LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

KELOMPOK 6

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2017
A. Pengertian
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis
dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi
tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang
terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan
cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan
elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke
dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu
dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr.
namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah
ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya
menjadi 2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi
menjadi dua :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan
menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat
terjadinya aktivitas sel kimia.
2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan
menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan
intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah
dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan
cairan transeluler.

Fungsi cairan tubuh :

1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh
2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
3. Sebagai bahan dalam metabolisme
4. Untuk membentuk struktur tubuh
5. Memelihara suhu tubuh
Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Hipovolemik
 Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya
adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng,
kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan
adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental,
konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit
menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan
berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan
anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan
halus. Hipotensi dan oliguri.
2. Hipervolemi
Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi
pada saat :
 Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
 Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air
 Kelebihan pemberian cairan
 Perpindahan cairan interstitial ke plasma
Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,
edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.

B. Tanda dan Gejala

Gangguan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan Tanda dan gejala

Kekurangan volume Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia,

cairan – kehilangan air membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
dan elektrolit pada konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian
jumlah yang sama atau vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30
isotonik mL/hari), denyut nadi lemah
Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)

Kelebihan volume Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema

cairan – air dan natrium (terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi,
ditahan pada jumlah poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena
yang isotonik leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi
 krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml
(hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan elektrolit Tanda dan gejala

Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian,

hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi,
kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah
135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat
jenis urine di bawah 1,010.

Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering

dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan
kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang,
kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.

Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,

kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal,
pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam
menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah,
denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5
mEq/L

Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,

kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5
mEq/L

Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari
dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai
hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot
wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram
otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5
mEq/L
 Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,
kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu
ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di
atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5
mEq/L

Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam

hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan
Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf
wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah
1,5 mEq/L

Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut;

refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan
kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan
kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas
2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

C. Pathway
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula
Jika diduga ada intoleransi glukosa
1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal
2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis
urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena ( sodium,
potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis
1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat
2. Pengkajian masalah yang berat, bunyi nafas dan warna kulit
 3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine
4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan
5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon
kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal

F. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan :
 ±2% : ringan
 ±5% : sedang
 ± 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
b. Keadaan umum
 Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan
pernapasan.
 Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
 Cairan oral : NGT dan oral.
 Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
 Makanan yang cenderung mengandung air.
  Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
 Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.
 Feses : jumlah dan konsistensi.
 Muntah.
 Tube drainage.
 IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC.
Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

Intake - output
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500 ml
 Air dari makanan 750 ml
 Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
 Urine 1400-1500 ml
 IWL
- Paru 350-400 ml
- Kulit 350-400 ml
 Keringat 100 ml
 Feses 100-200 ml
3) Insensible Water Loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus IWL

IWL = (15 x BB
24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal

24 jam

*Penghitungan Balance Cairan Untuk Dewasa

Input cairan: Air (makan+Minum) = ......cc
Cairan Infus = ......cc
 Therapi injeksi = ......cc
Air Metabolisme = ......cc (Hitung AM= cc/kgBB/hari)

Output cairan: Urine = ......cc

Feses = .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =
100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = .....cc
IWL = .....cc (hitung IWL= 15cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,
dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas
darah.

G. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi urine adalah
sebagai berikut:
1. Kekurangan volume cairan
 Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik:
 Perubahan dalam status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan pengeluaran urin
 Menurunnya pengisian vena
 Membrane mucus kering
 Kulitnya kering
 Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara
keseluruhan)
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan rata-rata denyut nadi
 Peningkatan konsentrasi urine
 Kehilangan berat badansecara tiba-tiba
 Dahaga
 Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
 Kehilangan cairan aktif
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan konsentrasi urine
 Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
 Haus
 Kelemahan

2. Kelebihan volume cairan

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
 Ada suara saat bernapas
 Perubahan elektrolit
 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Perubahan pola pernapasan
 Penurunan hematocrit
 Penurunan hemoglobin
 Dispnea
 Edema
 Peningkatan tekanan vena sentral
  Asupan melebihi haluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleks heparojugular positif
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan:
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelabihan asupan natrium
 Asupan melebihi keluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Efusi pleura
 Reflex hepatojugular positif
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Perubahan berat badan jenis urine
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

H. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Kekurangan volume NOC NIC
cairan.  Fluid balance Fluid Management
Definisi: penurunan cairan  Hydration  Timbang
intrseluler. Ini mengacu  Nutritional Status:Food popok/pembalut jika
pada dehidrasi, kehilangan and Fluid diperlukan
cairan saat tanpa perubahan  Intake  Pertahankan catatan
pada natrium. Kreteria Hasil: intake dan output yang
Batasan karakteristik:  Mempertahankan urine akurat
 Perubahan status output sesuai dengan  Monitor status hidrasi
mental usia dan BB, BJ urine (kelembaban membran
 Penurunan tekanan normal, HT normal. mukosa, nadi adekuat,
darah  Tekanan darah, nadi, tekanan darah
 Penurunan tekanan suhu tubuh, dalam batas ortostatik), jika
nadi normal diperlukan.
 Penurunan volume nadi  Tidak ada tanda-tanda  Monitor vital sign
 Penurunan turgor kulit dehidrasi  Monitor masukan
 Penurunan turgor lidah  Elastisitas turgor kulit makanan/ cairan dan
hitung intakae kalori
  Penurunan haluran urin baik, membran mukosa harian.
 Penurunan pengisian lembab, tidak ada rasa  Kolaborasikan
vena haus yang berlebihan. pemberian cairan IV
 Membran mukosa  Monitor status nutrisi
kering  Berikan cairan IV pada
 Mulut kering suhu ruangan
 Peningkatan hematokrit  Dorong masukan oral
 Peningkatan suhu  Berikan penggantian
tubuh nasogatrik sesuai output
 Peningkatan frekuensi  Dorong keluarga untuk
nadi membantu pasien
 Peningkatan makan.
konsentrasi urin  Tawarkan snack (jus
 Penurunan berar badan buah, buah segar)
 Haus  Kolaborasi dengan
 Kelemahan dokter
Faktor Berhubungan  Atur kemungkinan
 Kehilangan cairan aktif transfusi
 Kegagalan mekanisme  Persiapan transfusi
regulasi Hypovolemia Management
 Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
 Pemberian cairan iv
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2. Kelebihan volume cairan NOC NIC
Definisi: peningkatan  electrolite and acid Fluid management
retensi cairan isotonik base balance  timbang
Batasan karakteristik  fluid balance popok/pembalut jika
 bunyi napas  hydration diperlukan
adventisius kriteria hasil  pertahankan cairan
 gangguan elektrolit  terbebas dari edema, intake dan output
 anasarka efusi, anaskara yang akurat
 ansietas  bunyi nafas bersih,  pasang urin kateter
 azotemia tidak ada jika diperlukan
 perubahan tekanan dyspneu/ortopneu  monitor hasil Hb
darah  terbebas dari distensi yang sesuai dengan
 perubahan status vena jugularis, reflek retensi cairan (BUN,
mental hepatojugular + Hmt, osmolalitas
 perubahan pola  memelihara tekanan urin)
pernapasan vena sentral, tekanan  monitor status
 penurunan hematokrit kapiler paru, output hemodinamik
 penurunan jantung dan vital sign termasuk CVP, MAP,
hemoglobin dalam batas normal PAP, dan PCWP
 dispnea  terbebas dari  monitor vital sign
 edema kelelahan, kecemasan  monitor indikasi
 peningkatan tekanan atau kebingungan retensi/kelebihan
vena sentral  menjelaskan indikator cairan (cracles, CVP,
kelebihan cairan edema, distensi vena
 asupan melebihi
leher, asites)
haluaran
 kaji lokasi dan luas
 distensi vena jugularis
edema
 oliguria
 monitor masukan
 ortopnea
makanan/cairan dan
 efusi pleura hitung intake kalori
 refleksi hepatojugular  monitor status nutrisi
positif
 kolaborasi pemberian
 perubahan tekanan diuretik sesuai
arteri pulmonal interuksi
 kongesti pulmonal  batasi masukan
 gelisah cairan pada keadaan
 perubahan berat jenis hiponatermi dilusi
urin dengan serum
 bunyi jantung S3 Na<130mEq/l
 penambahan berat  kolaborasi dokter
badan dalam waktu jika tanda cairan
sangat singkat berlebih muncul
faktor-faktor yang memburuk
berhubungan fluid monitoring
 gangguan mekanisme  tentukan riwayat
regulasi jumlah dan tipe
 kelebihan asupan intake cairan dan
cairan eliminasi
 kelebihan asupan  tentukan
natrium kemungkinan faktor
risiko dari
ketidakseimbangan
cairan (hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll)
 monitor berat badan
 monitor serum dan
elektrolit urin
 monitor serum dan
osmolalitas urin
 monitor BP, HR, dan
RR
 monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
 monitor parameter
hemodinamik infasif
 catat secara akurat
intake dan output
 monitor adanya
distensi leher, rinchi,
odema, perifer dan
penambahan BB
 monitor tanda dan
gejala dari odema
I. Referensi

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC
Potter&Perry.2006.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta
:Salemba Medika
Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014 .Jakarta: EGC.
Nanda International (2015). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.
Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .