduk di atas tempat tidur dan jalan-jalan.
Sesekali duduk didepan ruang emergensi 1

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Proses Pikir.

3. Tujuan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengetahui masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
c. Menjelaskan mengenai gangguan proses piker
d. Menjelaskan cara merawat pasien dengan gangguan proses piker
e. Melatih cara memenuhi/ mengetahui kemampuan pasien

4. Tindakan keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama keluarga
- Menanyakan perasaan saat ini
- Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
b. Megidentifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
klien
- Menanyakan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat
klien
- Menjelaskan pemenuhan ADL klien
 c. Menjelaskan gangguan proses pikir
- Mejelaskan pengetian gangguan proses pikir
- Menjelaskan tanda dan gejala gangguan proses pikir
- Menjelaskan jenis gangguan proses pikir yang dialami klien

d. Menjelaskan cara merawat klien dengan gangguan proses pikir

- Menganjurkan bergantian untuk menjaga klien selama di rumah
sakit
- Menganjurkan untuk mengajak klien beraktivitas selama di
rumah sakit

A. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Selamat pagi pak. Perkenalan saya Nurul mahasiswa profesi dari UB.
Nama bapak siapa? Suka dipanggil apa?
2. Evaluasi/ Validasi:
Bagaimana kabarnya hari ini pak?
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
Pak kita kenalan dulu ya, boleh? Bagaimana kalau di sini? Mau berapa
lama pak? Bagaimana kalau 15 menit”

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

“Pak, apa masalah yang Bpk rasakan dalam merawat Ny. E? Apa yang
sudah dilakukan di rumah? Dalam menghadapi sikap anak bapak yang
selalu terbayang dengan masa lalu merupakan salah satu gangguan proses
berpikir. Untuk itu akan saya jelaskan sikap dan cara menghadapinya. Setiap
kali anak bapak berkata bahwa ia menyalahkan dan berbicara sendiri bapak
dengan mengatakan pertama: “Bapak mengerti Ny. E merasa terbayang
dengan bisikan lelaki, tapi sulit bagi bapak/ibu untuk mempercayainya.”
“Kedua: bapak harus lebih sering memuji Ny. E jika ia melakukan hal-hal
yang baik.” “Ketiga: hal-hal ini sebaiknya dilakukan oleh seluruh keluarga
yang berinteraksi dengan Ny. E” “Bapak dapat bercakap-cakap dengan Ny.
E tentang kebutuhan yang diinginkan Ny. E, misalnya: “Bapak percaya Ny. E
punya kemampuan dan keinginan. Coba ceritakan kepada bapak. Ny. E
punya kemampuan apa “

TERMINASI:
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara
merawat Ny. E di rumah?” “Setelah ini coba bapak dan ibu lakukan apa yang
sudah saya jelaskan tadi setiap kali menunggu di rumah sakit.” “Baiklah
bagaimana kalau besok lagi bapak datang kembali kesini dan kita akan
mencoba melakukan langsung cara merawat Ny. E sesuai dengan
pembicaraan kita tadi” “Jam berapa bapak bisa kemari?” “Baik saya tunggu,
kita ketemu lagi di tempat ini ya pak”
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
No Tanggal Implementasi Keperawatan
& Jam
1. 24 SP 1 Keluarga
Januari Gangguan Proses Pikir
2018 1. Membina hubungan saling
Pkl. percaya
11.00 a. Mengucapkan salam
WIB b. Memperkenalkan diri
c. Menanyakan nama
keluarga
d. Menanyakan perasaan
saat ini
e. Membuat kontrak topik,
waktu dan tempat
2. Megidentifikasi masalah yang
dirasakan keluarga dalam
merawat klien
a. Menanyakan masalah
yang dihadapi keluarga
dalam merawat klien
b. Menjelaskan pemenuhan
ADL klien
3. Menjelaskan gangguan proses
pikir
a. Mejelaskan pengetian
gangguan proses pikir
b. Menjelaskan tanda dan
Evaluasi
S:
- Keluarga mengatakana nama
perawat Nurul
- Keluarga mengatakan
kabarnya sangat baik
mengingat kondisi klien
sekarang lebih mendingan dan
membaik.
- Keluarga mengeluh terkadang
klien suka tiba tiba bebricara
banyak jika sedang ngobrol
- Keluarga mengatakan sudah
membantu memenuhi
kebutuhan klien seperti mandi,
makan, dan minum obat
- Keluarga mengatakan sudah
mengajak klien untuk
beraktivitas
- Keluarga mengatakan sedih
jika teringat penyakit anaknya
kambuh
- Keluarga mengatakan jika
kambuh klien akan gelisah dan
bingung
- Keluarga mengatakan tidak
bisa bergantian menjaga klien
karena keluarga yang lain
 gejala gangguan proses
pikir
c. Menjelaskan jenis
gangguan proses pikir
yang dialami klien
4. Menjelaskan cara merawat
klien dengan gangguan
proses pikir
a. Menganjurkan bergantian
untuk menjaga klien
selama di rumah sakit
b. Menganjurkan untuk
mengajak klien beraktivitas
selama di rumah sakit
harus bekerja namun yang
anaknya akan menjenguk.
O:
- Keluarga menemani klien di
dalam kamar
- Keluarga kooperatif
- Keluarga memperhatikan
dengan baik apa yang
dijelaskna oleh perawat
- Keluarga tersenyum dan
memberikan feedback ketika
dijelaskan oleh perawat
A:
Kognitif
- Keluarga mampu
menyebutkan sakit yang
dialami klien
- keluarga mampu
menyebutkan tanda dan
gejala ketika klien sakitnya
kambuh
- keluarga mampu
menyebutkan aktivitas yang
mampu dilakukan oleh klien
Afektif
- Keluarga kooperatif
- Keluarga memperhatikan
dengan baik apa yang
dijelaskan oleh perawat
- Keluarga merasa senang
diskusi dengan perawat
Psikomotor
- Keluarga sudah membatu
memenuhi kebutuhan ADL
klien seperti mandi, makan,
minum obat dan mengawasi
serta memastikan obat klien
ditelan namun klien tidak ingin
dibantu, keluarga hanya
menyiapkan peralatan mandi
- Keluarga sudah mengajak
klien untuk berbincang
dengan pasien lain.

P:
Klien
- Menganjurkan keluarga untuk
bersabar dalam merawat klien
- Observasi dan evaluasi
kemampuan keluarga untuk
memenuhi kebutuhan ADL
klien
- Observasi dan evaluasi
kemampuan keluarga untuk
mengajak klien beraktivitas

Perawat
- Observasi dan evaluasi
kemampuan keluarga dalam
merawat klien
- Observai dan evaluasi
kebutuhan ADL klien yang
belum terpenuhi
- Lakukan SP 2 Keluarga
Gangguan Proses Pikir
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN HARI KE-2
GANGGUAN PROSES PIKIR (KLIEN)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien tampak tenang, kooperatif dan duduk sendiri diatas tempat tidur
dan ditemani oleh ayahnya
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir
3. Tujuan khusus
- Klien mampu membina hubungan saling percaya
- Klien mampu mengevaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan klien
dan memberikan pujian
- Klien mampu mendiskusikan kemampuan lain yang dimiliki oleh
klien
- Klien mampu melatih kemampuan yang dipilih klien dan
memberikan pujian
- Klien mampu memasukkan jadwal pemenuhan kebutuhan dan
kegiaran yang telah dilatih
4. Tindakan keperawatan
- Menyapa klien dengan ramah
- Menanyakan perasaan klien saat ini
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Melakukan kontrak waktu
- Mengevaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan klien
- Mendiskusikan kemampuan lain yang dimiliki oleh klien
- Melatih kemampuan yang dipilih oleh klien
- Memasukan jadwal pemenuhan kebutuhan dan kegiatan yang
telah dilatih
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Orientasi
1. Salam terapeutik
Selamat siang bu. masih ingat dengan saya atau tidak ? masih? Jika
ibu masih ingat coba sebutkan nama saya bu? iya betul sekali nama
saya nurul. Nah kemarin kan kita sudah janjian ya bu akan
mendiskusikan tentang kemampuan dan kesukaan ibu.
2. Validasi
”Bagaimana kabarnya hari ini? Sudah mandi apa belum bu?”
3. Kontrak topik, waktu dan tempat
”bu selama 15 menit ke depan saya akan berdiskusi dengan ibu disini
sesuai dengan kesepakatan kita kemarin kita akan berdiskusi tentang
apa yang Ibu E sukai atau tentang hobby ibu ya?”

Kerja
”Sekarang kita berdiskusi sebentar ya bu? bagaimana perasaannya hari ini?”
”Apakah ibu sudah beraktivitas sesuai dengan jadwal yang telah dibuat
kemarin?”
”ya ibu bagus sekali. Tadi ibu E saya lihat sudah jalan-jalan yaa.”
”Ibu kemarin kita sudah janjian akan mendiskusikan tentang kesukaan hobby
ibu, ibu E kalau di rumah hobinya apa bu?’’
”wah seru ya bu. sudah lama bu suka merajut dan menggambar? Wah
bagus ya bu.”
”Bagaimana kalau dimasukan ke jadwal bu untuk menggambar? Besok
bagaimana bu?”
”baiklah kalau ibu setuju mulai besok ibu E dapat menerapkannya di ruang
rehabilitasi atau mau disini mungkin. Atau nanti ibu bisa mengajak ayah dan
pasien yang lain mungkin.”

Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektid
”Bagaimana perasaan ibu E setelah berdiskusi dengan saya?”
Objektif
 ”Bu masih ingat kan apa saja tadi yang kita diskusikan. Coba ibu
jelaskan apa saja kemampuan atau hobi Ibu yang diceritkan? Kapan ibu
bisa menggambar?”
2. Tindak lanjut
” jadi setelah kita berdiskusi tadi hara[annya ibu dapat mengetahui
kemampuan-kemampuan atau kegiatan yang disukai oleh Ibu dan
kegiatan yang dapay dilakukan disini. Diharapkan setelah Ibu E dapat
mengetahui kemampuan Ibu, dan Ibu dapat melaksanakan hobbynya
agar tidak jenuh.
3. Kontrak yang akan datang
”Ibu jika kita besok berdiskusi lagi tentang obat yang ibu minum
bagaimana? Apakah ibu bersedia? Jika bersedia besok saya kesini lagi
ya kira-kira jam berapa ibu bisa? Bagaimana jika jam 8? Terimakasih
bu. saya pamit dulu sampai jumpa besok. Selamat beristirahat Bu.”
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
No Tanggal Implementasi Keperawatan
& Jam
1. 25 SP 2 Gangguan proses piker
Januari (Klien)
2018 1. membina hubungan saling
Pkl. percaya
13.00 2. mengevaluasi kegiatan
WIB pemenuhan kebutuhan klien
dan memberikan pujian
3. mendiskusikan kemampuan
lain yang dimiliki oleh klien
4. melatih kemampuan yang
dipilih klien dan memberikan
pujian
5. memasukkan jadwal
pemenuhan kebutuhan dan
kegiaran yang telah dilatih
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan sudah
mandi dang anti baju dengan
baju rumah sakit
- Klien mengatakan bersedia
berdiskusi dengan perawat
- Klien mengatakan kalau di
rumah suka merajut dan
menggambar
- Klien mengatakan mau
berlatih dan melakukan yang
disukai di rumah sakit
- Klien mengatakan mau
memasukan jadwal
O:
- Klien kooperatif
- Klien terlihat senang ketika
menunjukan apa yang mau
dirajut dan gambaran yang
pernah digambar
A:
Kognitif
Klien mampu menyebutkan
kembali nama perawat dan
pasien mampu menyebutkan
kembali jadwal yang sudah
dibuat
Klien juga menceritakan kembali
kalau suka menggambar dan
merajut di rumah

Afektif :
Klien tampak senang saat
menceritakan suka
menggambar dan merajut

Psikomotor:
Klien mampu menunjukan apa
gambar yang dibuat

P:
Pasien
Menganjurkan klien untuk
memasukkan jadwal
menggambar untuk mengisi
waktu di rumah sakit

Perawat
Target SP 2 tercapai dan
lanjutkan SP 3 (Klien)
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PASIEN HARI KE-2
GANGGUAN PROSES PIKIR (KELUARGA)

Nama Klien : Ny. E

Umur : 50 tahun
Alamat : Wagir – Malang

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien terlihat tenang, sesekali duduk di atas tempat tidur dan jalan-jalan.

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Proses Pikir.

3. Tujuan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengevaluasi pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien
c. Melatih keluarga untuk mempraktikan cara merawat langsung klien

5. Tindakan keperawatan:
a. Membina hubungan saling percaya
- Mengucapkan salam
- Memperkenalkan diri
- Menanyakan nama keluarga
- Menanyakan perasaan saat ini
- Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
b. Mengevaluasi pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien
- Menganjurkan bergantian untuk menjaga klien selama di rumah
sakit
- Menganjurkan untuk mengajak klien beraktivitas selama di
rumah sakit
c. Melatih keluarga untuk mempraktikan cara merawat langsung klien
- Mendukung aktivitas yang disukai klien
- Menemani aktivitas yang dilakukan oleh klien
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Selamat pagi pak. Masih ingat dengan saya pak ? iya betul pak saya
nurul yang kemarin berdiskusi dengan bapak ?
2. Evaluasi/ Validasi:
Bagaimana kabarnya hari ini pak?
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
Pak kita berdiskusi tentang yang aktivitas yang sudah dilakukan sama Bu
E ya? Bagaimana kalau di sini? Mau berapa lama pak? Bagaimana kalau
15 menit”

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

“Pak, bagaimana kegiatan nya bu E? Apa saja pak? Apakah bapak selalu
menemani Bu E? iya bagus ya pak. Bapak selalu menemani bu E supaya
tidak bosan ya Bu E nya. Ibu E tadi kan sudah mengatakan kalau mau
melakukan menggambar ya pak. Apakah bapak mau menemani bu E jika
sedang menggambar? Wah iya bgus ya pak bapak sudah mau menemani bu
E.”
TERMINASI:
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap-cakap tentang cara
merawat Ny. E di rumah?” “Setelah ini coba bapak dan ibu lakukan apa yang
sudah saya jelaskan tadi setiap kali menunggu di rumah sakit.” “Baiklah
bagaimana kalau besok lagi bapak datang kembali kesini dan kita akan
berdiskusi tentang obat yang diberikan Ny. E” “Jam berapa bapak bisa
kemari?” “Baik saya tunggu, kita ketemu lagi di tempat ini ya pak”
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

No Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi

& Jam
1. 25 SP 2 Gangguan proses piker S:
Januari (Keluarga) - Keluarga mengatakan sudah
2018 1. Mengevaluasi pengetahuan menerapkan saran yang
Pkl. keluarga tentang cara dperoleh dari pertemuan
14.00 merawat klien sebelumnya
WIB 2. Melatih keluarga untuk - Keluarga mengatakan sudah
mempraktikan cara menanyakan kepada klien
merawat langsung klien kebutuhan yang belum
terpenuhi
- Keluarga mengatakan kepada
klien agar menjadi orang yang
menerima dan pasrah
- Keluarga mengatakan mau
membantu klien menggambar

O:
- Keluarga kooperatif
- Keluarga terlihat senang saat
berdiskusi dan terlihat aktif
bercerita

A:
Kognitif
Keluarga dapat menjelaskan
kembali cara merawat klien

Afektif :
Keluarga memperhatikan ketika
diajak berdiskusi
Psikomotor:
Keluarga membantu klien jika
ingin menggambar

P:
Keluarga pasien
Menganjurkan keluarga untuk
menerapkan cara merawat klien
serta memfasilitasi saat ingin
menggambar

Perawat
Target SP 2 tercapai dan
lanjutkan SP 3 (Keluarga)