PATOFISIOLOGI KUSTA HINGGA KECACATAN

Mycobacterium leprae merupakan basil patogen terutama pada manusia, berkembang lambat
(replikasi setiap 20-30 hari), fuchsinpositif, tahan asam, dan tidak mengeluarkan toksin. Sel schwann
merupakan target utama basil ini yang akhirnya menyebabkan kerusakan saraf, hilangnya axon,
demielinisasi, dan kecacatan. Pure neural leprosy diyakini sebagai fase awal patogenesis lepra sebelum
lesi kulit muncul (Ilona, 2017).
Basil ini masuk terutama melalui saluran pernapasan atas dan dapat juga melalui kulit,
kemudian menuju filamen eksoplasmik dan masuk ke dalam sel schwann dan saraf. Mycobacterium
leprae dapat masuk ke dalam sel schwann melalui beberapa cara. Pertama, selama bakteremia, karena
ia memiliki 21kDa specific laminin binding protein dan phenolic glycolipid I (PGL-1), yaitu suatu
glikokonjugat unik pada permukaan dinding sel basil lepra yang memungkinkan M. leprae menembus
perineural dan masuk ke dalam saraf. Kedua, menembus ujung saraf di dermo-epidermal junction dan
berjalan sentripetal sepanjang akson (Ilona, 2017).
Basil di dalam saraf dan sel schwann kemudian melakukan multiplikasi dan diseminasi,
memulai siklus baru yang invasif dan membentuk granuloma perineural setelah meninggalkan sel saraf.
Sel schwann tidak memiliki enzim lisosom yang mampu menghancurkan basil ini, sehingga basil lepra
dapat bertahan hidup lama di dalam saraf (Ilona, 2017).
Awalnya, basil mungkin difagosit oleh neutrofil, sehingga terjadi lisis parsial dan terbentuk
vakuola fagositosis (phagosomes), namun M. leprae tetap bisa hidup dan bereplikasi. Kemudian basil
ini bermigrasi ke jaringan ikat perivaskular dan ditangkap oleh makrofag yang kaya enzim lisosom yang
mampu membunuh organisme. Pada pasien dengan hasil pemeriksaan Mitsuda-positif, makrofag dapat
menghancurkan semua basil dan mendapatkan sinyal antigenik untuk bertindak sebagai antigen
presenting cell (APC), merangsang cell mediated immunity (CMI), dan akhirnya membentuk granuloma
epiteloid. Sedangkan pada pasien dengan hasil pemeriksaan Mitsuda negatif, hanya terjadi lisis parsial
dan fosfolipid bakteri tetap bertahan. Sel lepra atau virchowcytes mungkin muncul, tetapi sinyal
antigeniknya tidak lengkap dan sel-sel tidak dapat bertindak sebagai APC (Ilona, 2017).
Infiltrasi M. lepra ke dalam sel saraf menyebabkan inflamasi yang menimbulkan kompresi dan
kerusakan saraf sensorik yang tidak bermielin dan saraf otonom. Proses ini akhirnya akan mengenai
saraf motorik yang bermielin. Inflamasi berat akan menyebabkan nekrosis, sehingga merusak saraf
(Ilona, 2017).
Imunitas dimediasi oleh cell mediated immunity (CMI) yang memberikan perlindungan kepada
seseorang untuk melawan kusta. Ketika CMI baik akan spesifik dan efektif dalam menghilangkan/
mengendalikan infeksi di dalam tubuh, lesi akan sembuh secara spotan atau menghasilkan lepra tipe
paucibacillary (PB). Jika CMI kurang atau lemah, penyakit ini akan menyebar tidak terkontrol dan
menghsilkan kusta multibacillary (MB) dengan keteribatan banyak sistem. Kadang-kadang, respon
imun secara tiba-tiba juga berubah ketika perawatan MDT atau karena peningkatan status imunologik
yang menghasilkan peradangan kulit atau/ dan saraf bahkan jaringan lain, yang disebut dengan reaksi
lepra (tipe 1 dan tipe 2) (Ilona, 2017).

Gambar 1. Patogenesis M. Leprae

(Sumber : National Leprosy Eradication Programme, 2009)

Lesi Kulit
Menurut Kumar (2009), lesi kulit mungkin merupakan satu-satunya gejala yang muncul dari penyakit
ini dan dapat muncul di mana pun di tubuh. Lesi ini dapat hadir sebagai makula, papula, plak, infiltrasi
dan nodul. Satu atau lebih bentuk lesi mungkin ada pada orang yang sama. Lesi kulit terhadap spektrum
tuberkuloid terdefinisi dengan baik dan mungkin mengalami kehilangan sensasi total ketika lesi kulit
di spektrum batas mengalami gangguan sensasi dan pada mereka yang mengarah ke spektrum
lepromatous tidak jelas dan tidak kehilangan sensasi. Suhu adalah sensasi pertama yang hilang diikuti
oleh sentuhan ringan, rasa sakit dan akhirnya tekanan yang dalam.
a. Makula/ patch/ papules/ palques/ nodules
- Penyakit dapat dimulai dengan satu atau lebih, kecil atau besar karakteristik hypo-pigmented
(patch lebih ringan dalam warna dibandingkan dengan kulit di sekitarnya) atau makula
eritematosa (Flat lesi kulit), dengan atau tanpa hyperesthesia / hypoesthesia / anestesi.
 - Lesi kulit mungkin pucat, berwarna tembaga pada kulit gelap, atau kemerahan/ eritematosa pada
orang berkulit terang. Lesi tidak jelas menjadi lebih jelas pada paparan sinar matahari atau
setelah berolahraga atau mandi air panas.
- Gangguan/ kehilangan sensasi paling menonjol di patch (bercak) pada ekstremitas dan wajah.
- Permukaan lesi kulit mungkin kering, keriput dan granular.
- Kehilangan berkeringat (anhidrosis) karena trofik dan gangguan vasomotor di area yang
terpengaruh dapat terjadi cukup awal pada penyakit. Icthyosis (Kekeringan kulit) dan edema
kronis kaki (lebih jelas pada malam hari) biasanya ditemukan di kusta lepromatosa.
- Rambut pada kulit yang terkena mungkin jarang
- Saraf di sekitar lesi kulit dapat ditemukan menebal dengan atau tanpa kelembutan. Kecuali
selama fase pemulihan reaksi lepra, lesi kulit pada lepra tidak bersisik / mengelupas.
- Lesi kulit lepra tidak pernah kongenital, musiman.
- Tanpa perawatan, lesi kulit dapat meningkat dalam jumlah dan ukuran. Lesi ini dapat bergabung
dengan kulit yang terlihat normal dan infiltrasi difus yang kemudian berkembang menjadi
papula bilateral yang luas dan tersebar luas (mengangkat lesi kulit terkait untuk kulit di
sekitarnya), plak dan nodul.
- Nodul berwarna kulit / eritematosa / tembaga atau halus mengkilap tanpa kehilangan sensasi.
Nodul kuat pada palpasi. Mungkin muncul di kulit yang sehat atau di atas lesi kulit yang ada.
Nodul biasanya terlihat di wajah, telinga. Ini mungkin muncul bagian lain dari tubuh atau pada
selaput lendir hidung, faring & laring. Lesi ini biasanya terlihat pada pasien MB pada akhir
lepromatosa spektrum. Lesi infiltratif difus kulit mungkin tampak mengkilap, menebal dan
sedikit berwarna kemerahan. Lesi ini tidak menunjukkan kehilangan sensasi. Dalam kondisi
seperti itu, diagnosis harus dikonfirmasi oleh kulit tes noda.
- Fasies Leonine: Singa seperti penampakan wajah yang disebut leontiasis atau fasies leonine
mencakup beberapa fitur berikut: Lesi kulit infiltratif muncul di pipi, telinga, frontal dan
eminensa maksilaris. Kulit wajah menjadi mengental karena infiltrasi dan
nodulasi. Hidung menjadi bengkak dan melebar. Alis mata menjadi tipis atau benar-benar
hilang. Kerutan normal di dahi dan pipi semakin dalam dan telinga menjadi besar dan
gantung.
- Histoid Leproma: Varian MB leprosy ketika eritematosa, bulat atau oval, berkilau mengkilap,
nodul yang terdefinisi dengan baik atau berpeduk dapat muncul pada kulit normal, terutama
pada pasien yang gagal atau pasien yang diobati sebagian
b. Membran mukosa
Menurut Kumar (2009), mukosa saluran pernafasan bagian atas dari hidung ke laring bisa
terkena infiltrasi sehingga edema, menebal dan bahkan terlihat seperti bisul. Organisme yang
menginfiltrasi mukosa hidung dapat menyebabkan:
 - Hidung tersumbat : karena peradangan kronis yang muncul sehingga menyebabkan hidung
tersumbat, muncul bentukan kerak di dalam lubang hidung, dan adanya cairan darah yang keluar
dari hidung.
- Anosmia (ketidakmampuan untuk mencium) : mungkin ada, tapi pasien jarang mengeluhkan
keluhan tersebut.
- Perforasi septum hidung : berawal dari muncunya nodul dan seperti bisul yang berkembang
menjadi perforasi septum hidung.
- Deformitas saddle nose : karena penghancuran tulang rawan hidung.
- Papula dapat muncul pada bibir, lidah, langit-langit mulut dan laring yang menyebabkan
ulserasi.

Keterlibatan saraf pada penyakit kusta

Keterlibatan saraf jauh lebih sensitif dan menyebabkan cacat permanen, progersif, lumpuh
karena neuron jika hancur akan menyebabkan tidak bisa beregenerasi kembali sehingga digantikan
dengan jaringan berserat (fibrous tissue) (Kumar, 2009).
Stage pada keterlibatan saraf.
- Stage 1
Karena respon inflamasi, saraf menjadi bengkak dan menebal dan terjadi pembentukan
granuloma akibat infiltrasi mycobacterium leprae. Infeksi dan peradangan pada sel epineureum
menyebabkan kompresi saraf. Saraf tampak menebal. Rasa sakit dan kesemutan mungkin
dirasakan pada sepanjang jalan saraf karena iskemi yang disebabkan oleh kompresi saraf. Pada
tahap ini terjadi kelainan saraf, bentuk penebalan saraf, nyeri tanpa gangguan fungsi gerak,
namun telah terjadi gangguan sensorik (Kumar, 2009).
- Stage 2
Akibat dari kompresi saraf tersebut mengarahkan ke penghancuran akson karena iskemia
mempengaruhi fungsi sensorik, otonom, dan motorik. Area terlokalisasi menjadi nekrosis dan
mengalami kelumpuhan baik sebagian atau lengkap tidak lebih dari 6 – 9 bulan. Pada tahap ini
terjadi kerusakan saraf, timbul paralisis tidak lengkap atau paralisis awal termasuk pada otot
kelopak mata, otot jari tangan, dan otot kaki. Pada stadium ini masih dapat terjadi pemulihan
kekuatan otot. Bila berlanjut, dapat terjadi luka di mata, tangan, kaki dan kekakuan sendi
(Kumar, 2009)
- Stage 3
Tahap penghancuran saraf ketika kasus ini terjadi lebih dari satu tahun sehingga menyebabkan
saraf menjadi fibrosed, tipis dan atropi. Tahap ini bisa dikatakan terjadi pengahancuran saraf
kemudian kelumpuhan dan menetap. Pada stadium ini dapat terjadi infeksi yang dapat
mengakibatkan kerusakan tulang dan kehilangan penglihatan (Kumar, 2009).
 Gambar 2. Stage of involevement of nerves
(Sumber : National Leprosy Eradication Programme, 2009)

Fakta penting tentang keterlibatan saraf pada kusta

- Saraf terlibat karena invasi oleh M. leprae atau sebagai bagian dari reaksi lepra dan hadir dengan
rasa sakit dan kelembutan saraf. (Tekanan pada saraf menghasilkan rasa sakit yang memancar
menuju distribusi perifer saraf).
- Saraf superfisial di beberapa bagian perjalanan mereka lebih sering terkena kusta. Saraf yang
terkena dapat menjadi menebal dengan atau tanpa rasa sakit (jika nyeri pada satu sisi, selalu
membandingkan dengan sisi lain).
- Kehadiran sensasi yang tidak biasa di tangan dan kaki seperti kesemutan, mati rasa, terbakar
atau perasaan berat mungkin gejala penyajian keterlibatan saraf selama tahap awal.
- Peradangan akut dari saraf yang terkena / kompresi saraf menebal selama perjalanan penyakit
dapat menimbulkan nyeri neuralgic yang parah.
- Kadang-kadang, keterlibatan saraf menyebabkan hilangnya sensasi dan kelemahan otot tanpa
rasa sakit / nyeri yang mendadak - silent Neuropathy.
- Keterlibatan saraf dapat terjadi tanpa adanya lesi kulit dan dikenal sebagai kusta neuritic murni
(pure neuritic leprosy). Sebagian besar saraf yang terkena kusta adalah campuran saraf dan
kerusakan pada saraf mempengaruhi; fungsi sensorik, otonom dan motorik dari saraf dalam
urutan itu.
- Kehilangan indra lebih ditandai dibandingkan dengan disfungsi motorik.
- Ketika pasien mengeluh gangguan sensorik seperti parastesia atau anastesia, dokter harus
melakukan pencarian untuk saraf yang menebal yang bertanggung jawab atas indera perasa.
 - Keterlibatan motoris : kerusakan saraf fungsi motoris menyebabkan kelemahan/ kelumpuhan
pada otot-otot di sekitar sendi yang dipasok oleh saraf yang terkena sehingga menghasilkan
ketidakseimbangan dalam kekuatan otot sekitarnya.
- Keterlibatan otonom : keterlibatan saraf ini merangsang kelenjar keringat dan fungsi lainnya.
Apabila terdapat gangguan pada saraf otonom akan menyebabkan gangguan vasomotor
sehingga muncul edema ringan pada tangan dan kaki. Pada tahap awal, edema hilang setelah
istirahat di malam hari. Perubahan trofik dalam bentuk kehilangan keringat, tidak adanya rambut
dan kulit kering terlihat di daerah yang terkena. Kekeringan kulit membuatnya kurang kenyal
dan kulit dapat retak pada gerakan sendi yang berulang.
- Kulit sensitif pada tangan dan kaki yang terkena tidak menunjukkan sakit, luka bakar atau luka
lainnya sering terabaikan. Area yang terkena tidak mentoleransi panas karena tidak adanya
reflex dilatasi pada pembuluh darah dan dapat berkembang menjadi lepu apabila bersentuhan
dengan substansi atau zat panas.
- Kemungkinan pemulihan fungsi saraf lama bahkan 6 – 9 bulan setelah terjadinya kelumpuhan
saraf lebih dari satu tahun. Oleh sebab itu, orang dengan kelumpuhan dengan durasi 6 bulan
harus dirujuk.
(Kumar, 2009)

Commonly affected peripheral nerves

- Nerves of face (eyes), hands and feet are commonly affected.
- Trigeminal Nerve – Corneal and Conjunctival sensation
- Ulnar nerve (upper limb) – aduksi jari kelingking, seperti mencakar pada jari manis
- Lateral popliteal (lower limb) nerve – Foot drop
- Posterior tibial nerve. (lower limb) – Clawing of toes
(Kumar, 2009)

Other peripheral nerves that may be affected are:

- Median nerve (upper limb) – Clawing of thumb, ring finger and middle finger
- Radial nerve (upper limb) – Drop wrist
- Facial nerve (face) – ketidakmampuan untuk menutup kelopak mata
- Greater auricular nerve (neck) – kehilangan sensoris pada sudut rahang bawah.
(Kumar, 2009)
 Gambar 3. Stage of involevement of nerves
(Sumber : National Leprosy Eradication Programme, 2009)

Disabilitas dan deformitas

Cacat fisik dan cacat dalam kusta terjadi karena kerusakan saraf (resultan snsorik, kerusakan
otonom dan motorik). Kerusakan otonom menghasilkan kulit yang kering dan ditambah dengan
gangguan sensorik. Apabila ada gesekan atau cedera akan menyebabkan lecet sehingga terjadi hingga
ulkus. Jika ulkus diabaikan, akan memperburuk kondisi hingga disabilitas. Hal ini diperparah oleh
kelumpuhan otot yang mengarah ke deformitas sebagai akibat ketidakseimbangan otot sendi. Ganguan
fungsi sendi mengekspos tungkai distal ke tekanan abnormal yang bila disertai dengan pengabaian
sensorik akan menyebabkan kerusakan dan nekrosis. Demikian peradangan berulang atau jaringan
ocular yang parah dapat menyebabkan gangguan penglihatan dan bahkan kebutaan (Kumar, 2009)

Keterlibatan jaringan lain

Ketika penyakit berkembang pada pasien yang tidak diobati, organ lain (kecuali sistem saraf pusat)
mungkin terpengaruh.
- Suara batuk & serak kasar: Keterlibatan mukosa laring menjadi menebal, nodulated dan
ulserasi dan akhirnya berkembang menjadi fibrosis dari pita suara yang mengakibatkan tali tak
bergerak
- Kuku jari tangan dan kaki: Kuku tampak kering, lusterless, mengecil, menyempit dengan
tonjolan memanjang. Namun, kuku dipertahankan, meskipun angka menjadi lebih pendek dan
sempit karena atrofi & penyerapan tulang.
 - Tulang, sendi & otot: Perubahan tulang terjadi pada penyakit yang tidak diobati dan ketika
mulai tidak dapat ditahan bahkan saat pengobatan. Perubahan tulang pada lepra biasanya
terbatas pada tengkorak dan anggota badan.
- Testis: Tingkat atrofi testis yang bervariasi kemungkinan terjadi terutama jika penyakit tidak
diobati atau pasien yang diobati mengalami serangan berulang epidomik akut orkitis selama
reaksi tipe 2. Bisa menyebabkan impotensi dan gynaecomastia asal hormonal berkembang
terlambat.
- Tengkorak: Atropi dari tulang belakang hidung anterior biasanya terjadi karena endarteritis
kusta dan osteomielitis piogenik (karena ulserasi kasar hidung) dan dapat menyebabkan
kehancuran tulang rawan hidung dan atrofi yang mengarah ke keruntuhan hidung (deformitas
sadel hidung).
- Sistem retikulo-endotel: Mungkin ada pembesaran kelenjar getah bening yang menyeluruh,
tidak nyeri, tanpa rasa sakit pada pasien MB. Kelenjar membesar memiliki konsistensi karet
lunak dan perubahan lebih ditandai di kelenjar getah bening superfisial esp. nodus limfa
femoralis, inguinal dan epitrochlear. Namun, dalam reaksi tipe 2 mungkin berhubungan dengan
pembengkakan dan nyeri tekan.
- Abdomen: organ perut terutama limpa dan hati dapat diinfiltrasi oleh makrofag sarat M. leprae
dan menjadi membesar.
- Ginjal: Glomerulonefritis, nefritis interstisial, dan pielonefritis dapat terjadi terutama pada
kasus yang berat. Amiloidosis ginjal banyak ditemukan di beberapa wilayah geografis.
(Kumar, 2009)

REAKSI KUSTA
Penyakit kusta merupakan salah satu penyakit menular yang menimbulkan masalah kompleks
bukan hanya dari segi medis seperti cacat fisik, tetapi juga masalah sosial dan ekonomi. Ketidaktahuan
akan menyebabkan stigma di masyarakat, sehingga mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.
Dengan meningkatnya keberhasilan terapi kombinasi untuk mengobati kusta, perhatian saat ini beralih
kepada reaksi kusta. Dua reaksi utama yang terjadi pada penderita kusta, yaitu reaksi tipe 1 atau reaksi
reversal dan reaksi tipe 2 atau eritema nodosum leprosum (ENL). Kedua reaksi ini terpisah, namun
dapat terjadi pada pasien yang sama di saat berbeda. Kedua kondisi ini sangat penting untuk dikenali
karena dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen, bahkan kegagalan organ sistemik. Gangguan
fungsi saraf didefinisikan sebagai penurunan fungsi sensorik atau motorik. Neuritis (peradangan saraf
perifer) dapat diikuti dengan gangguan fungsi saraf (Ramaswari, 2015).
Reaksi kusta adalah episode akut penyakit kusta dengan gejala konstitusi, aktivasi, dan atau
timbulnya efloresensi baru di kulit pada perjalanan penyakit ini yang sebenarnya sangat kronis. Reaksi
kusta merupakan reaksi hipersensitivitas. Reaksi reversal atau reaksi tipe 1 terjadi saat peningkatan
imunitas yang diperantarai oleh sel (cell mediated immunity), sedangkan reaksi tipe 2 atau eritema
nodosum leprosum (ENL) terjadi akibat reaksi hipersensitivitas humoral. Reaksi ini dapat terjadi
sebelum pengobatan, namun lebih sering selama atau setelah pengobatan (Ramaswari, 2015).

Tabel 1. Faktor Pencentus Reaksi tipe 1 dan tipe 2

(Sumber: Pedoman Nasional Program Pengendalian Kusta, 2012)

1. Reaksi Reversal (Tipe 1)

Reaksi ini terjadi karena adanya peningkatan hebat dan tiba-tiba dari respons imun
seluler, yang menyebabkan respons inflamasi atau peradangan kulit atau saraf pada pasien tipe
borderline (BT, BB, dan BL). Walaupun pencetus utama belum diketahui, tetapi diperkirakan
ada hubungannya dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Pemeriksaan imunohistokimia
menunjukkan peningkatan sel tumor necrosis factor (TNF) di kulit dan saraf selama reaksi tipe
1 dibandingkan dengan kontrol. Pada penelitian di India, didapatkan respons antibodi ke
antigen 18kDa secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan reaksi tipe 1 dibandingkan
pasien TT atau borderline tanpa reaksi tipe 1 (Ramaswari, 2015).
Gejala klinis reaksi reversal yaitu sebagian atau seluruh lesi yang telah ada menjadi
lebih banyak dan aktif dalam waktu singkat. Lesi hipopigmentasi menjadi lebih eritema, lesi
eritema menjadi semakin eritematosa, lesi makula menjadi infiltrat, dan lesi lama bertambah
luas. Umumnya gejala konstitusi lebih ringan daripada ENL (Ramaswari, 2015).
Diagnosis banding reaksi tipe 1 meliputi relaps kusta yang sering dikaburkan dengan
reaksi reversal terlambat, terutama pada kusta PB. Pada kusta jenis MB, hal ini dapat dibedakan
dengan kerokan ulang yang pada reaksi reversal menunjukkan adanya peningkatan indeks
bakteri dan/atau indeks morfologi positif. Lesi kulit yang berbentuk plakat merah seperti
erisipelas, selulitis, urtikaria akut, erupsi obat, dan gigitan serangga merupakan diagnosis
banding lainnya (Ramaswari, 2015).
2. Eritema Nodosum Leprosum (Tipe 2)
Reaksi tipe 2 adalah komplikasi imunologis paling serius pada pasien BL dan LL. Pada
reaksi ini terjadi peningkatan deposit kompleks imun di jaringan. Lebih jauh, pada ENL terjadi
peningkatan sementara respons imunitas yang diperantarai sel dengan ekspresi pada sitokin tipe
Th1. Sel T mayor pada ENL adalah CD4+; TNF dan IL-6 juga muncul pada lesi kulit ENL,
sementara kadar IL-4 yang rendah mendukung peran Th1 pada reaksi ini (Ramaswari, 2015).
Kejadian ini umumnya timbul pada tipe lepromatosa polar dan BL, makin tinggi tingkat
multibasilernya, makin besar risiko terjadinya ENL. Gejala konstitusional yang muncul berupa
demam, menggigil, nyeri sendi, mual, sakit saraf, dan otot dari ringan sampai berat. Pada reaksi
tipe 2 perubahan efloresensinya berupa nodus eritema dan nyeri dengan tempat predileksi
lengan dan tungkai. Pada kasus berat dapat menyerang sistemik, sehingga menyebabkan
iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, artritis, orkitis, dan nefritis akut dengan proteinuria
(Ramaswari, 2015).
Diagnosis banding reaksi tipe 2 adalah eritema nodosum dengan penyebab bakteri lain,
seperti tuberkulosis dan infeksi streptokokus. Yang membedakan adalah lokasi lesi yang lebih
banyak ditemukan di luar tungkai bawah. ENL berbentuk bula dapat didiagnosis banding
dengan penyakit imunobulosa. ENL berbentuk ulkus dapat menyerupai pioderma
gangrenosum, sedangkan ENL kronik dapat menyerupai penyakit jaringan ikat atau keganasan
limforetikuler (Ramaswari, 2015).
Tabel 2. Perbedaan Tipe Reaksi 1 dan Tipe Reaksi 2

(Sumber: Pedoman Nasional Program Pengendalian Kusta, 2012)

 Tabel 3. Perbedaan Reaksi Ringan Berat pada Tipe Reaksi 1 dan 2

(Sumber: Pedoman Nasional Program Pengendalian Kusta, 2012)

DAFTAR PUSTAKA
Ilona, Sri Esa. 2017. Pure Neural Leprosy. CKD-254/ Vol. 44 No 7. Surakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret.
Kementrian Kesehatan RI. 2012. Pedoman Nasional Program Pengendalian Penyakit Kusta.
Jakarta.
Kumar, Anil. 2009. Pathogenesis of Leprosy. India: National Leprosy Eradication Programme.
Available on: http://nlep.nic.in/guide.html.
Ramaswari, Ni Putu. 2015. Masalah Reaksi Reversal dan Eritema Nodusum Leprosum Pada
Penyakit Kusta. CDK-232/vol. 42 no. 9. Bali.