o Keterampilan

menangani perma- Kendaraan

salahan jalan napas dan HDS/ ambulan,
Bantuan hidup dasar,
pernapasan, minimal oksigen,
pemberian oksigen,
level ST 3 atau Petugas suction, tiang
Pemberian obat-obatan,
sederajat. DERAJAT 1 ambulans infus portabel,
kenalakan tanda deteriorasi,
o Harus mengikuti dan perawat Infus pump
Keterampilan perawatan,
pelatihan untuk transfer dengan
trakeostomi dan suction
pasien dengan sakit baterai,
berat / kritis oksimetri
Perawat : Ambulan,
 Minimal 2 tahun Semua ketrampilan di atas, semua
bekerja di ICU ditambah: Penggunaan alat peralatan di
 Keterampilan bantuan Dokter, pernapasan, bantuan hidup atas,
hidup dasar dan lanjut Perawat dan lanjut, penggunaan kantong ditambah:
DERAJAT 2
petugas pernapasan (bag- valve monitor EKG
 Harus mengikuti
ambulans mask), penggunaan dan tekanan
pelatihan untuk transfer
defibrillator, penggunaan darah dan
pasien dengan sakit
monitor intensif defibrillator
berat / kritis
bila diperlukan
Dokter :
o Minimal 6 bulan
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
pengalaman mengenai
PERALATAN perawatan pasien
PETUGAS KETERAMPILAN YANG UTAMA DAN intensif dan bekerja di Ambulan
PASIEN ICU lengkap/ AGD
PENDAMPING DIBUTUHKAN JENIS
KENDARAAN o Keterampilan bantuan 118, monitor
Kendaraan hidup dasar dan lanjut ICU portabel
Dokter,
High o Keterampilan yang lengkap,
Perawat dan
Petugas Dependency DERAJAT 3 menangani perma- ventilator dan
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (BHD) petugas
ambulans Service salahan jalan napas dan peralatan
ambulans
(HDS)/ pernapasan, minimal transfer yang
Ambulan level ST 3 atau memenuhi
sederajat. standar
DERAJAT 0,5 Petugas Kendaraan o Harus mengikuti minimal.
(ORANGTUA/ ambulans dan Bantuan hidup dasar HDS/ pelatihan untuk transfer
DELIRIUM) paramedis Ambulans pasien dengan sakit
berat / kritis

17

16
By. Elly Wulandari
 No. PERTANYAAN JAWABAN
6. Dapatkah Anda o Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation –
menjelaskan tentang Background – Assessment – Recomendation) dalam
cara komunikasi yang melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
efektif di rumah sakit? komunikasi antar pemberi layanan.
o Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
o Background : Informasi penting apa yang berhubungan
APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional Cara penggunaan APAT : dengan kondisi pasien terkini.
1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan lainnya. o Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
2. Basahi selimut / karung dengan air. o Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin mengatasi masalah pasien saat ini.
o Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali
dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang
1. Listrik Padam Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu maksimal 10 detik diberikan.
(jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan o Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
listrik akan berfungsi kembali. tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
2. Air mati Sumber air RS PB Charitas Belitang berasal dari PAM dan sumur artetis.
Selain itu, RS PB Charitas Belitang juga mempunyai bak – bak penampungan yang 7. Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication
sumbernya juga berasal PAM dan sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka termasuk obat-obat adalah :
cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air. Untuk bak high alert medication 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl
penampungan yang sumbernya dari PAM hanya dapat memenuhi kebutuhan air di rumah sakit? 0,3%
selama kurang lebih 1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis dapat 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
memenuhi kebutuhan air selama berhari – hari. Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang
3. Bagaimana langkah – langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Dasar (BHD)? Pengelolaan high alert medication:
a) Memberi bantuan sirkulasi (C – CIRCULATION) o Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
b) Membebaskan jalan nafas (A – AIRWAYS) diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
c) Memberi bantuan nafas (B – BREATHING) bertuliskan “High Alert”
4. B3 (Bahan Beracun Berbahaya) o NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan
a) Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU).
diatur pada MSDS (Material Safety Data Sheet). o Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
b) Setiap kemasan B3 wajib diberi label. harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi
Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas Nama Bahan dan Simbol. dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
c) Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3. o Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
d) Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material merah bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit
Safety Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit
dengan benar. pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”
e) Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :
o Ditangani sesuai dengan MSDS
o Membuat pelaporan insiden pada Form tersedia

30
 3
18
Perawat :
o Minimal 2 tahun bekerja 5 DERAJAT 0,5
TPK/ Petugas
di ICU (ORANGTUA/ Bantuan hidup dasar
Keamanan
o Keterampilan bantuan DELIRIUM)
hidup dasar dan lanjut
o Harus mengikuti Oksigen,
pelatihan untuk transfer suction,
Perawat/
pasien dengan sakit berat Bantuan hidup dasar, tiang infuse
Petugas
/ kritis pelatihan tabung gas, portabel,
Berpengala
pemberian obat- obatan, pompa
DERAJAT 1 man (sesuai
kenal akan tanda infuse
dengan
deteriorasi, keterampilan dengan
6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat Kebutuhan
trakeostomi dan suction Baterai,
pemulangan pasien? 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien)
pasien rawat inap. oksimetri
denyut
Semua ketrampilan diatas, peralatan di
ditambah : dua tahun atas,
Perawat dan pengalaman dalam ditambah:
DERAJAT 2 Petugas perawatan intensif monitor EKG
TPK/Keamanan (oksigenasi, sungku dan tekanan
pernapasan, defibrillator, darah dan
monitor) defibrillator
Standar kompetensi dokter
harus di atas standar
minimal :
Dokter :
o Minimal 6 bulan
peralatan di
pengalaman mengenai
atas,
Dokter, perawatan pasien
ditambah:
perawat, dan intensif dan bekerja di
DERAJAT 3 monitor EKG
TPK/ Petugas ICU
dan tekanan
keamanan o Keterampilan bantuan
darah dan
hidup dasar dan lanjut
defibrillator
 15 14

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) ASSESMENT PASIEN (AP)

No. PERTANYAAN JAWABAN No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur
skrining di IGD?
o Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk
menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh
RS.
o Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.
SPO Triage
1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria
pengkajian status gizi MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
pasien di rumah sakit? engidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
2. Bagaimana prosedur Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants
pengkajian nyeri di Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk
rumah sakit? usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk
usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa.

2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

penerimaan pasien rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan? SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis

triase? Bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
PELAYANAN PASIEN (PP)
4. Bagaimana RS o RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
mengidentifikasi hambatan membuat kajian data cakupan antara lain area No. PERTANYAAN JAWABAN
di populasinya dalam cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor
memberikan pelayanan ? biologis dan psikososialnya.
1. Apa saja yang termasuk  Pasien keadaan darurat.
o Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik pasien dan pelayanan  Pasien menggunakan layanan resusitasi
dalam populasinya, RS PB Charitas Belitang memiliki berisiko tinggi di RS PB  Pasien dengan pemberian darah dan produk
prosedur penanganan bagi mereka dengan
Chjaritas Belitang? darah.
keterbatasan fisik.
5 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?  Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit menular dan
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
penurunan kekebalan tubuh (immune-
PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN suppressed).
PASIEN  Pasien yang menjalani dialisis.
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
TPK/ Petugas  Pasien yang menggunakan alat pengekang
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar (restraint)
Keamanan
 Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
anak-anak, dan populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
 19 20

2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 2. Bagaimana prosedur
penyimpanan, penyajian mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. pelaporan insiden?
dan pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
makanan kepada pasien? memenuhi permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian

Makanan

3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik

penanganan pasien- pada akhir kehidupan dengan menyediakan ruangan
pasien dalam tahap khusus bagi pasien tahap terminal.
terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal

4. Bagaimana prosedur restraint adalah suatu metode / cara pembatasan /

penanganan pasien restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku
restraint? seseorang. Jenis-jenis : MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Pembatasan Fisik
No. PERTANYAAN JAWABAN
SPO Penggunaan restraint 1. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK
tentang PONEK RS? (Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif) untuk
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk
No PERTANYAAN JAWABAN menjalankan program PONEK RS.
.
2. Apa yang Anda ketahui Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB
1. Sedasi Sedasi tentang TB---DOTS RS? sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
Sedasi
ringan / sedang Anestesi Observe Therapy Shortcourse)
berat / Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk
minimal (pasien umum
dalam menjalankan program TB DOTS RS.
(anxiolysis) sadar)
Merespons
Tidak
Respons setelah
Merespons sadar,
normal diberikan
terhadap meskipun
Respons terhadap stimulus
stimulus dengan
stimulus berulang /
sentuhan stimulus
verbal stimulus
nyeri
nyeri
 12
13
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Sering
Tidak Mungkin
Tidak perlu memerluka
Jalan napas terpengaru perlu
No. PERTANYAAN JAWABAN intervensi n
h intervensi
1. Apakah definisi kejadian  Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan intervensi
sentinel? (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Sering
Tidak Cedera (KTC) , Kondisi Potensial Cedera Ventilasi Dapat tidak
terpengaru Adekuat tidak
(KPC) dan Kejadian Sentinel. spontan adekuat
h adekuat
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
Biasanya Biasanya
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang Fungsi Tidak dapat dapat
Dapat
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat kardiovaskul terpengaru dipertahank dipertahank
terganggu
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang ar h an dengan an dengan
salah. baik baik
 Kejadian sentinel : 2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
dengan perjalanan alamiah atau kondisi 1. Proses verifikasi
yang mendasari penyakitnya. Contoh 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
bunuh diri. 3. Time out
o Kehilangan fungsi utama (major) secara  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
permanen yang tidak terkait dengan Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan tindakan.
perjalanan alamiah penyakit pasien atau  Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
kondisi yang mendasari penyakitnya tersebut.
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
operasi ruang di mana operasi akan ilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
bersama orang yang bukan orang tuanya.  Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24  Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
jam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
 21 22

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
 kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
 kasus intervensi seperti kateter jantung No. PERTANYAAN JAWABAN
 kasus yang melibatkan gigi 1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
 prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan edukasi kepada pasien & pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
menyebabkan tato permanen keluarga? berkompeten dan dikoordinasi oleh Unit PKRS
melalui tim PPK.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, 2. Bagaimana prosedur
dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level pemberian informasi SPO Pemberian informasi atau edukasi
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan atau edukasi kepada
radiographic marking. pasien & keluarga?
Proses team time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding 3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
area, team time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien mengetahui pencapaian menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
operasi dan sign out setelah operasi selesai sebelum penutupan kulit (dapat keberhasilan edukasi
dilakukan di recovery room). Proses sign in, team time out dan sign `out ini yang diberikan? SPO Pemberian informasi atau edukasi
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
4. Apa bukti edukasi telah  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
diberikan kepada pasien? dan atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edukasi berupa
formulir pemberian edukasi yang
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) ditandatangani oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi.
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa
obatan yang termasuk Ucapan Mirip) /LASA (Look A Like Sound Alike)
dalam NORUM? dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/
Bagaimana LASA. Penyimpanannya ditandai stiker LASA “Look
penyimpanannya? ( Look A Like Sound Alike) Contoh obat look a like
adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat
sound alike adalah azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

11

 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk
menangani hal tersebut.
 Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada
dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
pasien?
8. Apa yang dilakukan RS Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
jika pasien pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
menolak/memberhentik
an tindakan (resusitasi) Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di
atau pengobatan yang rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate
diberikan? (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan
10
2. Bagaimana kebijakan Obat- obatan high alert ditandai stiker “high alert”.
penyimpanan obat High Khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
Alert di RS? penandaan stiker yang bertuliskan “KCL ampul 25 ml
harus dilarutkan, diberikan sesuai dosis, dilarang
memberikan secara iv langsung”, khusus insulin
diberi stiker “High alert Insulin”
3. Bagaimana prosedur  Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
pengelolaan obat emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
emergensi di RS? tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar
yang ditempel/digantung ditroli/kit/lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan
tanggal kadaluwarsa.
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan
pelaporan insiden terjadinya medication error boleh melaporkan
apabila terjadi kejadian tersebut. SPO Pengelolaan Insiden
medication error ? Keselamatan Pasien
5. Bagaimanakah kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:
RS tentang persyaratan  Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien
resep yang lengkap? (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir), no
rekam medik dan berat badan pasien (untuk
pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian
kanan atas lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk
nama obat tunggal ditulis dengan nama generik.
Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan
obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

23
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk
bahan padat :mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes,milliliter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan
tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah terbukti aman dan
efektif.
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro
re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari.
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :
pemberian obat yang 1. Benar Pasien
berlaku di RS ini? 2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah standarisasi singkatan dan RS telah mensosialisasikan standarisasi
simbol yang boleh dipakai di RS ini? singkatan dan simbol yang boleh
digunakan dalam pelayanan
2. Bagaimana cara RS melindungi berkas Rumah sakit mengembangkan suatu
rekam medis pasien dari kebijakan bahwa yang diberikan
kehilangan/kerusakan/penyalahgunaan? kewenangan mengakses rekam medis
klinis pasien adalah para praktisi
kesehatan yang memberikan layanan
kepada pasien tersebut.
24
Apa saja yang  Informed consent diperoleh sebelum operasi,
diinformasikan saat anestesi, penggunaan darah atau produk darah
Informed consent? dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP).
 Informed consent menginformasikan tentang :
Diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternative & risiko.
4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan
mendapatkan informasi kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
pelayanan membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
kerohanian di RS? formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana
melindungi kebutuhan antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
privasi pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit
melindungi pasien terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
Pasien terhadap penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
kekerasan fisik? baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
 9
a. Pasien berhak memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
b. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
c. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
d. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
e. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.
f. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
g. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut
Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
h. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah
Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan pertauran perundang-undangan.
. Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai
pemberian informasi kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
dan edukasi kepada kompetensi yang sesuai yaitu PANITIA PKRS.
pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi dan edukasi
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual
pemberian informed Persetujuan Tindakan Kedokteran dari Konsil
consent kepada pasien Kedokteran Indonesia)
& keluarga?  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari
pasien didapat melalui suatu proses yang
Siapa yang memberikan ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
informed consent? yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
 SPO Pemberian Informed Consent
8
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Dapatkah Anda menjelaskan Uraian jabatan adalah proses, metode dan
uraian jabatan Anda? teknik untuk memperoleh data jabatan
yang diolah menjadi informasi jabatan dan
disajikan untuk program yang dijalankan
organisasi serta memberikan umpan balik
bagi organisasi dan karyawan Uraian
Jabatan didasarkan pada informasi yang
obyektif diperoleh melalui analisis
pekerjaan, pemahaman tentang kualifikasi
yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas
dan kebutuhan organisasi untuk
menghasilkan karya.
Uraian jabatan memuat nama jabatan,
kedudukan dalam organisasi, tanggung
jawab utama, hasil kerja , wewenang
jabatan, hubungan kerja, dimensi
jabatan, tantangan jabatan dan spesifikasi
jabatan. Uraian jabatan ini disimpan oleh
bagian administrasi di masing-
masingdepartemen/divisi/unit tempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki oleh
setiap staf medis yang bersangkutan.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana pemilahan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
sampah medis dan non Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis
medis / benda tajam / dan non medis.
cair
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning

25
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non
medis berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di IPAL
2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
pemisahan pasien Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius
infeksius dan non dan non infeksius
infeksius?
sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.
26
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah Anda RS PB Charitas Belitang bertanggung jawab untuk
tentang bagaimana melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga
Hak pasien di rumah sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
sakit? yaitu :
i. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
j. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
k. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
l. Pasien berhak memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
m. Pasien berhak memperoleh layanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
n. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
o. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
p. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
q. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
r. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis
 terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.

7 6

11 Bagaimanakah Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
cara menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
mengkaji pasien ditetapkan oleh
risiko jatuh? RS PB Charitas Belitang. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak No. PERTANYAAN JAWABAN
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien 1.
dewasa menggunakan scoring MORSE. BAB I PENANGGULANGAN BENCANA
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
1. Prosedur Evakuasi
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih
lanjut. PROSEDUR PENANGGULANGAN BENCANA RS PB CHARITAS BELITANG

Perawat memasang gelang risiko berwarna

KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai

hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan

12 Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden
Jika ada pasien keselamatan pasien.
yang
jatuh?
 28
27
10. Bagaimanakah Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
1. Jalur Evakuasi standar prosedur kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Jalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses
penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit panti cuci tangan yang Sebelum kontak dengan pasien
Bhaktiningsih Charitas Belitang mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu benar di rumah  Sesudah kontak dengan pasien
darurat mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang ada. sakit?  Sebelum tindakan asepsis
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
2. Titik Berkumpul
Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
bencana alam. Titik berkumpul di RS PB Charitas Belitang adalah :
1. Depan IGD Rumah Sakit Panti Bhaktiningsih Charitas Belitang menggunakan 6
2. Halaman parker depan RS LANGKAH cuci tangan Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
3. Parkir belakang (Parkir Karyawan RS) 1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
3. Peran Karu/Koordinator
terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran akan melaksanakan tugas 2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
mengkoordinir personil masing – masing. Uraian Tugasnya yaitu : waktunya : 20 – 30
a) Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul dengan alat pemadam
yang tersedia
b) Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau dokumen penting yang ada
di ruangan
c) Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban

4. Prosedur R-A-C-E
R – RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan orang dari sumber
bahaya)
A – ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu petugas yang lain untuk
bantuan keselamatan)
C – CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)
E – EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan evakuasi)
 merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.

9 Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
bagaimana pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum
prosedur check list pasien dianestesi di holding area,time out yang dilakukan di ruang
keselamatan operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah
5
operasi? operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in,
time out dan signout ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
4
No. PERTANYAAN JAWABAN
8. Bagaimana o Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada
prosedur pasien adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
penandaan lokasi
BAB II APAR, APAT, HYDRANT
o Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
yang akan dioperasi tersebut.
di RS ini? o Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
o Tanda berupa “X” dititik yang akan dioperasi.
o Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
o Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
o Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-
X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan
pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas
pasien.
o Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
o kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
o kasus intervensi seperti kateter jantung
o kasus yang melibatkan gigi APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan. Petunjuk Penggunaan APAR :
o prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan 1. Dilepas kunci pengaman
akan menyebabkan tato permanen 2. Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan 3. Ditekan tuas
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
 f) Memberi bantuan nafas (B – BREATHING)
Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :
1. Buka kotak hydrant 8. B3 (Bahan Beracun Berbahaya)
f) Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan karakteristik atau yang sudah
2. Tarik ujung nozzle
diatur pada MSDS (Material Safety Data Sheet).
3. Bawa selang dan sambungkan ke hydrant
g) Setiap kemasan B3 wajib diberi label.
4. Buka katup nozzle Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas Nama Bahan dan Simbol.
5. Semprotkan air h) Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat sampah khusus B3.
i) Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib memahami MSDS (Material
Safety Data Sheet) B3 di Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
dengan benar.
j) Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :
o Ditangani sesuai dengan MSDS
o Membuat pelaporan insiden pada Form tersedia

29
30
No. PERTANYAAN JAWABAN
6. Dapatkah Anda o Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation –
menjelaskan tentang Background – Assessment – Recomendation) dalam
cara komunikasi yang melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
efektif di rumah sakit? komunikasi antar pemberi layanan.
o Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
o Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional Cara penggunaan APAT : o Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan lainnya. o Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
2. Basahi selimut / karung dengan air. mengatasi masalah pasien saat ini.
3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin o Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali
BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang
diberikan.
5. Listrik Padam Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu maksimal 10 detik o Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi
(jeda waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
listrik akan berfungsi kembali.
6. Air mati Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur artetis. Selain itu, RS 7. Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication
Telogorejo juga mempunyai bak – bak penampungan yang sumbernya juga berasal termasuk obat-obat adalah :
PAM dan sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air di bak high alert medication 3. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium Bikarbonat, NaCl
penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air. Untuk bak penampungan yang di rumah sakit? 0,3%
sumbernya dari PAM hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih 1 4. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis dapat memenuhi kebutuhan air Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obat yang
selama berhari – hari. terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
7. Bagaimana langkah – langkah melakukan Basic Life Support (BLS) / Bantuan Hidup Pengelolaan high alert medication:
Dasar (BHD)? o Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
d) Memberi bantuan sirkulasi (C – CIRCULATION) diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
e) Membebaskan jalan nafas (A – AIRWAYS)
 bertuliskan “High Alert” 3. Kapan dilakukan proses o Sebelum pemberian obat,
o NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan verifikasi identitas pasien? o Sebelum pemberian transfusi darah,
kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU). o Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan
o Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat laboratorium dan pemeriksaan radiologi
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi o Sebelum dilakukan tindakan medis
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
o Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna 4. Gelang identifikasi apa saja o Gelang identitas
merah bertuliskan “High Alert” dan khusus untuk elektrolit yang digunakan di rumah - Pasien laki-laki : BIRU MUDA
pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan “Elektrolit sakit? - Pasien perempuan: MERAH MUDA
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan” o Gelang risiko jatuh : KUNING
o Gelang alergi : MERAH

5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
identifikasi?

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 2

Catatan :
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :
____________________________________________________________
tentang sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun
keselamatan pasien di 2011)
____________________________________________________________
rumah sakit? o Ketepatan Identifikasi Pasien
o Peningkatan komunikasi yang efektif;
____________________________________________________________
o Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
____________________________________________________________
o Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi; ____________________________________________________________
o Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
dan ____________________________________________________________
o Pengurangan risiko pasien jatuh.
____________________________________________________________
2. Bagaimana prosedur di o Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan
rumah sakit dalam gelang identitas pasien. ____________________________________________________________
mengidentifikasi pasien? o Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda ____________________________________________________________
pengenal resmi.
o Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan ____________________________________________________________
pada kondisi kegawat-daruratan pasien di IGD, ICU dan
kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada ____________________________________________________________
gelang identitas pasien.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH

CHARITAS BELITANG

V I S I
Tahun 2020 Menjadikan Rumah Sakit terbaik di wilayah OKU Timur
dalam pelayanan Kesehatan

M I S I
1. Memberikan pelayanan yang prima
2. Meningkatkan profesionalisme kerja
3. Meningkatkan sarana dan prasarana
4. Mengupayakan biaya yang efisien
5. Mengupayakan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna.

MOTTO

“ SERVIRE PROXIMUM (MELAYANI SESAMA) “

ARTI LOGO
 Bentuk lingkaran berkoordinat titik lima adalah pelayanan kesehatan
seutuhnya atas dasar dari kelima sila dalam Pancasila
 Salib adalah iman
 Api merah menyala adalah cinta yang mampu mengangkat derajat dan
martabat manusia
 Huruf P dan B adalah singkatan “Panti Bhaktiningsih” (Pelayanan Penuh
Kasih)
 Warna kuning adalah keluhuran budi
 Warna hijau adalah kesehatan

BUKU SAKU
RS. PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG
Edisi Juni 2014