BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Gagal Ginjal Kronik

1. Pengertian
Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan
asupan makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua
kategori yaitu kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat pada setiap nefron
(biasanya berlangsung beberapa tahun dan tidak reversible) (Nurarif dan
Kusuma, 2015 : 13).
Gagal ginjal kronik (Chronic Renal Failure) adalah kerusakan ginjal
progresif yang berakibat fatal dan diitandai dengan uremia (urea dan
limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya
jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal) (Nursalam dan
Batticaca, 2008 : 47).
2. Etiologi
Penyebab gagal ginjal kronik antara lain penyakit infeksi
tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau refluks nefropati), penyakit
vaskuler hipertensif (nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteria renalis), gangguan kongenital dan herediter (penyakit
ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal), penyakit peradangan
(glomerulonefritis), gangguan jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa), penyakit metabolic (diabetes mellitus, goat,
hiperparatiroidisme, amiloidosis), nefropati toksik (penyalahgunaan
analgesic, nefropati timah), nefropati obstruktif (traktus urinarius bagian
atas : batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal, traktus urinarius bagian

5
 6

bawah : hipertrofi prostat, struktur uretra, anomaly congenital, leher

vesikaurinaria dan uretra)(Nurarif dan Kusuma, 2015 : 13).
Penyebab gagal ginjal kronik menurut Wijaya dan Putri (2013 : 230)
antara lain gangguan pembuluh darah ginjal (arterosklerosis, hiperplasia
fibromuskular, nefrosklerosis), gangguan imunologis (glomerulonefritis
dan SLE), infeksi (plenlonefritis), gangguan tubulus primer (nefrotoksis),
obstruksi traktus urinarius (batu ginjal, hipertrofi prostat, konstriksi
uretra).
3. Patofisiologi
Patofisiologi gagal ginjal kronik pada awalnya tergantung pada
penyakit yang mendasari, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses
yang terjadi kurang lebih sama, pada stadium paling dini gagal ginjal
kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada
keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian
secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang
progresif yangg ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin
serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan
keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan
kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%,mulai terjadi keluhan
pada sien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan
penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30% pasien
memperlihtkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti
anemia,peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Selain itu juga akan
terjadi gangguan keseimbangan cairan seperti hipovolemia atau
hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan
kalium. Kelebihan volume cairan pada pasien gagal ginjal kronik, hal ini
fungsi ginjal sudah menurun sehingga terjadi retensi natrium dan air.
Ginjal sering tidak mengekskresikan natrium dan air yang sudah tidak
diperlukan tubuh. Natrium yang tidak dibuang akan tertimbun di ruang
ekstraseluler dan sifat natrium adalah menarik air. Namun ginjal yang
 7

fungsinya menurun juga terjadi retensi air. Maka air akan ditarik oleh
natrium ke ruang ekstraseluler lama kelamaan akan terjadi penimbunan
natrium dan air sehingga terjadi kelebihan volume cairan atau edema.Pada
LFG dibawah 15% pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal
(renal replacement therapy) antar lai dialisis atau transplantasi ginjal.
Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal
(Setiati, 2014 : 2160).
 8

4. Pathways Keperawatan menurut (Nurarif dan Kusuma, 2015 : 17)

5.
Zat Toksik Vaskular Infeksi Obstruksi Saluran

Reaksi antigen Arterio skerosis Tertimbun

ginjal Retensi urin Batu besar &
Suplay darah ginjal kasar
turun
Menekan saraf Iritasi/cedera
GFR turun pusat
Hematuria
Nyeri pinggang
GGK
Anemia

Sekresi protein Retensi Na Sekresi eritropis

Sindrom uremia
terganggu turun
Total CES naik
Sekresi protein Produksi Hb turun
Gangguan Urokrom
terganggu Tek kapiler naik
Keseimbangan tertimbun kulit Suplai nutrisi dalam
asam basa darah turun
pruritis Vol interstisial
Prod. Asam Perubahan naik Ggn nutrisi
lambung naik warna kulit Kerusakan
Edema Oksihemoglobin
integritas kulit
turun
Neusea, vomitus Irititasi lambung Pre load naik
Suplai O2 kasar
Beban jantung turun
Resiko Infeksi Resiko perdarahan naik
Intoleransi
Gastris Hematemesel melana Hipertrovi aktivitas
ventrikel kiri
Mual, Muntah Anemia Ketidakeffektifan
Payah jantung kiri perfusi jaringan
Ketidakseimbangan nutrisi Keletihan
kurang dari kebutuhan tubuh COP turun Bendungan atrium kiri naik

Aliran darah ginjal Suplai O2 kejaringan Suplai O2 otak turun Tekanan vena pulmunalis
turun turun
RAA turun Syncope Kapiler paru naik
Metabolisme anaerob
(kehilangankesadara
Retensi Na dan H2O Asam laktat naik n) Edema paru

Kelebihan vol. Fatigue | Nyeri sendi Gangguan

Nyeri
cairan pertukaran gas
Nurarif, Amin H & Hardhi Kusuma. 2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Yogyakarta: Medi Action

Gambar 2.1 Pathways Gagal Ginjal Kronik

 9

5. Manifestasi klinis
Menurut Nurarif dan Kusuma (2015) manifestasi klinis gagal ginjal
kronik adalah sebagai berikut :
a. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat
menurun hingga 25% dari normal.
b. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan
nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum
dan BUN sedikit meningkat diatas normal.
c. Penyakit ginjal stadium akhir (ESDR) atau sindrom uremik (lemah,
letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volune cairan,
neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang
sampai koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit,
kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam dan terjadi
perubahan biokimia dan gejala yang kompleks.
Baradero (2008) menyatakan bahwa ada beberapa tanda dan gejala
gagal ginjal kronik antara lain :
a. Sistem hematopoletik : anemia, trombositopenia, ekimosis dan
perdarahan.
b. Sistem kardiovaskular : hipertensi, hipervolemia, takikardia, disritmia,
gagal jantung kongesif dan perikarditis.
c. Sistem gastrointestinal : anoreksia, mual muntah, perdarahan
gastrointestinal, distensi abdomen, diare dan konstipasi.
d. Sistem pernapasan : takipnea, pernapasan kusmaul, sputum yang
lengket, pleural friction rub dan edema paru.
e. Sistem neurologi : perubahan tingkat kesadaran (letargi, bingung,
stupor, koma), kejang dan gangguan tidur.
f. Sistem skeletal : osteodistrofi ginjal, nyeri sendi dan pertumbuhan
lambat pada anak.
g. Kulit : pucat, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis dan uremia frost.
h. Sistem perkemihan : haluaran urin berkurang, berat jenis urin
menurun, proteinuria, dan natrium dalam urin berkurang.
 10

i. Sistem reproduksi : infertilitas, libido menurun, disfungsi ereksi,

amenorea dan pubertas lambat.
6. Komplikasi
Menurut Muhammad (2012) gagal ginjalkronik dapat menyebabkan
berbagai macam komplikasi, antara lain :
a. Hiperkalemia akibat adanya penurunan ekskresi asidosis metabolik.
b. Hipertensi disebabkan oleh retensi cairan dan natrium, serta mal
fungsi sistem renin angioldosteron.
c. Anemia disebabkan oleh penurunan eritroprotein, rentang usia sel
darah merah, dan pendarhan gastrointestina akibat iritasi.
d. Penyakit tulang disebabkan oleh retensi fosfat kadar kalium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D, abnormal, dan peningkatan
kadar aluminium.
Komplikasi gagal ginjal kronik menurut William dan Wilkins (2013 :
298) antara lain komplikasi kardiopulmonal, komplikasi saluran cerna,
disfungsi saraf motorik, parestesia, fraktur patologik, neuropati perifer,
disfungsi seksual dan defek skeletal.
Menurut Naga (2012) edema yang terlihat pada gagal ginjal kronik dapat
disebabkan oleh berbagai hal. Ginjal sering tidak mampu
mengekskresikan natrium yang masuk melalui makanan dengan cepat,
sehingga akan tertimbun dalam ruang ekkstraseluler dan menarik air.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kadar kreatinin serum untuk menghitung laju filtrasi glomerulus
Kreatinin adalah sampah dari sisa – sisa metabolisme yang
dilakukan oleh aktivitas otot. Sama dengan ureum, kreatinin akan
menumpuk dalam darah apabila ginjal tidak berfungsi
sebagaimana mestinya untuk menyaring serta membuangnya
bersama urin. Hasil Normal: 0.5 s/d 1.5 mg/dl untuk pria
dewasa0.5 s/d 1.3 mg/dl untuk wanita dewasa.
 11

Menurut kementrian Kesehatan RI (2010) untuk menghitung Laju

Filtrasi Glomerulus (LFG) dapt dihitung dengan memakai format
Cockeroft-Gault, seperti berikut :

Untuk menghitung LFG pada laki – laki menurut Cockeroft-Gault

menggunakan rumus sebagai berikut :
(140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥 𝐵𝐵 (𝑘𝑔)
𝐿𝐹𝐺 (𝑙𝑎𝑘𝑖 − 𝑙𝑎𝑘𝑖) =
𝐾𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚(𝑚𝑙 ⁄𝑑𝑙 )𝑥72(𝑚𝑙 ⁄𝑚𝑛𝑡)

Gambar 2.2Cara menghitung Laju Filtrasi Gomerulus pada laki-laki

Sedangkan untuk menghitung LFG pada perempuaan menurut

Cockeroft-Gault menggunakan rumus sebagai berikut :

𝐿𝐹𝐺 (𝑊𝑎𝑛𝑖𝑡𝑎) = 0.85 × 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝐿𝐹𝐺 𝑙𝑎𝑘𝑖 − 𝑙𝑎𝑘𝑖

Gambar 2.3Cara menghitung Laju Filtrasi Gomerulus pada

perempuan

2) Rasio protein kreatin urin atau albumin kreatinin urin dalam

contohurin pertama pada pagi hari atau urin sewaktu.Nilai normal
untuk pria < 17 mg albumin/gram kreatinin, untuk wanita < 25
mg albumin/gram kreatinin.
3) Pemeriksaan sedimen urin atau tes celup urin (dipstick)
Pemeriksaan ini digunakan untuk melihat adanya proteinuri, sel
darah merah, dan sel darah putih.
4) Pemeriksaan gula darah
a) Gula Darah Puasa (GDP)
Kadar gula darah yang diukur pada saat seseorang tidak makan
atau minum sesuatu yang mengandung gula selama delapan
jam terakhir, biasanya kadar gula darah ini mengalami
peningkatan. Nilai normal gula darah puasa adalah 70-100
mg/dL.
 12

b) Gula darah 2 jam setelah makan

Kadar gula darah yang diukur pada saat 2 jam setelah makan,
nilai normalnya kurang dari 140 mg/dL.
c) Gula Darah Sesaat (GDS)
Pengukuran kadar gula darah kapan saja selain waktu di atas,
nilai normalnya adalah 70 – 200 mg/dL.
5) Kadar elekrolit serum
a) Natrium
Nilai normal dalam serum :Dewasa : 135-145 mEq/L, Bayi :
134-150 mEq/L, Anak : 135-145 mEq/L.
Dalam urin : 40-220 mEq/L/24 jam.
b) Kalium
Nilai normal :Dewasa : 3.5-5.0 mEq/L, Anak : 3.6-5.8 mEq/L.
c) Klorida
Nilai normal :Dewasa : 95-105 mEq/L, Anak : 98-110 mEq/L.
d) Kalsium
Nilai normal:Dewasa : 9-11 mg/dl, Anak : 9-11.5 mg/dl.
e) Magnesium
Nilai normal : Dewasa : 1.5-2.5 mg/dL.
b. Pemeriksaan Radiologi
Menurut Setiati (2014) pemeriksaan radiologi pada gagal ginjal
kronik, antara lain :
1) Foto polos abdomen
Pada pemeriksaan foto polos abdomen bisa tampak batu radio-
opak.
2) Pielografi intravena
Digunakan untuk mendeteksi lokasi obstruksi, namun
pemeriksaan ini jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa
melewati filter glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya
pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah
mengalami kerusakan.
 13

3) Pielografi antegrad atau retrograd

Teknik atau prosedur pemeriksaan sinar-X sistem urinaria dengan
menggunakan media kontras yang dimasukkan melalui kateter
yang telah dipasang dokter urologi dengan cara nefrostomi
percutan. Dilakukan dengan indikasi : nefrolitiasis, urethrolitiasis,
nefritis, pyelonefritis, trauma akut traktus urinarius dan
hydronefrosis.
4) Pemeriksaan pemindai ginjal atau renografi
Pada dasarnya metoda renografi adalah memonitor kedatangan,
sekresi, ekskresi dari radiofarmaka pada ginjal sesaat setelah
injeksi intrvena. Pemonitoran dari luar tubuh ini dimungkinkan
karena radiofarmaka yang digunakan mengandung isotop yang
memancarkan radiasi gamma. Hasil pengukurannya berupa kurva
renogram. Indikasi pemeriksaan renografi dapat dilakukan atas
permintaan dokter untuk pasien dengan berbagai latar belakang
klinis gangguan fungsi ginjal.
c. Pemeriksaan USG
Pada pemeriksaan ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran
ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau
batu ginjal, kista, massa dan kalsifikasi (Setiati, 2014 : 2161).
d. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal
Pada pemeriksaan biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
dilakukan pada klien dengan ukurang ginjal yang masih mendekati
normal, dimana diagnosa secara noninvasif tidak bisa ditegakkan.
Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan mengetahui etiologi,
menetapkan terapi, progonosis, dan mengevaluasi hasil terapi yang
telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan
dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney), ginjal
polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik,
gangguan pembekuan darah, gagal napas,dan obesitas (Setiati, 2014 :
2161).
 14

e. Pemeriksaan EKG
Pada pemeriksaan EKG, keadaan abnormal menunjukkan adanya
ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, aritmia, hipertrofi
ventrikel, dan tanda-tanda perikarditis (Muhammad, 2012 : 53).
8. Penatalaksanaan
Menurut Nursalam dan Batticaca (2008) penatalaksanaan pada gagal
ginjal kronik antara lain :
a. Deteksi dan obati penyakit gagal ginjal (kontrol diabetes mellitus,
terapi hipertensisehingga diharapkan dapat meringankan atau
menghilangkan masalah-masalah yang timbul.
b. Diet rendah protein
Diet teratur rendah protein dengan asam amino esensial untuk
meminimalisir keracunan uremia dan mencegah limbah serta
malnutrisi.
Tabel 2.1 Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Gagal Ginjal
Kronik (Setiati, 2014 : 2163)
LFG (ml/menit) Asupan Protein Fosfat
(g/kg/hari) (g/kg/hari)
> 60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi
25 – 60 0,6-0,8/kg/hari, ≤ 10 g
5 – 25 0,6-0,8/kg/hari, 0,3 asam amino ≤ 10 g
esensial atau asam keton
< 60 (sindrom 0,8/kg/hhari tambahan asam ≤9g
nefrotik) amino esensial atau asam keton
c. Pengobatan keadaan yang berhubungan dengan peningkatan dinamika
ginjal :
1) Anemia : rekombinan dan human eritropotein
2) Eigen : pengganti hormon ginjal
3) Asidosis : ganti bikarbonat dengan infus sodium bikarbonat/oral
4) Hiperkalemia : diet ketat potasium-kation pengganti renin
 15

5) Retensi fosfat kurangi diet fosfat (bayam, susu, dan karbonat

dalam saluran pencernaan)
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Menurut Setiati (2014) pencegahan dan terapi terhadap penyakkit
kardiovaskular merupakan hal yang sngat penting, karena 40-45%
kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit
kardiovaskular. Berikut yang termasuk dalam pencegahan dan terapi
penyakit kardiovaskular antara lain pengendalian diabetes, hipertensi,
dislipidemia, anemia dan hiperfosfatemia serta terapi terhadap
kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit.
e. Pembatasan cairan dan elekrolit
Menurut Setiati (2014) pembatasan asupan air pada klien gagal ginjal
kronik sangat diperlukan, karena bertujuan untuk mencegah terjadinya
edema dan komplikasi kardiovaskular. Air yang masuk kedalam tubuh
dibuat seimbang dengan air yang keluar, baik melalui urin maupun
insensible water loss. Elekrolit yanng harus diawasi asupannya adalah
kalium dan natrium. Pembatsan kalium dilakukan karena hiperkalemia
dapat mengakibatkan aritmia jantung yang fatal. Sedangkan
pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi
dan edema. Jumlah garam natrium yang diberikan sesuai dengan
tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.
f. Hemodialisis
Menurut O’Challaghan (2007) hemodialisis adalah pengganti ginjal
modern menggunakan dialisis untuk memgeluarkan zat terlarut yang
tidak diinginkan melalui difusi dan hemofiltrasi untuk mengeluarkan
air, yang membawa serta zat terlarut yang tidak diinginkan.
1) Tujuan
Menurut Wijaya dan Putri (2013) tujuan dilakukannya
hemodialisis antara lain membuang sisa produk metabolisme
protein (urea, kreatinin, asam urat), membuang kelebihan air
dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian
 16

cairan, mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer

tubuh, dan mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit
tubuh.
2) Indikasi dan Kontraindikasi (Wijaya dan Putri, 2013 : 239)
Indikasi melakukan hemodialisis antara lain dilakukan pada
klien gagal ginjal kronik untuk sementara sampai fungsi ginjalnya
pulih (LFG < 5ml), hiperkalemia, asidosis, kegagalan terapi
konservatif, kadar ureum atau kreatinin tinggi (ureum > 200
mg% dan kreatinin > 6 mEq/l), kelebihan cairan, mual dan
muntah hebat, intoksikasi obat dan zat kimia, sindrom hepatorenal
dengan kriteria (asidosis, oliguria atau anuria > 5hr, GFR < 5ml/i,
dan ureum darah > 200 mg/dl).
Sedangkan kontraindikasi melakukan hemodialisis antara lain
hipertensi (TD >200/100mmHg), hipotensi (TD <100mmHg),
adanya perdarahan hebat dan demam tinggi.
3) Prinsip Hemodialisis
Menurut O’Callaghan (2007) prinsip hemodialisis adalah jika
darah dipisahkan dari suatu cairan dengan membran
semipermeabel, maka elektrolit dan zat lain akan berdifusi
melewati membran sampai tercapai keseimbangan. Biasanya
menggunakan membran sintetik.
4) Akses Dialisis
Hemodialisis idealnya membutuhkan 2 titik akses ke sirkulasi
yang bertujuan untuk aamengeluarkan darah dan untuk
mengembalikannya dari mesin dialisis. Untuk jangka pendek, bisa
menggunakan kateter vena sentral berukuran besar berlumen
ganda, dapat dibuat terowongan di kulit untuk mengurangi resiko
infeksi. Sedanngkan untuk akses jangka panjang, biasanya dibuat
fistula arteriovena buatan pada lengan dengan menyatukan arteri
radialis atau brakhialis dengan vena, dengan cara side to side atau
side to end. Setelah beberapa bulan, fistula berdilatasi dan aliran
 17

tinggi yang melewatinya memungkinkan dua jarum berukuran

besar ditempatkan didalamnya untuk dialisis. Fistula dapat juga
dibuat dengan menyatukan arteri dan vena dengan graft
politetrafluoroetilen sintetik (Goretex). Kdang pirau eksternal
digunakan untuk menyatukan arteri dengan vena. Pada klien
gagal ginjal, jalur intravena sebaiknya selalu dipasang ditangan
bagian belakang daripada di lengan, untuk menghindari kerusakan
vena lengan yang mungkin diperlukan di kemudian hari untuk
pembentuakn fistula (O’Callaghan, 2007 : 97).
5) Intrepretasi Hasil
Menurut Wijaya dan Putri (2013) hasil dari tindakan dialisis
harus diintrepretasikan dengan mengkaji jumlah cairan yang
dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa. Darah
yang diambil segera setelah dialisis dapat menunjukkan kadar
elektrolit, nitrogen urea dna kreatinin rendah palsu. Proses
penyeimbangan berlangsung terus menerus setelah dialisis,
sejalan perpindahan zat dari dalam sel ke plasma.
6) Komplikasi Hemodialisis
Menurut O’Callaghan (2007) hipotensi merupakan
komplikasi akut dari hemodialisis. Efeknya bervariasi dari mual
dan nyeri kepala sampai kejang dan koma. Nyeri kepala selama
dialisis dapat disebabkan oleh efek vasodilator asetat. Gatal
selama atau sesudah hemodialisa dapat merupakan gejala pada
gagal ginjal kronik yang dieksaserbasi oleh pelepasan histamin
akibat reaksi alergi ringan terhadap membran dialisis. Kram pada
dialisis mungkin mencerminkan pergerakan elektrolit yang
melewati membran otot. Hipoksemia selama dialisis dapat
mencerminkan hipoventilasi yang disebabkan oleh pengeluaran
bikarbonat atau pembentukan pirau dalam paru akibat perubahan
vasomotor yang diinduksi oleh zat yang diaktivasi oleh membran
dialisis.
 18

Sedangkan komplikasi kronik yang terjadi pada hemodialisis

adalah pembentukan aneurisma dan infeksi, terutama dengan
akses vena sentral sementara. Infeksi sistemik dapat timbul pada
lokasi akses atau didapat dari sirkuit dialisis. Transmisi infeksi
yang ditularkan melalui darah seperti hepatitis virus dan HIV
yang merupakan bahaya potensial.
g. Transplantasi Ginjal
Terapi penggantian ginjal yang melibatkan pencangkokan ginjal dari
orang hidup atau mati kepada orang yang membutuhkan.
Transplantasi ginjal menjadi terapi pilihan untuk sebagian besar klien
dengan gagal ginjal dan penyakit ginjal stadium akhir. Transplantasi
ginjal menjadi pilihan untk meningkatkan kualitas hidup klien.

B. Kelebihan Volume Cairan pada Gagal Ginjal Kronik

1. Pengertian Kelebihan Volume Cairan
Menurut Rosdahl (2015) kelebihan volume cairan adalah retensi
berlebihan air dan natrium di dalam cairan ekstrasel.
2. Batasan Karakteristik
Menurut Wilkinson (2011) batasan karakteristik kelebihan volume
cairan antara lain subjektif (ansietas, dispnea, gelisah), objektif (suara
napas tidak normal, perubahan elektrolit, anasarka, ansietas, azotemia,
perubahan tekanan darah, perubahan status mental, perubahan pola
pernapasan, penurunan Hb dan hematokrit, edema, peningkatan tekanan
vena sentral,asupan melebihi haluaran, distensi vena jugularis, oliguria,
ortopnea, efusi pleura, refleks hepatojugularis positif, perubahan tekanan
arteri pulmonal, kongesti paru, perubahan berat jenis urin, dan kenaikan
berat badan dalam periode singkat).
3. Fungsi Cairan
Fungsi cairan tubuh untuk mempertahankan panas tubuh dan
pengaturan temperatur tubuh, transpor nutrisi ke sel, transpor hasil sisa
metabolisme, transpor hormon,pelumas antar organ, mempertahankan
 19

tekanan hidrostatik dalam sistem kardiovaskular (Tartowo dan Wartonah,

2010 : 72).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Kozier (2010 : 995) manifestasi klinis kelebihan volume
cairan adalah sebagai berikut :
a. Pertambahan berat badan secara cepat
Untuk mengetahui seberapa besar FVE (fluid volume excess) atau
kelebihan volume cairan dapat dilihat dari kenaikan berat badan
secara cepat, seperti berikut :
1) Pertambahan 2% = FVE ringan
2) Pertambahan 5% = FVE sedang
3) Pertambahan 8% = FVE berat
b. Asupan cairan lebih besar dibandingkan haluaran
c. Edema
d. Membran mukosa lembab
e. Denyut nadi penuh dan kuat
f. Takikardia
g. Peningkatan tekanan darah dan tekanan vena sentral
h. Vena leher dan perifer terdistensi ; pengosongan vena lambat
i. Terdengar suara ronkhi basah di paru ; dispnea dan napas pendek
j. Kebingungan mental
5. Komposisi Cairan Tubuh
Menurut Tartowo dan Wartonah (2010 : 72) cairan tubuh
mengandung :
a. Oksigen yang berasal dari paru-paru
b. Nutrisi yang berasal dari saluran pencernaan
c. Produk metabolisme seperti karbon dioksida
d. Ion-ion yang merupakan bagian dari senyawa atau molekul atau
disebut juga elektrolit. Seperti sodium klorida dipecah menjadi satu
ion Natrium atau sodium (Na+) dan satu ion klorida (Cl-). Ion yang
 20

bermuatan positif disebut kation, sedangkan yang bermuatan negatif

disebut anion.
6. Pergerakan Cairan Tubuh
Menurut Tartowo dan Wartonah (2010 : 73) mekanisme pergerakan
cairan tubuh melalui tiga proses antara lain :
a. Difusi
Difusi merupakan proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan
bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi
keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran
sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi
larutan dan temperatur.
b. Osmosis
Osmosis merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui
membran semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah
ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
c. Transpor aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi karena
adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
7. Kebutuhan Cairan Tubuh
Menurut Tamsuri (2008 : 7) perkiraan kebutuhan cairan harian
berdasarkan usia dan berat badan akan dijelaskan dalam tabel seperti
berikut.
Tabel 2.2Kebutuhan Cairan Harian Berdasarkan Usia dan Berat Badan
Usia Berat badan (Kg) Kebutuhan (ml)/24jam
3 hari 3,0 250 – 300
1 tahun 9,5 1.150 – 1.300
2 tahun 11,8 1.350 – 1.500
6 tahun 20,0 1.800 – 2.000
10 tahun 28,7 2.000 – 2.500
14 tahun 45,0 2.200 – 2.700
≥18 tahun (dewasa) 54,0 2.200 – 2.700
 21

8. Asupan Cairan
Menurut Kozier (2010 : 984) asupan cairan selama periode aktivitas
sedang pada suhu sedang, rata-rata orang dewasa minimun 1.500 ml per
hari tetapi kebutuhannya adalah 2.500 ml per hari, butuh tambahan 1.000
ml. Volume tambahan ini dapat darioksidasi makanan selama proses
metabolik yang menarik, kandungan air dalam makanan relatif besar,
dapat memberikan sekitar 750 ml per hari. Kandungan air dan sayuran
segar sekitar 90%, dari buah-buahan segar sekitar 85%, dan dari daging
tanpa lemak 60%.
9. Cara Pengeluaran Cairan
Menurut Tartowo dan Wartonah (2010 : 75) pengeluaran cairan
terjadi melalui organ-organ seperti :
a. Ginjal
1) Merupakan pengaturan utama keseimbangan cairan yang
memnerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari.
2) Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam.
3) Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
4) Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH
dan aldosteron.
b. Kulit
1) Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatisyang
merangsang aktivitas kelenjar keringat.
2) Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yangmeningkat, dan demam.
3) Disebut juga Isensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam.
c. Paru – paru
1) Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari.
2) Memningkatnya cairan yang hilang sebagai respon terhadap
perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau
demam.
 22

d. Gastrointestinal
1) Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gatrointestinalsetiap
hari sekitar 100-200 ml.
2) Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kgBB/24
jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan
temperatur 1 derajat celsius.
10. Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Menurut Tamsuri (2008 : 6) faktor yang mempengaruhi keseimbangan
cairan dan elektrolit antara lain :
a. Usia
Berpengaruh terhadap proporsi tubuh, kebutuhan metabolik, serta
berat badan.
b. Aktivitas
Aktivitas dapat menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam
tubuh, sehingga mengakibatkan peningkatan haluaran cairan melalui
keringat.
c. Iklim
Seseorang yang tinggal di lingkungan yang tidak terlalu panas maka
tidak akan mengalami pengeluaran cairan yang ekstrem melalui kulit
dan pernafasan., begitupun sebaliknya.
d. Diet
Jika asupan makanan tidak adekuat atau seimbang, tubuh akan
memecah simpanan glikogen dan lemak. Hal itu akan mengakibatkan
perpindahan cairan dari intravaskular ke interstitial sehingga terjadi
edema di interstitial.
e. Stress
Dapat mengakibatkan retensi air dan natrium serta meningkatkan
produksi hormon antiduiretik yang dapat mengurangi produksi urine.
f. Penyakit
Trauma, diare, gangguan ginjal dan jantung dapat menyebabkan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
 23

g. Pengobatan
Penggunaan beberapa obat seperti diuretik dan laksatif secara
berlebihan dapat menyebabkan peningkatan kehilangan cairan dalam
tubuh.
h. Pembedahan
Dapat kehilangan banyak darah dan juga dapat mengalami kelebihan
cairan akibat asupan cairan berlebih melalui intravena selama
pembedahan.
11. Menghitung Balance Cairan
Menurut Nurkayat untuk menghitung pemasukan dan pengeluaran
cairan menggunakan beberapa rumus dan hanya menggunakan data 24
jam yang dipakai.
a. Rumus Balance Cairan
1) Intake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible
Water Loss) Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum,
kandungan cairan dalam makanan pasien, volume obat-obatan,
termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin dll.
2) Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang
kateter maka hitung dalam ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka
pasien harus menampung urinenya sendiri, biasanya ditampung di
botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
3) IWL (insensible water loss) : jumlah cairan keluarnya tidak disadari
dan sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap nafas.
Untuk menghitung IWL menurut Nurkayat menggunakan rumus
sebagai berikut :

(15 × 𝐵𝐵(𝑘𝑔)
𝐼𝑊𝐿 =
24 𝑗𝑎𝑚
Gambar 2.4Rumus menghitung IWL
 24

Sedangkan untuk IWL dengan kenaikan suhu badan menurut

Nurkayat menggunakan rumus sebagai berikut :

𝐼𝑊𝐿 (𝑘𝑒𝑛𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑢ℎ𝑢) =

[(10% × 𝐶𝑀) × 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑛𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑢ℎ𝑢]

+ 𝐼𝑊𝐿 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
24 𝑗𝑎𝑚
Gambar 2.5Rumus IWL pada kenaikan suhu

C. Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan pada Gagal Ginjal

Kronik
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan kien.
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
Data subjektif didapatkan dari hasil pengkajian melalui tahap
wawancara atau anamnesa secara langsung kepada pasien maupun
pihakkeluarga. Menurut Prabowo dan Pranata (2014 : 204) data sbjektif
yang dapat diperoleh dari pasien, meliputi :
1) Biodata
Tidak ada spesifik khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki-
laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan
pola hidup sehat. Gagal ginjal kronik merupakan periode lanjut dari
insidensi gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri.
2) Keluhan Utama
Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder
yang menyertai. Keluhan bisa berupa urin output yang menurun
(oliguria) sampai anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi
sistem sirkulasi-ventilasi, peningkatan berat badan secara drastis
karena edema.
 25

3) Riwayat Penyakit Sekarang (Wijaya dan Putri, 2013 : 235)

a) Aktivitas/isitirahat : kelelahan yang ekstrem, kelemahan,
malaise
b) Sirkulasi : riwayat hipertensi lama adalah berat, palpitasi, nyeri
dada
c) Integritas ego : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada
harapan, tak ada kekuatan
d) Eliminasi : penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen
kembung, diare/konstipasi
e) Makanan/cairan : BB naik (edema), BB turun (malnutrisi),
anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap
pada mulut, penggunaan diuretik
f) Neurosensori : sakit kepala, penglihatan kabur, kram
otot/kejang, kesemutan terutama pada kaki
g) Nyeri/kenyamanan : nyeri pinggul, sakit kepala, nyeri kaki
(memburuk pada malam hari)
h) Pernafasan : nafas pendek, dispnea nokturnal paraksimal, batuk
dengan/tanpa sputum kental dan banyak
i) Keamanan : kulit terasa gatal, ada/berulangnya infeksi
j) Seksualitas : penurunan libido, amenore, infertilitas
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian riwayat penyakit yang pernah didertita pasien yang
berhubungan dengan kelebihan volume cairan, misalnya adanya
riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, gout,
hiperparatiroidisme, amiloidosis, nefropati toksik, riwayat pemakaian
obatseperti aspirin dan fenasetin (pereda nyeri), dan riwayat kebiasaan
yanng mengganggu kesehatan misalnya minum-minuman beralkohol,
penambah energi, mengkonsumsi narkotika, merokok, dll.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Gagal ginjal bukan penyakit menular atau menurun, sehingga silsilah
keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun, pencetus
 26

sekkunder seperti diabetes mellitus dan hipertensi memiliki pengaruh

terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronik, karena penyakit
tersebut bersifat herediter. Kaji pola kesehatan keluarga yang
diterapkan jika ada anggota keluarga yang sakit, misalnya minum
jamu saat sakit.
b. Data Objektif
Saat mengkaji data objektif tentang kelebihan volume cairan,
perawat memerlukan metode pemeriksaan fisik, meliputi infeksi, palpasi,
dan auskultasi. Menurut Prabowo dan Pranata (2014 : 204) pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan melalui penilaian terhadap respon pasien,
meliputi :
1) Keadaan Umum dan Tanda
Kondisi klien gagal ginjal kronik biasanya lemah (fatigue), cemas,
gelisah, tingkat kesadaran bergantunng pada toksisitas. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital serinng didapatkan RR meningkat
(takipnea), hipertensi dan terjadi edema.
2) Sistem Pernafasan
Pada klien gagal ginjal kronik yang mempunyai kelebihan volume
cairan mempunyai gejala adannya bau urea pada bau nafas. Jika
terjadi komplikasi asidosis/alkalosis respiratorik maka kondisi
pernafasan akan mengalami patologis gangguan. Pola nafas akan
semakin cepat dan dalam sebagai bentuk kompensasi tubuh
mempertahankan ventilasi.
3) Sistem Hematologi
Ditemukan adanya friction rub pada kondisi uremia berat. Selian itu,
biasanya terjadi peningkatan tekanan darah, akral dingin, CRT > 3
detik, palpitasi jantung, chest pain, dispnea, gangguan iramajantung
dan gangguan sirkulasi lainnya. Kondisi ini akan semakin parah jika
zat sisa metabolisme semakin tinggi dalam tubuh karena tidak efektif
dalam ekstresinya. Selain itu, pada fisiologis darah sendiri sering ada
 27

gangguan anemia karena penurunan eritroprotein, hiperkalemia, dan

hiperfosfatemia.
4) Sistem Kardiovaskular
Penyakit yang berhubungan langsung dengan ginjal adalah hipertensi.
Tekanan darah yang tinggi diatas ambang kewajaran akan
mempengaruhi volume vaskuler. Stagnansi ini akan memicu retensi
natrium dan air sehingga akan meningkatkan beban jantung.
5) Sistem Perkemihan
Dengan gangguan/kegagaln fungsi ginjal secara kompleks (filtrasi,
sekresi, reabsorbsi dan ekstresi), maka manifestasi yang paling
menonjol adalah penurunan urin output < 400 ml/hari bahkan sampai
pada anuria (tidak ada ourin utput).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
gagal ginjal kronik (Nurarif dan Kusuma, 2015 : 16) adalah :
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru,
penurunan curah jantung
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet,
dan perubahan membran mukosa mulut
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
perlemahan aliran darah keseluruh tubuh
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi,
produk sampah
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan
status metabolik sekunder
Dari kemungkinan diagnosa yang muncul pada klien dengan gagal ginjal
kronik, yang menjadi prioritas diagnosa adalah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi
 28

cairan serta natrium. Karena kelebihan volueme cairan ini biasanya

menjadi masalah pada klien penderita gagal ginjal kronik akibat
penurunan fungsi kerja ginjal.
3. Intervensi Keperawatan
Secara umum tujuan asuhan keperawatan pada klien kelebihan
volume cairan dengan gagal ginjal kronik adalah mengatur keseimbangan
cairan dan memonitor keseimbangan cairan.
a. Tujuan dari tindakan keperawatan menurut (Nurarif dan Kusuma,
2015 : 283) adalah :
1) Mengatur keseimbangan elektrolit dan asam basa tubuh
2) Mengatur keseimbangan cairan
b. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan menurut (Nurarif dan
Kusuma, 2015 : 283) adalah :
1) Pasien terbebas dari edema, efusi dan anasarka
2) Bunyi napas bersih, tidak ada dispnea
3) Terbebas dari distensi vena jugularis
4) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan tanda vital dalam batas normal
5) Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
6) Pasien dapat menjelaskan indikator kelebihan volume cairan
c. Rencana tindakan keperawatan menurut (Nurarif dan Kusuma, 2015 :
283)
1) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2) Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam
3) Batasi masukan cairan pada keadaaan hiponatremi dilusi dengan
serum Na<130 mEq/l
4) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolaritas, urin)
5) Monitor tanda-tanda vital
6) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan
7) Monitor loksi dan luas edema
 29

8) Pantau berat badan untuk menentukan besarnya kelebihan volume

cairan
9) Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi, berikan sesuai
dengan advis dokter
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh
perawat pada pasien. Fokus utama dari komponen implementasi adalah
pemberian asuhan keperawatan yang aman dan individual dengan
pendekatan multifokal. Implementasi perencanaan berupa penyelesaian
tindakan yang diperlukan untuk memenuhi kriteria hasil yang telah
ditetapkan/dibuat (Christensen, 2009 : 329).
Implementasi dari intervensi untuk tindakan kelebihan volume
cairan antara lain :
a. Memonitor catatan intake dan output yang akurat
Untuk memantau input dan output cairan dan natrium seimbang atau
tidak.
b. Mengoptimalisasi dan mempertahankan keseimbangan cairan dan
garam
Agar tidak terjadi kelebihan volume cairan .
c. Membatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na<130 mEq/l
Untuk menghindari atau meringankan kelebihan volume cairan.
d. Memonitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas, urin)
Mengetahui apakah pasien terjadi anemia atau tidak .
e. Memonitor tanda- tanda vital
Memantau tanda-tanda vital pasien untuk mengetahui adanya
keluhan yang dirasakan pada pasien.
f. Memonitor indikasi retensi/kelebihan cairan
Mengetahui apakah terjadi kelebihan cairan atau edema pada pasien.
 30

g. Mengkaji lokasi dan luas edema

Mengethaui lokasi dan perluasan edema yang menggambarkan
keparahan dari kelebihan volume cairan.
h. Memantau berat badan untuk menentukan besarnya kelebihan
volume cairan
Untuk mengetahui bertambahnya atau berkurangnya kelebihan
volume cairan pada pasien.
i. Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter
Memberikan terapi yang tepat sesuai indikasi.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah suatu proses yang terencana dan sistematis dalam
mengumpulkan, mengorganisasi, menganalisis, dan membandingkan
status kesehatan pasien dengan kriteria hasil yang diinginkan, serta
menilai derajat pencapaian hasil pasien yang dilakukan denga melibatkan
pasien, keluarga, perawat, dan anggota tim kesehatan lain (Christensen,
2009 : 345). evaluasi dari tindakan mengatasi kelebihan volume cairan
pada gagal ginjal kronik, adalah :
a. Subjektif (S) : Pasien mengatakan tidak ada edema pada tubuh, dapat
kencing dengan lancar, dan tidak ada penurunan dalam pola berkemih
b. Objektif (O) : Pasien tampak tidak edema, tanda-tanda vital pasien
dalam batas normal, hasil lab pasien mendekati atau bahkan normal
(BUN, Hmt, osmolalitas, urin)
c. Analisis (A) : Kesimpulan dari data subjektif dan data objektif.
d. Plan (P) :Perencanaan untuk pengembangan rencana intervensiyang
akan datang.