PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Jln. Senyubuk Kelapa Kampit Telp. (0719) 92137

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

2. Nama Pegawai yang melaksanakan Sri Erwani

perjalanan dinas Nip. 196510261988032004

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk. I III/d

b. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas -

4. Maksud melaksanakan perjalanan dinas Kunjungan Kerja bersama Komisi III DPRD Kab.
Belitung Timur ke Dinas Kesehatan Kota Bogor dan
Puskesmas Bogor Utara.
Dasar :
1. Surat Ketua DPRD Belitung Timur Nomor :
170/533/DPRD-Beltim/XI/2016, Tgl. 15 Nopember
2016.
2. Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belitung
Timur, Nomor : 800/ST/621D/2016, Tgl. 16
Nopember 2016.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kelapa Kampit

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor

Utara

7. a. Lama Perjalanan Dinas 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat 17 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali 20 Nopember 2016

8. Pembebanan Anggaran:
a. Instansi UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
b. Mata Anggaran SPPD Luar Daerah/ 5.2.2.5.02

9. Pengikut Nama Keterangan

1……………………………
2……………………………
3……………………………

Dikeluarkan di : Kelapa Kampit

Tanggal : 16 Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

 (Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota Bogor
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004

I Tiba di : Dinkes Kota Bogor Berangkat dari : Dinkes Kota Bogor

Pada Tanggal : Nopember 2016 Ke : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : UPTD Puskesmas Kelapa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Kampit dinas tersebut di atas telah dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : Nopember 2016 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

III
Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani Sri Erwani

Nip. 196510261988032004 Nip. 196510261988032004

IV Catatan lain-lain :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
V mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya lampiran 3 surat
edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April No. B.236.MK/14/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Jln. Senyubuk Kelapa Kampit Telp. (0719) 92137

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

2. Nama Pegawai yang melaksanakan Bdn. Surni

perjalanan dinas Nip. 197601202002122004

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda III/a

b. Jabatan Ketua POKJA UKM UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

c. Gaji Pokok -

d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas -

4. Maksud melaksanakan perjalanan dinas Mendampingi Kepala UPTD Puskesmas Kelapa

Kampit bersama Komisi III DPRD Kab. Belitung
Timur dalam rangka kunjungan kerja ke Dinas
Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor
Utara. Sesuai dengan Surat Ketua DPRD
Belitung Timur Nomor : 170/533/DPRD-
Beltim/XI/2016, Tgl. 15 Nopember 2016.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kelapa Kampit

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor
Utara
7. a. Lama Perjalanan Dinas 4 (empat) hari
b. Tanggal Berangkat 17 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali 20 Nopember 2016

8. Pembebanan Anggaran:
c. Instansi UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
d. Mata Anggaran SPPD Luar Daerah/ 5.2.2.5.02

9. Pengikut Nama Keterangan

1……………………………
2……………………………
3……………………………

Dikeluarkan di : Kelapa Kampit

Tanggal : 16 Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota Bogor
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004

I Tiba di : Dinkes Kota Bogor Berangkat dari : Dinkes Kota Bogor

Pada Tanggal : Nopember 2016 Ke : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : UPTD Puskesmas Kelapa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Kampit dinas tersebut di atas telah dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : Nopember 2016 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

III
Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani Sri Erwani

Nip. 196510261988032004 Nip. 196510261988032004

IV Catatan lain-lain :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
V mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya lampiran 3 surat
edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April No. B.236.MK/14/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Jln. Senyubuk Kelapa Kampit Telp. (0719) 92137

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

perintah

2. Nama Pegawai yang melaksanakan Sugeng Waluyo

perjalanan dinas Nip.196509061992031005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tk. I III/b

b. Jabatan Ketua POKJA ADMIN UPTD Puskesmas Kelapa
Kampit
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas -
Mendampingi Kepala UPTD Puskesmas Kelapa
4. Maksud melaksanakan perjalanan dinas Kampit bersama Komisi III DPRD Kab. Belitung
Timur dalam rangka kunjungan kerja ke Dinas
Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor
Utara. Sesuai dengan Surat Ketua DPRD Belitung
Timur Nomor : 170/533/DPRD-Beltim/XI/2016,
Tgl. 15 Nopember 2016.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kelapa Kampit

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kota Bogor

7. a. Lama Perjalanan Dinas 4 (empat) hari

b. Tanggal Berangkat 17 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali 20 Nopember 2016

8. Pembebanan Anggaran:
e. Instansi UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
f. Mata Anggaran SPPD Luar Daerah/ 5.2.2.5.02

9. Pengikut Nama Keterangan

1……………………………
2……………………………
3……………………………

Dikeluarkan di : Kelapa Kampit

Tanggal : 16 Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota Bogor
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004

I Tiba di : Dinkes Kota Bogor Berangkat dari : Dinkes Kota Bogor

Pada Tanggal : Nopember 2016 Ke : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : UPTD Puskesmas Kelapa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Kampit dinas tersebut di atas telah dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : Nopember 2016 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

III
Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani Sri Erwani

Nip. 196510261988032004 Nip. 196510261988032004

IV Catatan lain-lain :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
V mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya lampiran 3 surat
edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April No. B.236.MK/14/1974.
 PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Jln. Senyubuk Kelapa Kampit Telp. (0719) 92137

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

2. Nama Pegawai yang melaksanakan Meyi Loura Sandy

perjalanan dinas Nip. 198503292006042004

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda III/a

b. Jabatan Ketua POKJA UKP UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
c. Gaji Pokok -
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas -

Mendampingi Kepala UPTD Puskesmas Kelapa

4. Maksud melaksanakan perjalanan dinas Kampit bersama Komisi III DPRD Kab. Belitung
Timur dalam rangka kunjungan kerja ke Dinas
Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor
Utara. Sesuai dengan Surat Ketua DPRD Belitung
Timur Nomor : 170/533/DPRD-Beltim/XI/2016,
Tgl. 15 Nopember 2016.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Udara

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Kelapa Kampit

b. Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kota Bogor dan Puskesmas Bogor

Utara
7. a. Lama Perjalanan Dinas 4 (empat) hari
b. Tanggal Berangkat 17 Nopember 2016
c. Tanggal Harus Kembali 20 Nopember 2016

8. Pembebanan Anggaran:
g. Instansi UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
h. Mata Anggaran SPPD Luar Daerah/ 5.2.2.5.02

9. Pengikut Nama Keterangan

1……………………………
2……………………………
3……………………………

Dikeluarkan di : Kelapa Kampit

Tanggal : 16 Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota Bogor
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani
Nip. 196510261988032004

I Tiba di : Dinkes Kota Bogor Berangkat dari : Dinkes Kota Bogor

Pada Tanggal : Nopember 2016 Ke : UPTD Puskesmas Kelapa Kampit
Pada Tanggal : Nopember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor

(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Nip. Nip.

Tiba di : UPTD Puskesmas Kelapa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Kampit dinas tersebut di atas telah dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : Nopember 2016 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesingkat-singkatnya.

III
Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit Kepala UPTD Puskesmas Kelapa Kampit

Sri Erwani Sri Erwani

Nip. 196510261988032004 Nip. 196510261988032004

IV Catatan lain-lain :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
V mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya lampiran 3 surat
edaran Menteri Keuangan RI Tanggal 30 April No. B.236.MK/14/1974.